Амплитудно-временные параметры

ЧСС..........................68 в мин Интервал PQ.......не определяется

Угол альфа.......................+7° Длительность QRS................0,14 с

Длит. Р.........не определяется Интервал QT..........................0,42 с

Описание. Волны F с частотой 240 в мин в сочетании с ритмичным сокращением желудочков. Желудочковые комплексы широкие. Соотношение зубцов R в грудных отведениях нарушено (смещение максимального зубца R в сторону левых грудных отведений). Нарушение реполяризации диффузного характера.

Амплитудно-временные параметры

ЧСС..........................66 в мин Интервал PQ.........................0,11 с

Угол альфа.....................+13° Длительность QRS...............0,10 с

Длительность Р.............0,09 с Интервал QT.........................0,32 с

Описание. PQ — укорочен. Дельта-волна на восходящем колене зубца R (I, II, aVL, V₃–V₆). Высокие зубцы Т в V₂–V₄. QS в III отведении.

Амплитудно-временные параметры

ЧСС........................162 в мин Интервал PQ..........................0,16 с

Угол альфа.....................+45° Длит. QRS...............0,06 с и 0,12 с

Длительность Р............0,06 с Интервал QT.........................0,35 с

Описание. Частое сокращение желудочков с изменчивой частотой (126–162 в мин). Ширина QRS разная: в I цикле нормальная (0,06 с), в последующих уширенная (0,12 с). 1 полному сердечному циклу предшествуют нормальные параметры зубца Р и интервала PQ. Первому комплексу QRS пароксизма предшествует уширенный (0,11 с) зубец Р, после которого желудочковый комплекс уширяется и сопровождается изменениями фазы реполяризации (депрессией сегмента ST и отрицательным Т). Конфигурация желудочкового комплекса в период пароксизма остроконечная с широким основанием и дельта-волной (V₃).

Амплитудно-временные параметры

ЧСС..........................71 в мин Интервал PQ.........................0,17 с

Угол альфа......................+38° Длительность QRS................0,08 с

Длительность Р.............0,10 с Интервал QT.........................0,35 с

Описание. Высокоамплитудный зубец Р (II, III, aVF отведение). Глубокие зубцы QS в V₁–V₄, депрессия ST в сочетании с отрицательным зубцом Т в V₅ и V₆. Отрицательный Т во II, III, aVF отведениях.

Эталоны ответов

Рис. 1. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная). Проксимальный тип. Очаговые изменения в заднебазальных отделах левого желудочка (инфаркт миокарда?).

Обоснование. АВ-блокада III степени подтверждается полной диссоциацией в работе предсердий и желудочков. Частота сокращений предсердий (Р) соответствует 84 в мин, а желудочков (QRS) — 42, т. е. соотношение 2:1. Проксимальный (высокий) тип АВ-блокады характеризуется нормальным по ширине комплексом QRS, что имеется в данном случае. Наиболее часто представленный вариант аритмии встречается при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Учитывая наличие высоких желудочковых комплексов QRS в правых грудных отведениях, особенно при наличии глубокого отрицательного зубца Т в отведении V₁, нельзя исключить очаговые изменения в заднебазальных отделах левого желудочка (инфаркт).

Рис. 2. Правильный синусовый ритм. Эл. ось неопределенная. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Очаговые изменения в нижнедиафрагмальной области левого желудочка (рубец).

Обоснование. Электрическую ось определить не удается, поскольку зубцы желудочкового комплекса в I, II, III отведениях практически эпифазны. Изменения формы зубца Р соответствуют признакам нарушения внутрипредсердной проводимости. Уширение QRS до 0,12 с, его направленность вверх в отведениях V₁, V₂, его конфигурация (зазубренность), в сочетании с широкими «корытообразными» зубцами S в левых грудных отведениях, а также с косонисходящей депрессией сегмента ST в V₁ и отрицательными Т в V₂, V₃ характерно для полной блокады правой ножки пучка Гиса. Глубокий, широкий (патологический) зубец Q не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, что позволяет расценить его как признак рубца в нижнедиафрагмальной области левого желудочка.

Рис. 3. Правильный синусовый ритм. Отклонение электрической оси вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии обоих желудочков с перегрузкой.

Обоснование. Уширенный комплекс QRS с остроконечной вершиной, направленной вверх в V₁, сочетающейся с изменениями сегмента ST и отрицательным зубцом Т в V₁, V₂, а также в II, III, aVF и глубокими зубцами S в V₅, V₆ указывают на гипертрофию правого желудочка с замедленным проведением (неполная блокада правой ножки) и его перегрузку. Это подтверждает и отклонение электрической оси вправо. На гипертрофию левого желудочка указывает признак R_V6 > R_V5 > R_V4. Изменения реполяризации в V₅,V₆ отведениях отражают перегрузку левого желудочка.

Рис. 4. Правильный синусовый ритм. Отклонение электрической оси влево. Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с нарушением коронарного кровообращения. Очаговые (рубцовые) изменения в области перегородки и верхушки левого желудочка.

Обоснование. Отклонение электрической оси сердца более чем –30 позволяет диагностировать блокаду передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса. R_V4 < R_V5 < R_V6 — признак гипертрофии левого желудочка. Его сочетание с изменениями реполяризации в I, аVL, V₄–V₆ в виде депрессии ST и отрицательного зубца Т в V₂–V₆ дает основание говорить о сочетании гипертрофии левого желудочка с нарушением коронарного кровообращения. Очаговые изменения в перегородке и верхушке сердца можно заподозрить по отсутствию постепенного нарастания зубца R от V₁ до V₄ и зазубренности зубца R в отведении V₄. Наиболее вероятным является их рубцовый генез, поскольку изменения сегмента ST и зубца Т не соответствуют признакам острого повреждения миокарда (подъем ST с переходом в положительный или отрицательный зубец Т).

Рис. 5. Суправентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия со спонтанным восстановлением синусового ритма. Единичная суправентрикулярная, поздняя экстрасистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Вертикальное направление электрической оси сердца.

Обоснование. Большая частота ритмичных желудочковых сокращений свидетельствует о тахикардии. Отсутствие зубца Р характерно для узловой формы этой аритмии. Широкий комплекс QRS не противоречит суправентрикулярному характеру тахикардии, а свидетельствует о сопутствующем нарушении внутрижелудочковой проводимости по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса (QRS > 0,11, М-образный характер QRS в V₁, V₂ в сочетании с широким зубцом S в V₅, V₆ и изменениями сегмента ST и зубца Т в V₁, V₂). Это отчетливо подтверждается сохранением измененного комплекса QRS после спонтанного восстановления синусового ритма (6, 8 сердечные циклы). После 6 комплекса следует единичная суправентрикулярная, поздняя экстрасистола (7 комплекс). Спонтанное восстановление синусового ритма, а также и внезапное его нарушение характерно для пароксизмальной формы тахикардии.

Рис. 6. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени (2:1) на фоне синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ) типа А.

Обоснование. Предсердная тахикардия подтверждается учащенным ритмом предсердий (176 в 1 мин), о чем свидетельствуют зубцы Р, хорошо определяемые в отведениях V₁, V₆, параметры которых, в частности длительность, не соответствуют зубцам Р синусового происхождения. АВ-блокада подтверждается соотношением сокращений предсердий и желудочков по типу 2:1. Характеристики комплекса QRS (его уширение, наличие дельта-волны, изменение реполяризации, укорочение PQ) с направленностью его вверх в правых грудных отведениях характерны для синдрома ВПУ типа А. QS во II, III, aVF отведениях с подъемами сегмента ST в сочетании с положительными зубцами Т симулирует крупноочаговый инфаркт миокарда в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Рис. 7. Трепетание предсердий, ассоциативная форма 3:1. Горизонтальное направление электрической оси сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса. Очаговые изменения в области верхушки и боковой стенке левого желудочка (инфаркт миокарда?).

Обоснование. Наличие волн F, ритмичное сокращение желудочков с частотой 68 в мин, т. е. ассоциированное с волнами F в соотношении 3:1 указывает на наличие ассоциированной формы трепетания предсердий. Широкие комплексы QRS, имеющие направленность вверх в V₆ и вниз в V₁ с депрессией SТ в V₆ и отрицательным Т в V₆, а также глубокие зубцы S в V₁–V₄ характерны для полной блокады левой ножки пучка Гиса. Учитывая, что и в V₄ и в левых грудных отведениях очень низкий вольтаж зубца R нельзя исключить очаговые изменения в области верхушки и боковой стенки сердца (инфаркт миокарда?).

Рис. 8. Синусовый ритм, горизонтальное направление электрической оси сердца. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ) типа B. Ишемия переднеперегородочной и верхушечной области левого желудочка.

Обоснование. За синдром ВПУ свидетельствуют: укороченный интервал PQ, наличие дельта-волны. Направленность комплексов QRS вверх в V₅–V₆ и вниз в V₁ — признаки типа B этого синдрома. Наличие QS в III отведении в сочетании с зубцом Q в аVF характерны для синдрома ВПУ и могут имитировать инфаркт миокарда в заднедиафрагмальной области девого желудочка. Ишемия в переднеперегородочной области не может быть полностью исключена на основании высоких зубцов Т в V₂–V₄, а также в связи с отсутствием характерных для синдрома ВПУ изменений реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т.

Рис. 9. Синусовая брадикардия, прервавшаяся пароксизмальной предсердной тахикардией на фоне синдрома Вольфа–Паркинсона–Уайта (ВПУ) типа B.

Обоснование. Синусовая брадикардия отражается 1-м (неполным) и 1-м (полным) предсердно-желудочковыми комплексами. Так, их частота соответствует 56 мин. При этом в полном сердечном цикле имеется Р синусового происхождения, нормальный интервал PQ и сопряженность зубца Р с желудочковым комплексом. С 3-го кардиоцикла начинается пароксизм. Особенности формы QRS, наличие дельта-волны, изменения реполяризации, а также его направленность вверх в отведениях V₅, V₆ характерны для синдрома ВПУ типа B. Изменчивая частота желудочковых сокращений в период пароксизма (от 126 до 162 в мин) характерна для предсердной пароксизмальной тахикардии вследствие меняющейся АВ-проводимости.

Рис. 10. Правильный синусовый ритм, нормальное направление электрической оси сердца. Признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой. Очаговые (рубцовые) изменения в переднеперегородочной области левого желудочка. Ишемия заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Обоснование. Остроконечный, высокоамплитудный зубец Р (Р-pulmonale) во II, III, aVF отведениях — признак гипертрофии правого предсердия. –P в V₁ и V_{2 —} признак гипертрофии левого предсердия. Глубокие зубцы QS в V₁ и V₂, а также сумма QS_V2 + R_V6 = 31 мм в сочетании с изменениями сегмента ST (косонисходящая депрессия) и отрицательными зубцами Т в этих же отведениях указывают на гипертрофию левого желудочка с перегрузкой. Конфигурация комплекса QRS в виде QS в V₁–V₄ — признак очаговых изменений, по-видимому рубцовых, поскольку нет характерных изменений реполяризации, свойственных острому повреждению миокарда. Отрицательные зубцы Т во II, III, aVF отведениях следует расценивать как ишемию миокарда.