Структура обращений сельских жителей за медицинской помощью в зависимости от причины опоздания с обращением и места обращения, %

Причина опоздания	Объект обращения
	фельдшер	акушерка	участковый врач	районная больнице	областная больница
Занятость	74±1,0	52±1,2	74±1,1	64±1,2	50±1,2
Отдаленность медицинского учреждения	6±0,6	24±1,0	9±0,7	12±0,8	29±1,1
Болезнь/потребность незначительна	16±0,9	17±0,9	14±0,8	18±0,9	12±0,8
Плохое качество медицинской помощи	00±0,2	3±0,4	1±0,2	1±0,2	2±0,3
Нечуткое отношение медперсонала	00±0,1	2±0,3	00±0,0	00±0,2	1±0,2
Невозможность удовлетворения на уровне ФАПа	3±0,4	2±0,3	2±0,3	3±0,4	4±0,4
Невозможность удоволетворения на уровне сель ской амбулатории/больницы	00±0,1	00±0,0	1±0,2	1±0,3	1±0,3

Анализ структуры обращений сельских жителей за медицинской помощью по их последствиям и месту обращения показал, что наиболее удовлетворены респонденты результатами посещений фельдшера (полностью довольны 34±1,1%) и участкового врача (полностью довольны 33±1,1%). Неожиданно низкая удовлетворенность результатами визита в районную и областную больницы (лишь частично удовлетворены соответственно 44±1,2% и 53±1,2% визитов) объясняется большей сложностью заболеваний/потребностей, а также большим сроком отсрочки обращений.

Установлен рост объемов разных видов предоставления медицинской помощи при лучшей обеспеченности средним медицинским персоналом как ФАПов (84,9±0,8% при одном медработнике ФАПа и 96,5±1,4% при нескольких), так и сельского участка в целом (84,3±1,0% при менее чем 10 средних медработников на СВУ и 96,9±1,0% при их количестве свыше 10). Закономерность прослеживается по всем видами медицинской помощи, которая доказывает важную роль среднего медицинского работника сельского звена здравоохранения.

Анализ медико-организационных факторов, которые формируют качество обслуживания доврачебной помощью первого этапа, в частности формирование и течение заболеваний, своевременность и результативность обращений жителей села, позволил установить, что именно они обусловливают пораженность хронической патологией на 40,2%, уровень первичной заболеваемости на 23,1%, уровень общей заболеваемости на 34,7%, кратность обострений хронических болезней на 28,0%, суммарную длительность болезней на 20,3%, инвалидность на 21,7%, своевременность обращений на 13,2%, результативность обращений на 52,3%, что позволяет установить пределы управляемого влияния.

Доказано, что в соответствии с величиной критерия Фишера ведущие ранговые позиции влияния на здоровье сельского населения занимали такие характеристики ПМСП, как количество среднего медперсонала СВУ (F=16,2), численность населения на участке (F=11,1), количество ФАПов СВУ (F=8,7), расстояние от ФАПов до ближайшего врачебного медицинского учреждения (F=8,5), стаж/категория фельдшера (F=8,4), радиус СВУ (F=1,5).

Результаты исследования, полученные с использованием многоцелевого линейного программирования, позволили установить оптимальные значения медико-организационных характеристик СВУ, которые лучше всего удовлетворяют потребности жителей села за 8 функционалами доступности и качества обслуживания. При этом ранговый порядок функционалов оказался следующим: результативность обращения, его своевременность, кратность обострений хронических болезней, инвалидность, длительность болезней, количество хронических болезней на жителя, количество первичных случаев болезней на одного жителя, общее количество случаев болезней на одно лицо.

Каждый функционал математически задавался уравнением между зависимой переменной (отвечает названию функционала, например переменные "результативность обращения", "количество первичных случаев болезней на жителя") и независимыми переменными - медико-организационными характеристиками, которые существенно детерминируют соответствующую зависимую переменную.

Структурная форма функционалов (состав независимых переменных для каждого из них) основывалась на установленных закономерностях детерминации уровней хронической, первичной, общей заболеваемости, кратности обострений хронических болезней, суммарной длительности болезней, инвалидности, своевременности и результативности обращений сельских жителей комплексом медико-организационных характеристик. Поиск оптимальных значений параметров осуществлялся на основе процедуры оптимизации LP системы статистического анализа SAS 9.01.01M3P072804 TSLevell, лицензированной О. М. Очередько.

Полученные результаты, в частности связки между характеристиками макро- и микроинфраструктур, параметров ПМСП, состоянием здоровья позволили обосновать основные оптимальные параметры для моделирования ПМСП сельским жителям в составе СВУ и ФАПов с определением их качественного наполнения и числовых характеристик (рис. 18.1).

Рис. 18.1. Качественное наполнение и числовые характеристики ПМСП сельским жителям

Расчеты свидетельствуют, что при предложенном моделировании ФАП может обеспечить до 1450 обращений в год и свыше 850 посещений на дому.

Действующая модель МЗ Украины по ПМСП на селе лишь привязывает врачебную должность к количеству населения (одна должность на 1100-1200 сельских жителей в зависимости от расселения) и отмечает максимальный рекомендованный радиус СВУ 7 км.

Отличием предложенной модели является более четкая регламентация соотношений расстояний и обеспечения медицинским персоналом. Само соотношение могут быть распространено на разные по размеру села и типы расселения.

Параметры предложенной модели внедрены в ходе увеличения 47 СВУ при реорганизации ПМСП сельскому населению Винницкой, Житомирской, Хмельницкой областей. Следствием стало увеличение доступности и качества медицинской помощи, в том числе: рост обращений на 9,4%, сокращение на 7,0% запущенных случаев социально опасных болезней, выявленных при обращении, и на 12,2% заболеваний, выявленных в поздних стадиях, рост уровня плановой госпитализации на 4,1%, охватывание диспансерным наблюдением, профосмотрами - на 14,0% при снижении уровня неотложной госпитализации на 8,2%.

Логично предположить, что обеспечение своевременного предоставления помощи, доступности и качества ПМСП позволит сэкономить будущие социальные и медицинские расходы на дополнительные случаи обращений, особенно при неотложных и запущенных состояниях, и продолжить социально активное долголетие и качество жизни сельских жителей.

Внедрение ВОП/СМ в сельской местности значительно повысит качество предоставления медицинской помощи в АОВП/СМ, которые оснащены необходимым оборудованием и позволит сельскому населению, :

• получать максимально возможные виды медицинской помощи по месту жительства, в том числе и специализированную;

• лечиться при острых и хронических заболеваниях в дневных стационарах, которые приближены к жилью;

• получать медико-социальную помощь в необходимых объемах;

• приобретать исчерпывающие знания по профилактике заболеваний и факторов риска;

• каждый член семьи находиться под наблюдением семейного врача.

Именно от медико-организационных факторов на 80-90% зависят показатели деятельности ФАПов. По результатам наблюдения к контингентам риска принадлежат, в частности, социально менее защищенные группы неквалифицированных рабочих, безработных, производственные (экспозиция до трех и больше производственных вредностей), брачные (вдовцы/вдовы, разведенные), с пороками образа жизни (жители, которые ежедневно употребляют алкоголь и курят, с режимом питания менее трех раз в сутки)[2].

Министерству образования и науки Украины, Министерству здравоохранения Украины, директорам медицинских колледжей. постоянно приводить программу обучения фельдшеров в соответствие с потребностями сельского населения. Лучше всего удовлетворяются визиты по поводу лечения и профоосмотра (часть полностью удовлетворенных визитов представляет 33%±1,1% и 40%±1,2%). Низкие результаты удовлетворения визитов по потребностям диспансеризации и реабилитации (часть полностью удовлетворенных визитов лишь 17%±0,9% и 15%±0,9%).

Председателям райгосадминистраций, председателям районных советов оснастить амбулатории, обслуживающие отдаленные, малые села, транспортом, дневными койками.

Привести медицинские учреждения первичного этапа в соответствие с требованиями медицинского обслуживания по оснащенности, соответствие строительным нормам и правилам, требованиям охраны труда и эксплуатации зданий, СЭС, противопожарной безопасности.

Организовать при ЦРБ межрайонные филиалы "медтехника" с целью осуществления регулярного обслуживания и ремонта медицинской аппаратуры ЛПУ первичного уровня.

Руководителям областных отделов здравоохранения, главным врачам ЦПМСП побуждать и обеспечивать все условия для своевременного повышения квалификации среднего медицинского персонала СВУ, которая достоверно предопределяет около 3% влияния на показатели обращения сельских жителей за доврачебной помощью.

Главным врачам ЦПМСП, главным государственным санитарным врачам районов повысить качество проведения регулярных медицинских обследований сельских жителей путем: комплектации ЛПУ первичного уровня необходимой диагностической аппаратурой; расширение возможностей предоставления лечебно-профилактической помощи выявленным в процессе осмотра больным и практически здоровым лицам, что позволит повлиять на своевременность и результативность медицинского обслуживания, поскольку именно занятость является основным фактором (74%±1,0%), который мешает своевременному обращению (до 3-х дней с момента возникновения потребности обращается лишь 58%±1,2% крестьян). При запоздалом обращении (свыше 30 дней) результативность снижается втрое.

Персоналу СВУ сосредоточить внимание на населении старших возрастных групп (у лиц старше 40 лет полностью удовлетворены лишь 28% потребностей), а также на обслуживании отделенных сел. Да, при расстоянии от ФАПов свыше 3 км вовремя обращаются лишь 38% крестьян [3].

Выводы

1. Рекомендовать для внедрения комплексные индикаторы оценки ПМСП.

2. Государственным ведомствам, которые формируют социальную инфраструктуру сел, местным органам власти при принятии мероприятий по сохранению здоровья жителей больших сел сосредоточиться на (по рангу важности) :

• обеспечении минимального перечня действующих учреждений социального назначения;

• приближении ПМСП к населению по разработанным параметрам;

• сбалансировании рынка труда и решении вопросов занятости сельских жителей.

3. Председателям райгосадминистраций и районных советов оснастить амбулатории, которые обслуживают отделенные, малые села, транспортом, дневными койками.

4. Привести медицинские учреждения первичного этапа в соответствие с требованиями медицинского обслуживания по оснащенности, строительным нормам и правилам, требованиям охраны труда и эксплуатации зданий, СЭС, противопожарной безопасности. Организовать межрайонные филиалы "медтехника" с целью осуществления регулярного обслуживания и ремонта медицинской аппаратуры ЛПУ первичного и вторичного уровней.

5. Главным врачам ЦРБ, ЦПМСП, главным государственным санитарным врачам районов обеспечить качество проведения медицинских обследований сельских жителей и условий труда, специальных обследований лиц, работающих во вредных условиях труда с расширением возможностей предоставления лечебно-профилактической помощи выявленным в процессе осмотра больным и практически здоровым лицам.