13. Модели организации пмсп на принципах семейной медицины
Для структурной реорганизации и развития системы ПМСП на принципах семейной медицины предусмотрено:
проведение четкого разграничения первичной и вторичной медицинской помощи;
создание сети учреждений первичного уровня, преимущественно в виде амбулаторий общей практики/семейной медицины в сельской местности - на 2 врача, в городской - на 4 врача, и их оборудование в соответствии с утвержденными табелями оснащения с разными моделями для городской и сельской местности.
Условиями для проведения структурных реформ и внедрения ПМСП на принципах семейной медицины являются:
разграничение первичного и вторичного уровней помощи;
объединение финансовых ресурсов для предоставления ПМСП на районном / городском уровнях;
свободный выбор врача ОП/СМ, который определяет медицинский маршрут пациента.
С целью оптимизации управляемости учреждений первичного звена, использования финансовых ресурсов, которые выделяются на первичную помощь, финансового постоянства учреждений ПМСП планируется создание Центров первичной медико-санитарной помощи. В состав Центров - учреждений с правами юридической лца - входят амбулатории ОП/СМ и ФАПы, обеспечивающие предоставление первичной врачебной и доврачебной помощи населению отдельного сельского района, или города численностью от 30 до 100 тыс. чел.
К функции Центра входит: заключение договоров с заказчиком на предоставление услуг первичной помощи, планирования, координация деятельности учреждений ПМСП, которые входят в состав Центра, обеспечение качества медицинской помощи, учет и отчетность, финансовый менеджмент, определение и распределение стимулирующих выплат для работников.
На первом этапе преобразований, когда отсутствует необходимая экономическая информация, применяется такая форма договора между заказчиком и поставщиком медицинских услуг, как блок-контракт - договор, в рамках которого покупатель соглашается оплатить определенную сумму в обмен на бесплатный доступ населения к определенному кругу услуг. В дальнейшем, по мере накопления экономической информации, блок-контракт заменяется на другую форму контрактных отношений - договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи с планированием объема помощи и определением условий ее оплаты.
3.1. Предоставление первичной медико-санитарной помощи сельскому населению
Лечебно-профилактические заведения, которые обслуживают сельское население, наиболее подготовлены к работе по принципу ВОП/СМ. Они образуют эффективную сеть учреждений, которые оказывают бесплатную и доступную медицинскую помощь всем категориям населения.
Сейчас в сельской местности организованы такие виды общей врачебной практики :
индивидуальная (1 врач, 2-3 м/с);
индивидуальная (1 врач, 3 м/с с круглосуточным предоставлением неотложной и скоройпомощи);
индивидуальная с дневным стационаром (1 врач, 3 м/с);
групповая практика (2-3 врача, 3-4 м/с);
групповая практика (отделение участковых/семейных врачей при ЦРБ).
Выбор модели по объему врачебной практики (индивидуальная, групповая) зависит от количества обслуживаемого населения, отдаленности от больниц, подготовки персонала.
Происходит упорядочивание амбулаторной службы. Амбулатории трансформируются в самостоятельные лечебные учреждения индивидуальных и групповых общих врачебных практик.
В сельских врачебных амбулаториях, в большинстве которых работает один врач, посещение и функция врачебной должности увеличиваются равномерно, в среднем на 36%.
Распределение СВПпорадиусуобслуживания колеблется в пределах от 3 до 10 км [1]. Должность врача-терапевта перепрофилируется в должность врача общей практики / семейной медицины, на которой врач оказывает медицинскую помощь как детскому, так и взрослому населению.
Внедрение ОВП/СМ в сельских врачебных амбулаториях возобновляет все те функции, которые былиутеряны в результате терапевтической специализации. Основнойзадачейреорганизации сельских амбулаторий в АВОП/СМ на подготовительном этапе является учеба и освоение объемов предоставления многопрофильной помощи, особенно детскому населению. На этом этапесохранится отдельный прием детского и взрослого населения. Педиатры, которые прошли подготовкупоспециальностиВОП/СМ, постепенно, при получении профессиональных знаний, принимают на себя обязанностипопредоставлениюмедицинской помощи взрослому населению, а терапевты, которые прошли подготовкупоспециальностиВОП/СМ, начинают принимать детей. Происходит формирование смешанных участков по семейному принципу предоставления медицинской помощи. Работая в групповой практике,ВОП/СМ консультируют друг другапотерапии или педиатрии.
В амбулаториях с одним врачом, который и раньше принимал детей и взрослых, на этом этапе происходит расширение объемов предоставления медицинской помощи и, соответственно, уменьшения направлений на консультацию к врачам-специалистам. ВОП/СМ обеспечивает предоставление педиатрической помощи в объеме вторичного уровня. ЕслиВОП/СМ имеет базовое образованиепопедиатрии, то предоставление им помощи осуществляется в большем объеме и на более высоком уровне, что устраняет потребность в помощи педиатров, консультативные приемы которыхсоставляют 30-40%.
Если в штате СВА есть акушерка, то организация и порядок предоставления акушерско-гинекологической помощи значительно облегчит труд ВОП/СМ. Еще одной особенностью предоставления акушерско-гинекологической помощи на селе является этапность: амбулатория - женская консультация, что необходимо учитывать при планировании передаче объемов помощи сельским ВОП/СМ.
Амбулаторная хирургическая помощь в сельской местности на 43% передается ВОП/СМ.
Значительную роль в организации ПМСПсельскому населению играют ФАПы. На рис. 13.1.1 изображенно распределение ФАПов при обеспеченности необходимой медицинской аппаратурой : холодильник, гинекологическое кресло, детские весы, действующая стерилизацинаякамера, столикпеленальный, столик инструментальный, действующий стерилизатор, действующий тубус-кварц, действующий аппарат для гальванизации "Поток", действующий аппарат "Солюкс", действующий аппарат УВЧ, действующий парафинонагреватель, действующий ингалятор и телефон [2,3]. Необеспеченность выражена количеством отсутствующих наименованийизперечня необходимыхпопрограммеаккредитации ФАПов. Поражает необеспеченность ФАПов, почти половина из которых не имеет около половины и более нужногодействующегооснащения. Некоторые ФАПыне имеют ни одного из перечисленных наименований (с. Омельное РомантовскойЦРБ).
Рис. 13.1.1. Распределение ФАПов по обеспеченности медицинской аппаратурой
По количеству комнат ФАПы распределяются следующим образом: одну комнату занимают 1,7% заведений, 2 комнаты - 13,9%, 3 комнаты - 19,1%, 4 комнаты - 36,1%, 5 и больше комнат - 29,3%.
Разработанные проекты ФАПов и СВА даны в дополнениях.
Внедрение ОВП/СМ в переоборудуюмых ФАПах предусматривает организацию дополнительных кабинетов или перепрофилирование существующих, а также необходимое обеспечение медицинской аппаратурой и изделиями медицинского назначения в соответствии с табелю их оснащения.
В проектах ФАПов предусмотрены все необходимые кабинеты для эффективной работы по предоставлению бесплатной и доступной медицинской помощи всем категориям населения.
Общая характеристика проекта сельского фельдшерско-акушерского пункта
Фельдшерско-акушерский пункт спроектирован двухэтажным. На первом этаже находятся все необходимы медицинские, вспомогательные и технические помещения, на втором этаже - трехкомнатная служебная квартира фельдшера. Наличие квартиры обеспечивает возможность круглосуточной медицинской помощи в случае чрезвычайных ситуаций, а также способствует привлечению медицинских работников к работе на селе.
ФАП спроектирован без подвала, с обычным чердаком под 4-скатной крышей. Для экономии стройматериалов, простоты и скорости строительства, а также минимизации эксплуатационных затрат здание ФАПа имеет минимально возможный периметр внешних стен и форму квадрата в плане (10x10 м). Ориентация ФАПа на участке согласно сторон света универсальная.
Вход в квартиру фельдшера осуществляется с бокового фасада на уровне первого этажа, откуда лестничная клетка ведет на второй этаж. Кабинет фельдшера имеет внутреннюю связь с его квартирой. Боковая и тыльная часть участка, на которой будет размещаться ФАП, является фактически приусадебным участком семьи фельдшера.
На первом этаже ФАПа находится хозяйственно-техническое помещение, в котором будет размещен генератор тепла (тепловая помпа), бойлер, стиральная машина. Из этого помещения предусмотрен технический вертикальный лаз по стремянке на чердак, где может находиться дополнительное техническое оборудование.
Номенклатура помещений ФАПа и их площади принятые с учетом практического опыта эксплуатации аналогичных объектов в селах Львовской области.
Общая характеристика проекта сельской врачебной амбулатории семейной медицины
В типичных проектах для СВА есть все кабинеты и помещения, которые необходимы для работы ВОП/СМ, : кабинет ВОП/СМ, процедурная, перевязочная, отдельный кабинет для приема детей с кабинетом для прививок, смотровой кабинет, лаборатория, физиотерапевтический кабинет, стоматологический кабинет, аптека (аптечный пункт).
Сельская врачебная амбулатория семейной медицины спроектирована двухэтажной. На первом этаже находятся все необходимы медицинские, вспомогательные и технические помещения, половину второго этажа занимает трехкомнатная служебная квартира семейного врача. Наличие квартиры обеспечивает возможность круглосуточной медицинской помощи в случае чрезвычайных ситуаций, а также способствует привлечению медицинских работников к работе на селе.
Для прививок здоровых детей предусмотрен отдельный вход в торце здания, ожидальню и кабинет.
Сельская врачебная амбулатория семейной медицины спроектирована без подвала, с обычным чердаком под 4-скатной крышей. Для экономии стройматериалов, простоты и скорости строительства, а также минимизации эксплуатационных затрат здание сельской амбулатории семейной медицины имеет минимально возможный периметр внешних стен и форму прямоугольника в плане (18х9, 3 м). Ориентация сельской врачебной амбулатории семейной медицины на участке по сторонам света универсальная.
Вход в квартиру семейного врача осуществляется из бокового фасада на уровне первого этажа, откуда лестничная клетка ведет на второй этаж. Боковая и тыльная часть участка, на которой будет размещаться сельская амбулатория семейной медицины, является фактически приусадебным участком семьи врача.
На первом этаже сельской врачебной амбулатории семейной медицины находится хозяйственно-техническое помещение, в котором будет размещен генератор тепла (тепловая помпа), бойлер, стиральная машина, насос водоснабжения. На чердаке находится дополнительное техническое оборудование. Выход на чердак осуществляется по лестничной клетке.
Номенклатура помещений сельской врачебной амбулатории семейной медицины и их площади принятые с учетом практического опыта эксплуатации аналогичных объектов в селах Львовской области.
ВнедрениеПМСПна принципах семейной медицины происходит путем реорганизации СВА, амбулаторных отделений сельских участковых больниц и части поликлинических отделений центральных районных (ЦРБ) и районных больниц (РБ), больших ФАПов. В связи с тем, что на уровне ФАПов, которые обслуживают до 300чел, предоставляется низкопродуктивнаяи преимущественно некачественная медицинская помощь, предлагается на уровне местных общин рассмотреть вопрос об их закрытии при параллельном развитии сети амбулаторийОП/СМ (рис. 3.1.2).
Рис. 3.1.2. Типичная организация первичной медико-санитарной помощи
в сельской местности
Фельдшера ФАПов оказывают помощь при обращении пациента, в случае необходимости плановой консультации врачи записывают его на прием к врачу, а в случае необходимости срочной врачебной помощи, направляют к амбулатории или вызывают скорую медицинскую помощь. Кроме предоставления лечебной помощи фельдшера проводят профилактическую работу среди жителей села.
Семейные врачи оказывают медицинскую помощь населению как в амбулатории, так и путем плановых выездов вФАПы. По результатам приема пациентов они, в соответствии с состоянием здоровья пациентов, назначают лечение в амбулатории, включая стационарозаменныеформы, или направляют на высшиеуровнипредоставления медицинской помощи (рис. 3.1.3).До25-30% объему работы семейного врача должны занимать профилактические меры.
Рис. 3.1.3. Схема работы с пациентом на первичном уровне предоставления медицинской помощи
в сельской местности