Глава 3 Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда

Гипертрофия предсердий или желудочков развивается при их длитель­ной гиперфункции. Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массы и количества мышечных волокон. Общие закономерности изменения ЭКГ при гипертрофии включают в себя:

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца;

2) увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что проявляется некоторым увеличением времени прове­дения импульса, т. е. нарушением проводимости, чему способ­ствует присоединяющаяся дилатация сердца;

3) нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца вслед­ствие относительной коронарной недостаточности, развития дистрофии и склероза;

4) изменение положения сердца в грудной клетке вследствие изме­нения направления волны возбуждения в гипертрофированном отделе миокарда.

Таким образом, при гипертрофии сердца изменения ЭКГ могут быть обусловлены одним или сразу несколькими факторами, наиваж­нейшими из которых являются:

1) собственно гипертрофия;

2) дилатация, сопутствующая гипертрофии;

3) нарушение проводимости вследствие гипертрофии и (или) дилатации;

4) изменение расположения сердца в грудной полости.

Отсутствие четкой корреляции между изменениями ЭКГ и мас­сой сердца, в том числе его отделов, привело к использованию, наряду с термином «гипертрофия», термина «увеличение». Однако принято отдавать предпочтение термину «гипертрофия».

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Гипертрофия предсердий может быть изолированной, т. е. касаться только левого или ПП, а также сочетанной.

Гипертрофия пп

При гипертрофии ПП возрастает его ЭДС. Продолжительность возбуждения ПП превышает норму, в то время как возбуждение ЛП остается в пределах последней. На рис. 40 представлена схема образо­вания зубца Р в норме и при гипертрофии ПП.

Рис. 40. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме зубец Р состоит из двух компонентов, 1-й компонент обусловлен возбуждением ПП. 2-й компонент возникает на 0,02 с позднее первого и связан с возбуждением ЛП. Наслаиваясь друг на друга, оба компонента составляют единый зубец Р, где восходящая часть отражает возбуждение ПП, а нисходящая соответственно левого. Допускается двугорбость зубца Р, но время между вершинами отдельных компонентов не должно превышать 0,02 с.

При гипертрофии ПП увеличивается вектор возбуждения этого отдела сердца, что приводит к увеличению амплитуды и продолжи­тельности первого компонента зубца Р. Вторая часть зубца Р, связан­ная с возбуждением ЛП, не изменена по сравнению с нормой. В результате сложения векторов возбуждения правого и ЛП образуется единый остроконечный зубец Р, который обычно называют «Р-pulmonale». При этом общая длительность (ширина зубца Р) возбуж­дения предсердий не превышает нормальных значений.

На рис. 41 изображен механизм образования зубца Р в правом грудном отведении (V₁) в норме и при гипертрофии ПП.

Рис.41. Формирование двухфазного зубца Р в отведении V₁ в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме в грудном отведении V₁ зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/–). Его первая, положительная, фаза обуслов­лена возбуждением ПП, а вторая, отрицательная, — возбуждением ЛП. Это обусловлено тем, что при возбуждении ПП вектор возбуждения направлен в сторону положительного электрода данного отведения, а при возбуждении ЛП к отрицательному. При этом ширина и ампли­туда обеих фаз зубца одинакова.

При гипертрофии ПП вектор его возбуждения увеличивается, что приводит к возрастанию амплитуды первой положительной фазы зубца Р. Вследствие этого последний становится асимметричным с преобладанием первой положительной фазы.

Таким образом, наиболее важным признаком гипертрофии ПП является форми­рование высокоамплитудного, остроконечного зубца Р (более 2–2,5 мм) при сохраненной его длительности (допускается незначительное увели­чение до 0,11–0,12 с). Это наиболее часто обнаруживается во II, III, aVF отведениях, а при наличии двухфазного зубца Р в правых грудных отведениях выявляется его асимметрия с преобладанием положительной фазы.

Другие признаки гипертрофии ПП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий вправо, а именно Р_III > Р_II > P_I (при норме P_II > P_I > Р_III);

2) увеличение времени активации ПП более 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его вершины);

3) уменьшение индекса Макруза менее 1,1 (индекс Макруза пред­ставляет отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ и в норме равного 1,1–1,6);

4) косвенным признаком является нарушение соотношения между зубцами Р и Т во II, III, aVF отведениях по типу: P_{I, III, aVF} > Т_{II, III, aVF} (при норме Р_{II, III, aVF} < T_{II, III, aVF}).

На рис. 42 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ПП.

Рис. 42. ЭКГ при гипертрофии ПП. Высокий остроконечный зубец P_{II, III, aVF}. В отведении V_I зубец Р асимметричный с преобладанием положительной фазы.

«Р-pulmonale» наиболее часто отмечается при:

1) хронических специфических и неспецифических заболеваниях лег­ких (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких, фиброзирующие альвеолиты, туберкулез, пневмо-кониозы и др.), ведущих к развитию хронического легочного сердца;

2) легочной гипертензии;

3) врожденных и приобретенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов;

4) повторных тромбоэмболиях в систему легочной артерии.

В случаях, когда на ЭКГ появляются характерные для гипертрофии ПП изменения после острой ситуации (острая пневмония, приступ бронхиаль­ной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, эмболия легочной арте­рии), принято использовать термин «перегрузка» ПП. Обычно эти признаки исчезают после стихания острой клинической симптомати­ки. О перегрузке ПП принято говорить также, если речь идет о забо­леваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия этого отдела сердца (хроническая ИБС, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).