Клинические проявления апластических анемий

Клиническая картина АА определяется анемическимигеморрагическим синдромами,а такжепризнаками бактериальных инфекционных процессов.

АА, как правило, развивается исподволь. Больной адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная.

Начальными проявлениями заболевания являются нарастающие слабость и утомляемость, сердцебиения, одышка, головокружения, связанные с гипоксией органов и тканей вследствие снижения уровня гемоглобина.

Эти явления нередко сочетаются с кровоподтеками и петехиями на коже, а также носовыми, десневыми, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями, обусловленными тромбоцитопенией и усугубляющими анемизацию.

В то же время несмотря на выраженную нейтропению, инфекционные проявления в начале заболевания нетипичны. Они присоединяются позднее и могут клинически проявляться пневмонией, отитом, синуситами, пиелитом и другими формами бактериальных инфекций, а также генерализацией их с развитием септического состояния.

При объективном исследованииотмечают бледность кожных покровов. На коже, слизистых оболочках и конъюнктиве обнаруживаются петехии и экхимозы. Характерно, что лимфатические узлы и печень не увеличены. Увеличение селезенки может иметь место лишь при аутоиммунной форме АА и при формировании гемосидероза в результате массивных гемотрансфузий. При аускультации сердца на верхушке его выслушивается систолический шум анемического генеза.

Тяжесть ААопределяется выраженностью панцитопении. Тяжелая степень аплазии определяется по следующим критериям: число гранулоцитов в крови менее 0,510⁹/л, число тромбоцитов менее 2010⁹/л, содержание ретикулоцитов менее 1%.В костном мозгезаметно уменьшается содержание гемопоэтических клеточных элементов вплоть до опустошения.

Из-за необходимости проведения множественных трансфузий препаратов крови со временем развиваются явления гемосидероза.

Течение болезниопределяется ее тяжестью и формой. У части больных АА протекает сравнительно нетяжело, с периодическими ремиссиями, а иногда наступает полное выздоровление.

Незначительная вначале аплазия может прогрессировать. Иногда происходит полное либо частичное восстановление одной или нескольких клеточных линий.

На прогноз болезнив первую очередь оказывают влияние проявления инфекций, которые по мере ее прогрессирования приобретают все более важное значение, а также наличие геморрагий, их локализация и объем. У больных с тяжелой формой аплазии высока вероятность летального исхода от кровотечений либо инфекций в течение нескольких месяцев от начала болезни.

Диагностика апластических анемий

Диагностика АА и определение степени тяжести аплазии основывается, прежде всего, на данных лабораторного исследования.

В периферической крови больных с АА выявляются признаки панцитопении. Она проявляется выраженнойнормохромной анемиейс резким снижением концентрации гемоглобина (25 - 80 г/л), количества эритроцитов (0,7 – 2,510¹²/л), умеренныманизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитозу. Количестворетикулоцитовварьирует от 0,3 до 0,9%, при гемолизе этот показатель достигает 4-5%.

Характерным для АА является выраженная лейкопения(до 2,5 – 0,5510⁹/л)с абсолютной нейтропенией(8-40%) иотносительным лимфоцитозом. При присоединении инфекции может развиваться сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов.

Резко выражена и тромбоцитопения(2,0 – 25,010⁹/л), иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать.

СОЭ в большинстве случаев АА ускорена.

Доказательный диагноз АА устанавливается по результатам исследования пунктата костного мозга. В миелограмме, как правило, заметно уменьшается количество клеток мегакариоцитарной и миелоидной линий, а также имеется выраженное подавление эритроидных предшественников с нарушением их дифференциации. Это проявляется снижением количества мегакариоцитов (менее 5010⁹/л), задержкой созревания клеток трех ростков кроветворения. Число бластных клеток обычно находится в пределах нормы. На фоне снижения общего числа гранулоцитов повышено относительное содержание лимфоцитов, плазматических клеток (до 10-12%). Количество сидеробластов и сидероцитов в костном мозге значительно возрастает.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатовкостная ткань сохраняет нормальную структуру. Поражение костного мозга имеет очаговый характер. В местах опустошения активный костный мозг замещается жировой тканью. Однако даже при крайне тяжелом угнетении гемопоэза возможно обнаружение активных очагов кроветворения.

В сыворотке крови увеличивается концентрация железа, ажелезосвязывающая способностьостается в пределах нормы, поскольку снижается включение железа в процесс эритропоэза.

Основными диагностическими критериямиАА являются:

• выраженная панцитопения;

• нормохромный гипорегенераторный характер анемии;

• резкое угнетение костномозгового кроветворения;

• геморрагический синдром как проявление тромбоцитопении.

Наследственные АА имеют свои клинические особенности.

Конституциональная апластическая анемия Фанконивыявляется у детей в возрасте 4-10 лет. Основным гематологическим синдромом является панцитопения в результате прогрессирующей гипоплазии костного мозга. Изменения в периферической крови и костном мозге соответствуют критериям АА. У всех больных имеются врожденные аномалии развития – аплазия или гипоплазия большого пальца руки, отсутствие лучевой кости, аномалии развития ребер, микроцефалия, косоглазие, птоз, миопия, врожденные пороки сердца, почек и др. На этом фоне развиваются симптомы кровоточивости. Характерна бронзовая пигментация, особенно выраженная в местах естественных складок кожи. Часто регистрируются трофические нарушения кожи, ногтей, зубов. Половина пациентов отстает в психическом развитии. Течение заболевания хроническое с периодами обострения и ремиссии. Длительность жизни в среднем составляет около 7 лет. Имеется высокий риск трансформации в острый миелоидный лейкоз.

Наследственная парциальная гипопластическая анемия Даймонда-Блэкфанаобусловлена нарушением клеточной дифференцировки на различных этапах эритропоэза и низкой чувствительностью эритроидных предшественников к эритропоэтину и другим факторам роста. Заболевание обычно выявляется на 1-3 месяце жизни ребенка. Анемия сочетается с черепно-лицевыми аномалиями, аномалиями строения большого пальца руки, отставанием больных в росте. Психомоторное развитие ребенка нормальное. Спустя 5-6 лет от начала заболевания появляется серый оттенок кожи вследствие гемосидероза, связанного с постоянными гемотрансфузиями. Наблюдается гепатомегалия и спленомегалия. Периферические лимфоузлы не увеличены. Течение заболевания хроническое. Причиной летальных исходов, как правило, является развитие гемосидероза с присоединением инфекционных осложнений. Имеется высокий риск развития острого миелоидного лейкоза. Особенностью данного вида АА является отсутствие геморрагического синдрома, поскольку количество тромбоцитов чаще нормальное или увеличенное. Уровень эритропоэтина сыворотки крови значительно повышен.