Гипертрофия лж

При гипертрофии ЛЖ его масса более чем в норме преоб­ладает над массой ПЖ. Все это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения ЛЖ. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но в основном из-за развития в нем дистрофи­ческих и склеротических изменений.

Ход возбуждения ЛЖ при его гипертрофии условно разделяют на стадии, позволяющие разобраться в сущности происходящих явлений.

Стадия I возбуждения происходит так же, как в норме, и обусловлена возбуждением левой половины межжелудочковой перего­родки, которая вследствие своей гипертрофии обладает еще более выраженным преобладанием ЭДС, чем в норме, по отношению к своей правой половине. Направление вектора возбуждения перегород­ки во фронтальной плоскости ориентировано слева направо (рис. 48). В результате в правых грудных отведениях регистрируется положи­тельный зубец r, тогда как в левых грудных, напротив, отрица­тельный зубец q. Это объясняется тем, что направление данного вектора ориентировано в сторону правых грудных отведений, т. е. к положительному электроду, тогда как по отношению к левым грудным электродам вектор направлен в противоположную сторону, а именно к их отрицательному полюсу.

Рис. 48. Ход возбуждения миокарда желудочков в I стадию при гипертрофии ЛЖ.

В связи с гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки вектор ее возбуждения больше, чем в норме. Поэтому зубец q в левых грудных отведениях, в частности в V₆, большей, чем в норме амплитуды, но не патологический.

Стадия II возбуждения характеризуется дальнейшим возбужде­нием межжелудочковой перегородки, которая, однако, становится элек­трически нейтральной и в эту стадию уже не влияет на суммарный вектор возбуждения сердца. Определяющим вектором в эту стадию является вектор возбуждения правого и гипертрофированного ЛЖ. При этом, естественно, преобладает вектор возбуждения ЛЖ, кото­рый определяет направление результирующего вектора справа налево (рис. 49).

Рис. 49. Ход возбуждения миокарда желудочков во II стадию при гипертрофии ЛЖ.

На ЭКГ в эту стадию регистрируются в правом грудном отве­дении (V₁) более глубокий, чем в норме, зубец S, тогда как в левом грудном (V₆) более высокий зубец R. Это объясняется тем, что результирующий вектор направлен от правых грудных отведений в сторону левых грудных отведений, т. е. в отведении V₁ он проеци­рован на отрицательную сторону оси, а в отведении V₆ — соответ­ственно на положительную. При этом ширина зубца S в V₁ и R в V₆ несколько большая, чем в норме, в связи с более длительным перио­дом возбуждения гипертрофированного ЛЖ.

В большинстве случаев процесс возбуждения при гипертрофии ЛЖ ограничивается этими двумя стадиями, анализ которых позволяет сделать следующие выводы.

1. При гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях (V₁, V₂) регистрируется ЭКГ, имеющая вид rS. Зубец r в V₁ обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Зубец S в V₁ имеет большую, чем в норме, амплитуду, несколь­ко уширен и связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ.

2. При гипертрофии ЛЖ в левых грудных отведениях (V₅, V₆) ЭКГ имеет вид qR или изредка qRS. Зубец q в V₆ обусловлен возбуждением левой половины гипертрофированной межжелудоч­ковой перегородки, в связи с чем он имеет большую, чем в норме, амплитуду. Зубец R в V₆ связан с возбуждением гипер­трофированного ЛЖ, поэтому он несколько уширен и его амплитуда больше, чем в норме. Изредка в отведении V₆ фиксируется зубец S и ЭКГ имеет вид qRS. Зубец S в этих случаях, как и в норме, обусловлен возбуждением основания ЛЖ.

Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ происходит в ПЖ так же, как и в норме, т. е. распространяется от эпикарда к эндо­карду. Напротив, в гипертрофированном ЛЖ процесс реполяризации начинается, в отличие от нормальных условий, от эндокарда и распространяется к эпикарду. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в ЛЖ при его гипертрофии начинается, в отличие от нормы, в период, когда еще не закончилось возбуждение у эпикарда. Это уже, в свою очередь, связано с более длительным распростра­нением волны возбуждения в гипертрофированном миокарде. В резуль­тате векторы реполяризации правого и ЛЖ при гипертрофии последнего имеют одинаковую ориентацию слева направо (рис. 50).

Рис. 50. Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ. Объяснение в тексте.

Вследствие этого при гипертрофии ЛЖ в отведении V₁ будет отмечаться подъем сегмента ST, поскольку в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V₁ будут действовать векторы реполяризации обоих желудочков, направленных к положительной части оси этого отведения. Наоборот, в момент окончания возбуж­дения в ЛЖ на электрод V₆ действуют векторы реполяризации обоих желудочков, чье направление проецируется на отрицательную сторону данного отведения. Это приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Направление вектора реполяризации ПЖ в сторону активного электрода отведения V₁, усиленного вектором реполяризации ЛЖ, имеющего аналогичное направление, приводит к регистрации большего, чем в норме, положительного зубца Т в этом отведении. Вектор реполяризации ЛЖ при его гипертрофии направ­лен от положительного полюса отведения V₆, в связи с чем в этом отведении регистрируется отрицательный зубец Т. Зубец Т в V₆ асимметричный, наибольшая амплитуда его снижения расположена в конце зубца Т. Это объясняется тем, что волна реполяризации посте­пенно приближается к электроду V₆, оказывая свое максимальное действие в конце этого процесса, когда волна восстановления распо­ложена в непосредственной близости от электрода V₆.

Гипертрофия ЛЖ в основном диагностируется на основании визуального анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для этого исполь­зуются следующие диагностические признаки:

1. Высокий зубец R в отведении V₅, V₆ (он должен быть высоким и больше по амплитуде, чем R_V4):

а) четким признаком гипертрофии ЛЖ является признак R_V6 > R_V5 > R_V4;

б) при умеренной гипертрофии ЛЖ отмечается признак R_V4 < R_V5 > R_V6.

2. Глубокий зубец S в отведениях V₁ и V₃.

3. Смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асим­метричным зубцом Т в V₅, V₆ и небольшой подъем сегмента ST в V₁, V₂ в сочетании с положительным зубцом Т.

4. Смещение переходной зоны в сторону правых грудных отве­дений.

5. Синдром T_V1 > T_V6 (в норме наоборот) при отсутствии коро­нарной недостаточности.

6. Отклонение ЭОС влево (необязательный признак).

7. Увеличение времени активации левого желудочка в левых груд­ных отведениях выше 0,04 с (этот показатель измеряется време­нем от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении).

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973) включают в себя две группы признаков (А и Б).