13.2. Предоставление первичной медико-санитарной помощи городскому населению
В городской местности внедрения ПМСПна принципах семейной медицины осуществляется путем реорганизации и перепрофилирования части поликлиник и поликлинических отделений многопрофильных взрослых и детских больниц, открытия новых заведений, приближения к местожительству населения.
Общим для семейной медицины является создание центров ПМСП(ЦПМСП), которые юридически отделены от больниц в зависимости от количества населения, которое проживает в городе, могут обслуживать до 100 тыс.чел.Вбудущемцентры ПМСПрассматриваются как некоммерческие, неприбыльные коммунальные предприятия.
Медицинское обслуживание населения семейными врачами проводится в амбулаториях, в которых работает до 4 врачей. Предусматривается привлечение к предоставлению ПМСПсемейных врачей с частной практикой на контрактной основе (рис. 13.2.1).
Рис. 13.2.1. Организация первичной медико-санитарной помощи в городах
Семейные врачи оказывают медицинскую помощь в амбулатории, организуют лечение в стационарозаменных формах, при необходимости направляют пациентов на вторичный уровень предоставления медицинской помощи. В структуре работы семейного врача, который обслуживает городское население,до40% общего объема должна занимать профилактическая деятельность.
Для мотивации семейного врача к профилактической деятельности должны быть предусмотрены стимулирующие надбавки к заработной плате.
Организационной формой внедрения ОВП/СМ в городе выбрана групповая практика в составе отделенияОВП/СМ поликлиники, где три врача принимают взрослое население и один - детское. Они вместе обслуживают семью, заменяя друг друга, постепенно переходят на семейный принцип предоставления медицинской помощи, при этом педиатр выступает и как специалист, консультируя в особо сложных случаях [4-7].
Преимуществами работы групповой ОВП/СМ в городах являются:
взаимозамена, когда ВОП/СМ может оказывать консультативную и диагностическую помощь пациенту, закрепленному за другимВОП/СМ;
расширение объемов медицинской помощи (специализированная, неотложная);
увеличение общего времени обслуживания;
увеличение доступности медицинской помощи, возможность реализации на практике профилактических программ [6].
Штатное расписание, положение о врачебной амбулатории ОВП/СМ, должностные инструкции утверждаются Приказом главного врача центра ПМСП.
В отделениях ОВП/СМ должны быть кабинеты:
врача общей практики/семейной медицины;
процедурный;
для проведения диагностических исследований и манипуляций;
дневной стационар.
В холле находится регистратура, доврачебный кабинет, где посетители имеют возможность ознакомиться со средствами наглядной агитации.
В отделениях, которые расположены далеко от поликлиник, должны быть физиотерапевтические, перевязочные кабинеты, лаборатории.
Выбор оборудования, приобретения и оснащенияамбулатории проводится централизовано, в соответствии с табелем оснащенияамбулатории.
Режим работы отделения ОВП/СМ (с 8.00 до 20.00) обеспечивается посменной работойВОП/СМ, каждый из которых работает 4 часана амбулаторном приеме и 3,6 часаобслуживает пациентовВОП/СМна дому. Для проведения профилактическихосмотров в графике выделен 1 деньвнеделю для детского и 2 днявмесяц - для взрослого населения.
Направление на консультацию больных проводится поспециальным бланкам, отрывная часть которых остается у специалистов.
На сегодня предоставление амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению происходит в условиях работы взрослой и детской поликлиник и женской консультации. Главной целью является объединение терапевтической, педиатрической и акушерско-гинекологической участковых служб под названием ОВП/СМ и передачаВОП/СЛ части объемов медицинской помощи [8,9].
Предоставление первичной акушерско-гинекологической медицинской помощи городскому населению осуществляется непосредственно женской консультацией, которая работает по территориальному принципу, а неотложная помощь обеспечивается гинекологическими и родильными отделениями городской больницы. Это необходимо учитывать при планировании передаче объемов медицинской помощи ВОП/СЛ.
В городе женские консультации пытаются сохранить за собой предоставление помощи женщинам в объеме первого уровня (динамическое наблюдение физиологичного хода беременности, профилактические гинекологические обзоры, раннее выявление патологии, направления в женские консультации, акушерско-гинекологические стационары, консультированиепопланированиюсемьи и профилактические аборты)[8].
Самостоятельное ведение беременности и гинекологических больных, использования стационарозаменных технологий возможно на заключительных этапах развитияОВП/СМ. В этом случае на оснащениекабинетаВОП/СМ должен находиться кольпоскоп, аппарат для ультразвукового исследования, а семейные врачи владеть навыками пользования ими.
Переход на семейный принцип обслуживания предусматривает также передачу части педиатрической помощи от врача-педиатра к ВОП/СМ [8,9]. В городе эта помощь осуществляется силами групповой практики, которая имеет три вида, :
групповая практика осуществляется с отдельным приемом детей и взрослых. Организуется в городских отделениях ОВП/СМ на первых этапах реформы. Отделением имеют 2-3ВОП/СМ и 1 врача-педиатра. Их совместная работа обеспечивает эффективный обмен информацией, взаимодействие, исключает дублирование в предоставлении медицинской помощи. На этом этапе проводится реструктуризация участковой службы и совмещение терапевтического и педиатрического участка.ВОП/СМ участвует в профилактических осмотрах детей и предоставляет специализированные виды помощи;
групповая практика ВОП/СМ со смешанным приемомдетей и взрослых. Особенностью этой практики является то, что прикрепление населения кВОП/СВосуществляется независимо от возраста, с формированием смешанного участка. При этомсохранится возможность консультированияВОП/СМ у врача-педиатра;
групповая практика семейных врачей. Обслуживание больных осуществляется по семейному принципу. ВОП/СМ оказывают педиатрическую помощь в полном объеме и консультируются только с педиатрами-специалистами.
Передача ВОП/СМ медицинской помощи проводится в три этапа [8,10]:
1 этап. ВОП/СМ передается часть педиатрической помощи детям в возрасте от 3 до 18 лет. ВОП/СМ оказывает медицинскую помощь всем детям по специализированным видам (оториноларингология, офтальмология, хирургия, неврология) и ведет прием нетяжелых больных под наблюдением педиатра; ведет динамическое наблюдение за детьми 1 и 2 группы здоровья На этом этапе ВОП/СМ необслуживает новорожденных и детей в возрасте до 3 лет.
Два врача общей практики - групповой практики обслуживают около 640 посещений (28%) и 1540 (40%) профилактических посещений. При этом врач-педиатр берет на себя обслуживание детей до 3 лет и всех больных со сложной и неясной для ВОП/СМ патологией [9].
2 этап. ВОП/СМ обслуживает детей разного возраста под контролем и наблюдением врача-педиатра ОВП. Дети, которые обслуживаются ВОП/СМ групповой практики, распределяются приблизительно по 300 детей ВОП/СМ. К объему педиатрической помощи, которую выполняет ВОП/СМ, входит: антенатальна охрана плода, профилактическая работа по охране здоровья новорожденных, динамическое наблюдение за детьми первого года жизни, диспансеризация здоровых детей дошкольного возраста и школьного возраста, организация рационального вскармливания детей, особенно грудного и раннего возраста, динамическое наблюдение за детьми из группы риска и оздоровление таких детей, проведения прививок, подготовка детей к поступлению в детские дошкольные учреждения и школу, лечебно-диагностическая работа (амбулаторный прием больных детей под контролем и наблюдением педиатра ВОП/СМ, своевременное направление на консультации к врачам-специалистам со сложными случаями). На этом этапе врач-педиатр перепрофилируется во врача ОВП/СМ, и ему передается от других ВОП/СВ часть объемов медицинской помощи взрослому населению.
Объем педиатрической помощи внутри групповой практики распределяется следующим образом: 2 ВОП/СМ обслуживают 33% посещений из заболеваемости и 66% профилактических посещений, что представляет 54% всего объема педиатрической помощи. 1ВОП/СМ-педиатр обслуживает 36% посещений по поводу заболеваемости. К педиатрам-специалистам переходит 20% от посещений по поводу заболеваний взрослого населения.
3 этап. ВОП/СМ обслуживает детей всех возрастных групп самостоятельно, консультируясь при этом у врачей-педиатров. На этом этапе врачи ведут больных по семейному принципу независимо от пола и возраста. В групповой практике работают три семейных врача с возможностью консультироваться у одного из них, подготовленного по педиатрии. Объем предоставления педиатрической помощи распределяется следующим образом: 2 семейных врача обслуживают 60% посещений, 1 семейный врач (консультант по педиатрии) - 33%, врачи-специалисты - 7% от общего объема и 20% от всех посещений по поводу заболеваний.
В структуре посещений к ВОП/СМ 41%составляют профилактические осмотры [11]. Это объясняется передачей на обслуживаниеВОП/СМ детей и беременных. Для того, чтобы упорядочить работу врача, необходимо 2500 посещений передатьВОП/СМ, преимущественно за счет профилактических обзоров.
Структура амбулаторно-поликлинического приема ВОП/СМ прогнозируется следующим образом:
прием по поводу терапевтических заболеваний - 64%;
специализированный прием - 36%;
в общем количестве приемов педиатрическая помощь составляет 10%;
акушерско-гинекологический прием - 4,5%;
профилактические посещения - 41%;
предоставление неотложной помощи - к 3-7%.
По мере овладения ВОП/СМ навыками работы с детьми, их деятельность приобретет семейное устремление. На завершающем этапе реформирования первичного звена здравоохранения в городе будет сформирован "Центр семейной медицины", который будет состоять из отделенийОВП/СМ и подразделений, которые базируются в 7-9 городских врачебных амбулаториях. Одним из важных моментов есть формирование команды медицинских сестер общей практики. К семейным врачам после становления первичной сети ПМСПпланируется прикрепить работников медико-социальной службы [12].
Для проведения лечения в отделении ОВП/СМ создается дневной стационар (ДС), который работает в четыре смены. ДС является удобной формой работы и эффективнойв социальном плане. Эффективность подтверждается тем, что 93% больных выписаны с улучшением, 6% - с выздоровлением, без изменений осталось состояние лишь 1% больных.
Выводы
Основными задачамивнедрения ПМСПна принципахОВП/СМ являются создания центров ПМСП, которые обеспечат разграничение первичного и вторичного уровней медицинской помощи.
Организационной формой внедрения ОВП/СМ в городе выбрана групповая практика в составе центра ПМСП, где три врача принимают взрослое население, один - детское. Они совместно обслуживают семью, заменяя друг друга, постепенно переходят на семейный принцип предоставления медицинской помощи, при этом педиатр выступает и как специалист, консультируя в особенно сложных случаях.
Режим работы отделения ОВП/СМ должен быть с 8.00 до 20.00, обеспечивая посменную работуВОП/СМ, каждый из которых работает 4 часа на амбулаторном приеме и 3,6 часы –на дому; для проведения профилактических осмотров в графике выделенные 1 деньвнеделю для детского и 2 днявмесяц - для взрослого населения.
Направление на консультацию больных проводится поспециальным бланкам, отрывная часть которых остается у специалистов.
Предоставление педиатрической помощи в городе осуществляется силами групповой практики, которая состоит из трех ВОП/СМ, один из которых является педиатром. В зависимости от избранной организационной формы и степени "зрелости" практики,ВОП/СМ может оказывать помощь детям на трех уровнях.
Для проведения лечения в отделении ОВП/СМ необходимо создание и функционирования дневного стационара, которыйявляется удобной и эффективной в социальном плане формой работы.