Группа а

1) отклонение ЭОС влево;

2) R₁ > 10 мм;

3) S(Q)_aVR > 14 мм;

4) T_aVR > 0 при S(Q)_aVR > R_аVR;

5) R_V5, V_V6 > 16 мм;

6) R_aVL > 7 мм;

7) T_{V5, V6} < 1 мм при R_{V5, V6} > 10 мм и T_V1–V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности;

8) T_V1 > T_V6, когда Т_V1 > 1,5 мм.

Группа б

1) R₁ + S_III > 20 мм;

2) снижение сегмента ST₁ вниз > 0,5 мм при R₁ > S₁;

3) T₁ < 1 мм при снижении ST₁ > 0,5 мм при R₁ > 10 мм;

4) T_aVL < 1 мм при снижении ST_aVL > 0,5 мм и при R_aVL > 5 мм;

5) S_V1 > 12 мм;

6) S_V1 + R_V5(V6) > 28 мм у лиц старше 30 лет или S_V1 + R_V5(V6) > 30 мм у лиц моложе 30 лет (признак Соколова–Лайона);

7) Q_V4–V6 > 2,5 мм при Q < 0,03 с;

8) снижение ST_V5,V6 > 0,5 мм при подъеме ST_V2–V4;

9) отношение R/T_V5,V6 > 10 при T_V5,V6 > 1 мм;

10) R_aVF > 20 мм;

11) R_II > 18 мм;

12) время активации левого желудочка в V₅, V₆ > 0,05 c.

Гипертрофия ЛЖ диагностируется при наличии:

1) 2 и более признаков группы А,

2) 3 и более признаков группы Б,

3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ЛЖ:

1. Если высокий зубец R в отведениях V₅, V₆ сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сниженным зубцом Т в этих отведениях, то говорят о гипертрофии ЛЖ с его перегрузкой (рис. 51).

Рис. 51. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с перегрузкой.

2. Если при высоком R в V₅, V₆ изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят о гипертрофии ЛЖ (рис. 52).

Рис. 52. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ.

3. Если при гипертрофии ЛЖ выявляется снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т не только в отведениях V₅, V₆, но и в других отведениях, например с V₃ по V₆, то в заключении пишут о гипертрофии ЛЖ с выраженной его перегрузкой (рис. 53).

Рис. 53. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с выраженной перегрузкой.

4. При более выраженных изменениях сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях (появление глубоких отрицательных или сим­метричных зубцов Т в V₁–V₆) в заключении говорят о гипер­трофии ЛЖ с нарушением его кровоснабжения или с нару­шением коронарного кровообращения. Одновременно указывают область миокарда, где преимущественно локализуется нарушение кровоснабжения миокарда или коронарное кровообращение (рис. 54).

Рис. 54. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с нарушением коронарного кровообращения в переднеперегородочной области ЛЖ.

Гипертрофия пж

Гипертрофия ПЖ диагностируется с помощью ЭКГ с большим трудом, особенно его начальные стадии. При гипертрофии ПЖ уве­личивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновремен­но с гипертрофией ПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки.

Различают несколько вариантов ЭКГ при гипертрофии ПЖ:

1) резко выраженная гипертрофия ПЖ, при которой ПЖ больше ЛЖ (R-тип);

2) ПЖ гипертрофирован, но он меньше ЛЖ. При этом возбужде­ние в ПЖ течет замедленно, дольше, чем в ЛЖ (rSR-тип);

3) умеренная гипертрофия ПЖ, когда он значительно меньше ЛЖ (S-тип).

Возбуждение миокарда при резко выраженной гипертрофии ПЖ, когда он больше ЛЖ (I вариант) можно представить в виде нескольких стадий.

Стадия I возбуждения. В связи с резкой гипертрофией ПЖ и правой половины межжелудочковой перегородки, масса которой прева­лирует над ее левой половиной, результирующий вектор возбуждения межжелудочковой перегородки направлен противоположно таковому при норме, т. е. справа налево (рис. 55).

Рис. 55. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ в I стадию возбуждения межжелудочковой перего­родки. Объяснение в тексте.

В результате в отведении V₁ регистрируется зубец q, поскольку суммарный вектор возбуждения направлен в противоположную от положительного электрода сторону данного отведения. Напротив, в отведении V₆ формируется небольшой зубец r ввиду распростране­ния волны возбуждения к положительному полюсу этого отведения.

Во II стадию возбуждается миокард правого и ЛЖ. При этом, как и в норме, вектор ПЖ направлен слева направо, а левого соответственно наоборот, т. е. справа налево. Однако поскольку масса миокарда ПЖ больше, чем левого, результирующий вектор направлен слева направо (рис. 56). Такое направление результирующего вектора в сторону положительного полюса отведения V₁ и отрицательного V₆ обусловливает появление выраженного зубца R в правом грудном отведении и зубца S в левом.

Рис. 56. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ во II стадию. Объяснение в тексте.

Следовательно, при резко выраженной гипертрофии ПЖ в отведении V₁ ЭКГ обычно имеет вид qR или R. Зубец q в V₁ связан с возбуждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, ее правой половины. Если нет заметного преобладания вектора правой половины межжелудочковой перегородки над вектором ее левой половины, например, когда оба вектора приблизительно равны, то зубец q в V₁ может отсутствовать. Зубец R в V₁ связан с возбуждением гипертрофированного ПЖ. В отведении V₆ обычно ЭКГ имеет вид rS или Rs, реже RS с глубоким зубцом S. Зубец r(R) в V₆ обусловлен возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением ЛЖ. Зубец s(S) в V₆ записывается во время деполяризации гипертрофированного ПЖ. Чем больше гипертрофия ПЖ, тем больше высота R в V₁ и тем глубже S в V₆ и тем меньше r в V₆ и наоборот.

Процесс реполяризации в ЛЖ при резкой гипертрофии ПЖ протекает как и в норме, т. е. вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, справа налево. Волна реполяризации в ПЖ отличается от нормы тем, что идет от эндокарда в период, когда еще не закончилось его возбуждение у эпикарда, и, следовательно, так же, как и в ЛЖ, вектор ориентирован справа налево (рис. 57). В момент окончания возбуждения в желудочках сегмент ST в V₁, V₆ не будет расположен на изолинии как в норме, так как электроды V₁ и V₆ будут фиксировать в этот период электрическое поле начавшегося уже восстановления в правом и ЛЖ. При этом в отведении V₁ сегмент ST будет располагаться ниже изолинии, поскольку вектор реполяризации направлен к отрицательному полюсу этого электрода. Напротив, сегмент ST будет располагаться выше изолинии в отведении V₆, к положительному полюсу которого будет направлен результирующий вектор реполяризации.

Рис. 57. Процесс реполяризации при резко выраженной гипер­трофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Аналогичным механизмом объясняется образование асимметрич­ного отрицательного зубца Т в V₁ и положительного зубца Т в V₆.

Формированию ЭКГ при гипертрофии ПЖ, когда он меньше левого и его возбуждение происходит замедленно, присущи свои особен­ности (2 вариант). В этом случае в I стадию возбуждения (рис. 58) так же, как и в норме, происходит возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки, что и определяет направление суммарного вектора деполяризации слева направо.

Рис. 58. Ход возбуждения в I стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

На ЭКГ под влиянием этого вектора формируется в правых грудных отведениях (V₁) зубец r, а в левых (V₆) — q, что обуслов­лено ориентировкой результирующего вектора в сторону положитель­ного полюса правых и отрицательного полюса левых грудных отведений.

II стадия возбуждения (рис. 59) охватывает период деполяри­зации правого и ЛЖ. Вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а левого — справа налево. Результирующий вектор, несмотря на гипертрофию ПЖ, направлен также справа налево.

Рис. 59. Ход возбуждения во II стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Под влиянием этого результирующего вектора, проецирующе­гося на отрицательные стороны осей правых грудных отведений, регистрируется зубец S в V₁. Напротив, ориентация суммарного вектора возбуждения в сторону положительных электродов левых грудных отведений приводит к появлению зубца R в V₆.

Стадия III возбуждения связана с конечным возбуждением гипертрофированного ПЖ, которое продолжается после окончания деполяризации ЛЖ. Вследствие этого конечный вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо (рис. 60). Под влиянием этого вектора, направленного к положительному полюсу правых грудных отведений, образуется зубец R в отведении V₁. В левых грудных отведениях (V₆) при этом формируется зубец S, поскольку конечный вектор возбуждения ПЖ ориентирован в сторону отрицательных сторон электродов. Особенность зубца R заключается в том, что он больше предшествующего ему зубца r, т. е. R в V₁ > r в V₁. Это объясняется тем, что конечное возбуждение ПЖ не встречает противодействие со стороны ЭДС ЛЖ, а также тем, что вектор конечного возбуждения ПЖ близко расположен к электроду V₁.

Рис. 60. Ход возбуждения в III стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Третий вариант связан с умеренной гипертрофией ПЖ, но он остается значительно меньше левого. I стадия возбуждения (рис. 61) протекает аналогично норме. Вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки направлен слева направо. Поэтому, как и в норме, у электрода V₁ записывается зубец r, а у электрода V₆ — зубец q.

Рис. 61. Ход возбуждения в I стадию при умеренной гипертро­фии ПЖ. Объяснение в тексте.

II стадия возбуждения отражает ход деполяризации в правом и ЛЖ и протекает так же, как и в норме. Так, вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а ЛЖ — справа налево (рис. 62). Суммар­ный вектор возбуждения обращен от электрода V₁ к электроду V₆, т. е. справа налево.

Рис. 62. Ход возбуждения во II стадию при умеренной гипертро­фии ПЖ. Объяснение в тексте.

Под воздействием суммарного вектора в отведении V₁ образует­ся зубец S, который меньше, чем в норме, а в отведении V₆ — зубец R, амплитуда которого также снижена по сравнению с нормой. Это связано с тем, что результирующий вектор возбуждения желудочков, имеющий направление в сторону левых грудных отведений, будет значительно меньше за счет ЭДС гипертрофированного ПЖ.