Глава 6 Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Изменения ЭКГ при ИБС многообразны, однако все они могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокар­да (зубец Т), ишемического повреждения (сегмент ST), некроза сердеч­ной мышцы (QRS), а также их сочетаниям (Т, ST, QRS).

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьше­нием кровоснабжения отдельных участков миокарда, временной их гипоксией и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. Под влиянием ишемии замедляется течение всех биоэлектрических процессов и в первую очередь процессов реполяризации сердечной мышцы. В ишемизированных участках процессы реполяризации начи­наются позднее и длятся дольше, чем в здоровом миокарде.

Виды ишемии миокарда

1. Субэндокардиальная ишемия миокарда.

Процессы реполяризации, как и в норме, начинаются у эпикарда. Волна реполяризации движется в сторону ишемизированных субэндокардиальных отделов, где она замедляется, что на ЭКГ проявляется возникновением высокого положительного симметричного коронар­ного зубца Т (рис. 134).

Рис. 134. Субэндокардиальная ишемия.

2. Субэпикардиальная ишемия миокарда.

Процессы реполяризации начинаются у эндокарда и распростра­няются в сторону ишемизированного миокарда, под эпикардом, что на ЭКГ даст глубокий отрицательный зубец Т (рис. 135).

Рис. 135. Субэпикардиальная ишемия.

3. Трансмуральная и интрамуральная ишемия миокарда.

Эти виды ишемии встречаются чаще, чем чисто субэпикарди­альная. Так же, как и при субэпикардиальной ишемии, процессы репо­ляризации в этих случаях в большей степени бывают замедлены в средних и субэпикардиальных отделах, и волна реполяризации распро­страняется от эндокарда к эпикарду. Изменения на ЭКГ аналогичны тем, которые наблюдаются при субэпикардиальной ишемии.

Изменения зубца Т зависят не только от вида ишемии, но и от лока­лизации ишемии в тех или иных отделах левого желудочка (рис. 136, 137, 138).

Рис. 136. Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэндокардиальной ишемии переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 137. Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэпи­кардиальной ишемии переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 138. Изменения зубца Т в грудных отведениях при субэпикар­диальной ишемии задней стенки левого желудочка.

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда:

1) изменение формы и полярности зубца Т;

2) высокий Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэпи-кардиальной, трансмуральной, интрамуральной ишемии задней стенки, либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки;

3) отрицательный Т в грудных отведениях свидетельствует о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки;

4) двухфазный (+/– или –/+) зубец Т обычно выявляется на грани­це ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение миокарда

Ишемическое повреждение миокарда развивается при более дли­тельном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характе­ризуется более выраженными органическими изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон. При повреждении нарушаются не только процессы реполяризации, но и возбуждение мышечных волокон. Во время возбуждения желудочков зона ишемического повреждения имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительная по отношению к окружа­ющему полностью деполяризованному миокарду. Между здоровым миокардом и зоной ишемического повреждения возникает разность потенциалов, которая ответственна за появление вектора RST, направ­ленного, как всегда, от — к +, т. е. от области здорового миокарда к зоне ишемического повреждения. Так же, как ишемия, ишемическое повреждение бывает субэндокардиальным (для него характерно смеще­ние сегмента ST вниз от изолинии), субэпикардиальным или трансмуральным (сегмент ST смещается вверх от изолинии) (рис. 139).

Рис. 139. Ишемическое повреждение.

Изменения сегмента ST зависят не только от вида ишемичес­кого повреждения, но и от локализации патологического процесса (рис. 140, 141, 142).

Рис. 140. Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэпикардиальном повреждении передней стенки левого желудочка.

Рис. 141. Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэндокардиальном повреждении передней стенки левого желудочка.

Рис. 142. Изменения сегмента ST в грудных отведениях при субэпикардиальном повреждении задней стенки левого желудочка.

Электрокардиографические признаки ишемического повреждения:

1) изменение сегмента ST;

2) подъем сегмента ST в грудных отведениях свидетельствует о субэпикардиальном или трансмуральном повреждении передней стенки левого желудочка;

3) депрессия сегмента ST в грудных отведениях указывает на нали­чие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка либо трансмурального или субэпикардиального повреждения задней стенки.