- •18. Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи
- •Виды деятельности на уровне системы здравоохранения, связанные с улучшением качества
- •1. Показатели, которые характеризуют объем деятельности и использования ресурсов (ресурсные показатели) в общей врачебной практике (заведении первичного звена), :
- •4. Показатели организации деятельности воп/см (промежуточные показатели) :
- •Некоторые показатели заболеваемости сельского населения в зависимости от наличия других первичных лпу, которые обслуживают население, закрепленное за фаПом
- •Структура обращений сельских жителей за медицинской помощью в зависимости от причины опоздания с обращением и места обращения, %
- •Перечень ссылок
18. Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи
Административные работники, пациенты и медицинские работники многих развитых стран мира рассматривают улучшение качества ПМСП как приоритетное задание.
Широкий диапазон предоставления медицинской помощи будет влиять на ее качество и способы улучшения, в частности базовое и дальнейшее образование, организацию практической деятельности и уровень финансирования. Улучшение качества предоставления ПМСП - это запланированная деятельность, которая предусматривает спецификацию желательных показателей работы, обзор фактических показателей, внесения при необходимости изменений в систему предоставления медицинской помощи с дальнейшей проверкой их эффективности.
Определение качества медицинской помощи, данное Институтом медицины, - это степень, к которой медицинское обслуживание человека и общества увеличивает достоверность желательных последствий заболеваний благодаря современным медицинским знаниям.
Определение качества медицинской помощи также сформулировал А. Донейбдиан, который считает, что качество - это свойство, оценка и элемент медицинской помощи. Он разделяет лица, которые оценивают качество медицинской помощи, на три группы: медики-профессионалы, которые вероятнее всего будут учитывать технические аспекты; пациенты. для которых большое значение будут иметь межличностные аспекты; менеджеры и должностные лица, наиболее заинтересованные в эффективности и уменьшении расходов.
Разные подходы медицинских работников и пациентов к оценке качества медицинской помощи - это пример недоразумений, которые могут возникнуть во время определения роли качества медицинской помощи. В некоторых случаях пациент может требовать назначить ему антибактериальное средство для лечения заболеваний горла, но врач на основе доказательств, приведенных в квалифицированных рекомендациях или консенсусе, может ему отказать. Пациенты могут ожидать быстрого предоставления медицинской помощи в случае несущественных жалоб, однако врач может считать это нецелесообразным и, вероятно, окажет медицинскую помощь пациенту с большим риском тяжелого заболевания. Разрабатывание суровых протоколов предоставления медицинской помощи путем ввода рекомендаций, которые основываются на принципах доказательной медицины, может рассматриваться как еще один пример доминирования взглядов медиков-профессионалов или системы здравоохранения над взглядами пациентов.
Все системы здравоохранения имеют такие механизмы, которые состоят из юридических, профессиональных и социальных норм, для регуляции практической деятельности врачей. Эти нормы определяют пределы поведения пациентов и врачей, предоставляя правомерности их оценкам качества. Нарушение их может повлечь обращение к суду или представлению рекламации. Некоторые правила обязывают отказывать в предоставлении пациентам услуг, которые требуют безосновательного лечения, другие - ограничивают полномочия врачей в выборе лечебной тактики без согласия пациентов относительно их лучших клинических интересов.
Врачи общей практики/семейной медицины имеют разные критерии, которые влияют на их взгляды относительно качества медицинской помощи. Обсуждение качества дает возможность понять, что в организации с развитой программой улучшения качества ПМСП проблемы пациентов будут иметь решающее значение во время добирания тем для улучшения качества предоставления ПМСП.
Оценивание процесса предоставления медицинской помощи более распространено, чем оценивание последствий заболевания. Процесс предоставления медицинской помощи связан с деятельностью медицинских работников и служб и направленной на пациентов. Кроме того, более легко получить информацию о процессе, чем о последствиях заболеваний. Во время оценивания процесса предоставления медицинской помощи следует определить соответствующие его элементы.
Принципиальным критерием соответствия элементов процесса является то, к какой степени они влияют на последствия предоставления медицинской помощи, однако следует учитывать и ожидание пациентов. Если данных исследований недостаточно или они являются противоречивыми, тогда можно использовать выводы профессионалов. Поскольку поиск данных многочисленных исследований может быть трудоемким, чаще всего обращаются к современным базам данных исследований в систематических обзорах или к высококачественным клиническим пособиям.
Если достоверных данных исследований нет, то группа. какая готовит проект улучшения качества, должна решить, нужно ли разрабатывать критерии, и если так, то каким образом достичь консенсуса. На окончательные критерии могут влиять состав группы или методы, с помощью которых достигают согласия.
Для оценивания соответствию медицинской помощи используются разнообразные источники информации :
-
истории болезни - общие записи врача, медицинской сестры, пациента и тому подобное;
-
журналы регистрации - журналы регистрации заболеваний, книги назначений, журналы регистрации процедур и тому подобное;
-
непосредственное наблюдение - видео- и аудиозаписи и тому подобное;
-
записи информации врачами во время проведения консультирований на специально разработанных бланках и тому подобное;
-
записи пациентов.
-
Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Главные критерии, которые учитываются во время выбора источника информации, это полнота информации, ее точность и принципы сбора.
Полнота информации состоит из двух элементов: степени детальности и степени полноты регистрации информации.
Разные источники информации регистрируют разные аспекты медицинской помощи. Да, видеозаписи консультаций врача и пациента могут содержать полную информацию об устном общении и не учитывать такой аспект консультации, как клинический осмотр. Зато истории болезни могут содержать сведения об особенностях клинического осмотра, назначения и направления к врачам - узким специалистам, но не информацию, которую врач предоставил пациенту. Проблемы точности чаще всего возникают во время регистрирования диагнозов и процедур, например могут случаться ошибки во время кодировки заболевания.
Поскольку цикл усовершенствования качества предоставления ПМСП требует не только сбора информации для проверки результатов, система сбора информации должна быть как эффективной, так и достаточно точной. И в конце, количество учтенных случаев должно быть достаточным для гарантирования достоверности полученных данных. Данные, что основываются на малом количестве случаев, почти всегда искажают представление о качестве медицинской помощи.
Рациональная модель улучшения качества основывается на мысли, что медицинские работники и их команды сугубо прагматичны, и если их работу нужно улучшить, то для этого они будут употреблять эффективные действия.
Мысль о том, что улучшение качества - это комплексный процесс, повлекла появление нескольких моделей, которые не отрицают друг друга, а создают базу для разных подходов к улучшению качества предоставления ПМСП.
Заинтересованность во влиянии организации системы здравоохранения на качество предоставления ПМСП - это последний пример комплексной модели, которая вытесняет рациональную. Теории организационного поведения пытаются объяснить, каким образом структура, процессы, которые происходят, и культура организаций влияют на показатели их работы.
Хотя комплексная модель улучшения качества изменяет рациональную в большинстве отраслей, последняя все еще хранит важное влияние на учебу, последипломное образование и организацию системы здравоохранения.
Сравнения моделей касается собственное улучшение качества - кто именно его выполняет и контролирует. В профессиональной модели считается, что это работа самих специалистов. Такая деятельность рассматривается как саморегулирующаяся, предназначенная для служебного пользования специалистами, недоступная для общества и должностных лиц; темы избираются специалистами; участие является добровольным и сам процесс считается образовательным.
В некоторых странах улучшение качества в системе ПМСП развивалось преимущественно на основе систем последипломного образования. Такая модель имеет очевидные преимущества. Она создает доверительные отношения между работниками системы здравоохранения и пациентами Она не создает угрозы для профессионального статуса и даже может повысить профессиональную репутацию и самоуважение. Также дает возможность специалистам изучать новые методы улучшения качества и развить позитивное отношение к их ответственности за улучшение качества.
Организационная модель улучшения качества основывается на том, что организация несет ответственность за заинтересованность врачей в улучшении качества, обеспечении ресурсами и лидерами и за работу с полученными данными с использованием широкого спектра методов осуществления изменений. Поэтому именно организация является ответственной за качество предоставления медицинской помощи. Развитие этой модели происходило одновременно с широким распространением комплексной модели.
Долговременный успех систем улучшения качества будет зависеть от гармоничного взаимодействия профессиональной и организационной моделей.
-
Черты организационной модели :
-
Аспекты роли организаций первичной помощи в улучшении качества. Определение целей с учетом национальных приоритетов.
-
Развитие информационных систем.
-
Обучение профессионалов методам улучшения качества.
-
Создание культуры, которая поощряет улучшение качества, и учебу на ошибках.
-
Контакты с пациентами и местным населением по проблемам качества медицинской помощи.
-
Распределение ресурсов (в частности времени) в деятельности из улучшения качества.
-
Признание качества первоочередным заданием для организации.
-
Работа с данными проектов из улучшения качества.
-
Осведомленность о достижении бригад и отдельных специалистов в улучшении качества.
-
Ответственность перед обществом и системой здравоохранения.
Ключевая роль организаций - это поддержание контактов с пациентами и местными общинами для обеспечения их полного участия в улучшении качества (табл. 18.1.).
Таблица 18.1