Глава 7 Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях и синдромах Острое легочное сердце (тромбоэмболия легочной артерии)

Эмболия легочной артерии приводит к внезапному появлению легочной гипертензии и развитию острого легочного сердца. Основ­ные признаки на ЭКГ при этом появляются не всегда, но если тако­вые имеются, то это обычно выражается следующими изменениями.

1. Признак Q₃–S₁. В III отведении определяется выраженный зубец q (Q), иногда достаточно глубокий, который может регистри­роваться и в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец q отсутствует. Зубцы q (Q) в III и aVF отведениях сопровождаются появлением заметного зубца S в I и aVL отведениях.

2. Подъем сегмента ST в III, aVF отведениях и его депрессия в I и aVL отведениях и иногда во II стандартном отведении. Элевация ST носит характер монофазной кривой и сливается с положительным зубцом Т. При этом в дальнейшем происходит динамика изменений в виде возвращения сегмента ST к изоли­нии и формирования отрицательного зубца Т в III и aVF отведениях.

Указанные критерии могут симулировать заднедиафрагмальный инфаркт миокарда, в связи с чем необходим дифференциальный диаг­ноз с учетом следующих признаков:

1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q во II стандартном отведении, который должен быть при инфаркте миокарда.

2. Зубец q в отведении aVF обычно мал по амплитуде. Длитель­ность зубца Q в III стандартном отведении и в отведении aVF при эмболии легочной артерии не превышает 0,03 с.

3. При эмболии легочной артерии имеется выраженный зубец S в I отведении, нехарактерный для неосложненного инфаркта миокарда.

4. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.

5. При эмболии легочной артерии обычно возникают признаки острой перегрузки правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, феномен S_I–S_II–S_III, появление «P-pulmonale», увеличение амплитуды зубца R во II, III, aVF отведениях, признаки гипертрофии ПЖ.

На рис. 152 представлена ЭКГ при эмболии легочной артерии.

Рис. 152. Изменения ЭКГ при типичной эмболии легочной артерии.

Комплекс QRS в III, aVF отведениях типа qR. Зубец S в I и aVL отведениях выражен. Сегмент ST в III стандартном отведении несколько выше изолинии, а в отведениях I, II, aVL, V₃–V₆, напро­тив, ниже ее. Зубец Т в III отведении отрицательный. Имеется элевация сегмента ST в правых грудных отведениях и отрицательный зубец Т в отведениях V₁–V₄. Перегрузка правого предсердия.

Экг при перикардите

Характерные изменения ЭКГ при остром перикардите определя­ются у 80% больных. В 20% случаев регистрируется нормальная ЭКГ или выявляются неспецифические изменения. Электрокардиогра­фическое заключение острого перикардита основывается на изменениях сегмента ST и зубца Т, динамику которых можно разделить на 4 стадии.

I стадия характеризуется подъемом сегмента ST в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх с одновременным снижением сегмента ST в отведениях с комплексом QRS, направлен­ным вниз. Подъем сегмента ST может иметь вогнутую форму или располагаться горизонтально вплоть до вершины зубца Т. Он имеет иногда выпуклую форму с дугой, обращенной вверх. Сегмент ST переходит в положительный зубец Т. Подъем сегмента ST может определяться одновременно в I, II, III, aVF отведениях и с V₃ по V₆. Наоборот, в отведении aVR, а иногда в V₁, V₂ и (или) в aVL наблюдается его снижение. Подъем сегмента ST наблюдается сразу в большинстве отведений, хотя у части больных он может определяться лишь в нескольких отведениях. В I стадии зубцы Т могут быть увеличенной амплитуды, заостренными или закругленными, возможно, однако, и снижение их амплитуды. Характерными считаются конкордантные изменения сегмента ST и зубца Т, наряду с отсутствием патологического зубца Q. Изменения ЭКГ, типичные для I стадии, появляются обычно в течение первых 10–14 дней. Часто подъем сегмента ST в грудных отведениях сохраняется значительно дольше, чем в отведениях от конечностей.

Во II стадии сегмент ST постепенно опускается к изолинии. Амплитуда зубца Т постепенно снижается и часто он становится сгла­женным. Иногда на вершине его определяется небольшая зазубрен­ность в одном или нескольких отведениях. Сегмент ST непосредствен­но переходит в зубец Т, образуя изоэлектрический интервал ST–Т. Иногда появляется начальная негативность зубца Т. Эта стадия длится несколько дней или недель.

В III стадии зубец Т становится отрицательным. Он может быть заостренным и симметричным. Эта стадия обычно начинается в кон­це 2-й или 3-й недели заболевания и продолжается от 1–2 недель до нескольких месяцев. Отрицательные зубцы Т могут сохраняться на ЭКГ даже после исчезновения всех симптомов заболевания.

В IV стадии изменения зубца Т постепенно исчезают. Зубец Т становится менее отрицательным, изоэлектричным или положитель­ным, принимая нормальную форму и размеры. Эта стадия может продолжаться до 3 месяцев.

На

Рис. 153. ЭКГ при остром перикардите. Сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁–V₆ значительно приподнят над изолинией, а в отведении aVR ниже последней. Зубец Q отсутствует.

Изменения ЭКГ при перикардите сходны с таковыми при инфаркте миокарда. Для дифференциальной диагностики этих заболе­ваний используют ряд признаков:

1. При перикардите изменения сегмента ST (подъем) наблюдаются одновременно в большинстве отведений, что не характерно для инфаркта миокарда, при котором аналогичный признак отмеча­ется либо в отведениях от задней, либо от передней стенки.

2. При перикардите чаще, чем при инфаркте миокарда, подъем сегмента ST сочетается с положительными зубцами Т, который в острую стадию инфаркта миокарда трудно выделить из сегмента ST или он отрицательный.

3. Для перикардита характерно конкордантное смещение сегмента ST, тогда как при инфаркте миокарда оно, напротив, носит дискордантный характер.

4. Подъем сегмента ST при перикардите обычно выражен меньше, чем при инфаркте миокарда.

5. При перикардите зубец Т остается положительным до тех пор, пока сегмент ST не опускается к изолинии. При остром инфарк­те миокарда отрицательные зубцы Т появляются еще до полного возвращения сегмента ST к изолинии.

6. Амплитуда отрицательньх зубцов Т при перикардите обычно незначительна, тогда как при инфаркте миокарда она больше, что приводит к формированию глубоких коронарных зубцов Т.

7. При перикардите отсутствует патологический зубец Q, который регистрируется при инфаркте миокарда.

8. При перикардите ЭКГ в подавляющем большинстве случаев посте­пенно полностью нормализуется, а после перенесенного инфарк­та миокарда сохраняются характерные рубцовые изменения.