О затруднениях в электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда

Они могут быть связаны, с одной стороны, с гипердиагностикой инфаркта миокарда, т. е. с наличием так называемых инфарктоподобных ЭКГ, а с другой — с отсутствием типичных электрокардио­графических признаков некроза сердечной мышцы при клинике острой коронарной недостаточности.

А. Инфарктоподобные ЭКГ.

1. Изменения комплекса QRS, регистрация патологического зубца Q (более 0,03–0,04 с и с зазубринами):

а) Гипертрофия и дилатация сердца:

 гипертрофия и (или) расширение полостей сердца (в основном левых) и гипертрофия межжелудочковой перегородки наблюдается при кардиомиопатиях, миокардите Абрамова–Фидлера, а также тяжелых миокардиодистрофиях. При этом могут регистриро­ваться как QS в правых, так и углубление и уширение зубца Q в левых грудных отведениях. Однако при указанных заболева­ниях нет динамики ЭКГ, характерной для инфаркта миокарда;

 гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца чаще всего встречается при легочном сердце. При хроническом могут появ­ляться QS или Qr в правых грудных отведениях, а острое легочное сердце, как правило, характеризуется появлением q в сочетании со снижением или подъемом ST и отрицательным Т в III отведении, а также отрицательным Т в правых грудных отведениях. Однако сочетание q в III отведении с S в 1 отведении, отсутствие характерной дискорданности сегмента ST, a также быстрая динамика ЭКГ предполагают развитие острого легочного сердца.

б) Блокады ножек пучка Гиса:

 полная блокада ЛНПГ может имитировать переднеперегородочный инфаркт миокарда (QS с V₁ по V₃). Однако при указанной блокаде в отведении V₄ желудочковый комплекс имеет форму rS или RS, тогда как при инфаркте миокарда QR, qR или QS;

 блокада ЛНПГ в сочетании с блокадой п.в.в. ЛНПГ может напоминать задний трансмуральный инфаркт миокарда (QS во II, III, aVF). Помогает в дифференциальной диагностике отсут­ствие характерной для инфаркта миокарда динамики со стороны сегмента ST и зубца Т;

 при терминальном типе блокады п.в.в. ЛНПГ формируется q в I, aVL отведениях как при высоком боковом инфаркте миокарда. Однако при блокаде не бывает реципроктного уширения r в III и aVF (rS). В некоторых случаях при блокаде п.в.в. ЛНПГ появляются изменения начальной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях по типу qrS или QS, что связано с низким расположением сердца в грудной клетке. Если снять отведения V₁–V₃ на 2–3 ребра ниже, то при блокаде зубец q исчезает, в то время как при инфаркте миокарда он не только не исчезает, а может даже увеличиваться;

 при блокаде з.н.в. ЛНПГ возможно появление qR во II, III, aVF отведениях, что создает ложную картину нижнего инфаркта миокарда, однако при этом нет характерной для инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

в) Синдром WPW может имитировать патологический Q (QS в III, aVF отведениях), создавая ложную картину заднего инфаркта миокарда. Однако для WPW в большинстве случаев характерна дискорданность ST и Т в одном отведении, в отличие от конкорданности при остром инфаркте миокарда.

2. Изменения сегмента ST:

а) Подъем сегмента ST может наблюдаться при перикардитах. Одна­ко при них, как правило, нет характерной для инфаркта миокар­да дискорданности указанного сегмента (подъем ST в зоне инфаркта миокарда и его депрессия на противоположной стенке).

б) Подъем сегмента ST встречается при синдроме ранней реполяризации желудочков. При этом подъем ST сочетается с увеличением амплитуды зубца Т или отрицательным Т, как в острей­шую или острую фазу инфаркта миокарда. Однако застывшая ЭКГ при этом синдроме позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

в) Снижение сегмента ST, напоминающее субэндокардиальный инфаркт миокарда, может наблюдаться при интоксикации гликозидами. Однако при последней нет характерной для инфаркта миокарда динамики ЭКГ.

Б. Отсутствие характерных для инфаркта миокарда электрокардио­графических признаков.

Затруднения в электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда могут быть связаны с несколькими причинами:

1. Технические причины. Например, сняты только стандартные отведе­ния, а при передних инфарктах миокарда патология регистрируется, в основном, в грудных отведениях. Чтобы избежать таких ошибок, необходимо снимать все 12 отведений и еще 3 отведения по Небу, что значительно повышает качество распознавания локализации инфаркта.

2. Нормализация сегмента ST и зубца Т после купирования болевого синдрома. При этом изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда, могут появиться спустя 2–3 дня. Чтобы избежать оши­бок в подобных случаях, надо снимать ЭКГ в динамике.

3. Недоучет малоинформативных изменений ЭКГ, а также непатологи­ческих q(Q):

а) при высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут быть только в aVL, где и в норме Q может быть 0,04 с;

б) при изолированном боковом инфаркте миокарда часто отсут­ствует Q, а имеется только изменение ST–T в I, aVL, V₅–V₆ отведениях;

в) при инфаркте миокарда передней стенки возможно появление зубца q в отведениях V₁–V₃ длительностью не более 0,02–0,03 с;

г) при расположении инфаркта миокарда в той области, которая возбуждается позднее (задненижние, боковые и заднебазальные отделы левого желудочка и межжелудочковой перегородки) и при отсутствии в этом отведении до инфаркта миокарда q, при развитии последнего вместо патологического Q может быть комплекс rS;

д) нижнебоковой инфаркт миокарда в сочетании с верхушечным часто напоминает R-тип гипертрофии правого желудочка;

е) зубец Q отсутствует при мелкоочаговых, интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда.

Во всех этих случаях следует обращать внимание на дина­мику сегмента ST и зубца Т, характерную для острого инфаркта миокарда.

ж) заднебазальный инфаркт миокарда на обычной ЭКГ не имеет прямых признаков, а только косвенные в виде увеличения R и высокого Т в V₁–V₂, где подобные изменения могут наблюдать при гипертрофии правого желудочка. Однако в отличие от R-типа гипертрофии правого желудочка при инфаркте миокарда время внутреннего отклонения в правых грудных отведениях 0,04 с. Для диагностики заднебазального инфаркта миокарда необходимо снимать дополнительные отведения V₇–V₉.

4. Развитие инфаркта миокарда на фоне имеющихся нарушений прово­димости или одновременно с ними.

а) наибольшие трудности связаны с блокадой ЛНПГ и ее ветвей. Признаки переднего инфаркта миокарда обычно нивелируются при полной блокаде ЛНПГ. В этих случаях в диагностике могут помочь изменения сегмента ST и зубца Т во времени, а также наличие QS, QR в V₄. Эта блокада также может маскировать и признаки нижнего инфаркта миокарда. Если инфаркт миокарда распространяется на межжелудочковую перегородку, то тогда в III, II, aVF отведениях может появиться зубец q;

б) при сочетании переднеперегородочного инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ вместо QS в отведениях V₁–V₃ может быть rS. В таких случаях для диагностики инфаркта миокарда надо снять отведения V₁–V₃ на 1–2 ребра выше и тогда при инфаркте миокарда появятся комплексы QS в этих отведениях. При сочетании переднебокового инфаркта миокарда с блокадой п.в.в. ЛНПГ в I и aVL отведениях уменьшается зубец R вплоть до появления QS, а во II и III отведениях r. Эта блокада может маскировать также признаки нижнего инфаркта миокарда: вместо QS или QR в III, aVF отведениях будут комплексы rS, rSr, qrS.

5. Развитие повторных инфарктов миокарда.