10. Финансирование и оплата труда работников первичной медико-санитарной помощи

ВОЗ определила первичную медико-санитарную помощь как первую ступней в общении индивидуума, семьи и общества с национальными системами здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и труда людей. ПМСП является одним из стратегических задан в деятельности ООН [1-3].

Эксперты ВОЗ характеризуют ПМСП как таковую, что предусматривает доступность услуги для больных, справедливое распределение ресурсов здравоохранения, интегрированное и согласованное предоставление комплексных лечебных, паллиативных и профилактических услуг, рациональное использование медицинских технологий и лекарственных средств, а также повышение эффективности по отношению к расходам [4-6].

ПМСП занимает одно из ключевых мест в реформировании здравоохранения в целом, что нуждается, прежде всего, в пересмотре системы инвестирования средств именно в ее предоставление [7-18]. Около 85-90% объема медицинской помощи население получает в учреждениях ПМСП, потому ее реформирование определенно как первоочередная задача для улучшения доступности медицинской помощи, повышения ее качества и степени организации [19-22]. Оптимальная система оплаты услуг ПМСП, согласно рекомендациям ВОЗ, должна также обеспечивать:

• финансовое покрытие разных компонентов ПМСП в рамках общих расходов на национальную систему здравоохранения;

• сбалансированное соединение работ из профилактики заболеваний, лечения и реабилитации;

• четкую систему вознаграждения с учетом характера нагрузки и профессиональных заслуг;

• признание ответственности специалиста, который предоставляет ПМСП, и его подотчетности населению;

• реагирование на потребности общества, семьи, отдельных личностей;

• содействие тесному сотрудничеству между разными представителями медико-санитарных профессий [23].

Сегодня много внимания уделяется финансированию здравоохранения - основному элементу взаимоотношений между предоставителями ("провайдерами") и потребителями медицинских услуг для обеспечения сбалансированного финансирования в соответствии с потребностями в предоставлении медицинской помощи, установления финансовых стимулов для надавачів медицинских услуг, обеспечение доступности для всего населения эффективного здравоохранения и персональной медицинской помощи и тому подобное. С целью защиты предоставителе медицинских услуг от возможных финансовых рисков необходимо избегать однообразия источников финансирования, ввести систему стратегических закупок для улучшения показателей деятельности, обеспечить предоплату предоставления медицинских услуг, создать условия для прозрачности и элластичности механизмов финансирования [24,25].

Одним из путей оптимизации финансирования здравоохранения считается ввод такого перераспределения части расходов на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи, когда врач общей практики может взять на себя работу, равную по оплате 25-30% всех расходов против существующих 6-8 процентов, которые выделяются на деятельность амбулаторно-поликлинической помощи при участии участкового врача-терапевта или педиатра. Такие изменения возможны за счет сокращения неоправданных визитов к врачу и росту емкости каждого контакта с целью повышения качества и усовершенствования организационных технологий посещения и госпитализации, которая соответствующим образом будет способствовать увеличению уровня оплаты врача общей практики [26-28].

Большинство экономически развитых стран достигли значительных успехов в реорганизации здравоохранения и структуры ее финансирования. При реформировании здравоохранения приоритеты предоставляются развитию ПМСП. Материалы сравнительного анализа работы врачей общей практики в Финляндии, Ирландии, Голландии, Испании, Великобритании и других европейских странах дают представление об особенностях систем здравоохранения в этих странах, структуре и организации работы ВОП/СМ, финансировании их деятельности, нагрузке в работе, информационном обеспечении и месте отдельных сотрудников службы ВОП/СМ. Определены общие характеристики в организации работы ВОП/СМ : численность прикрепленных жителей в пределах 2000 человек, работа преимущественно группами, все более жесткий контроль роста расходов на медицинскую помощь, широкое применение финансовых поощрений и ответственности врача за продвижение эффективных механизмов снижения расходов [29-34].

Например, в Великобритании система здравоохранения, которойе сориентирована на ПМСП, оказалась очень эффективной и популярной в стране в связи с тем, что существует возможность финансирования ПМСП за счет налогов, обеспечивается универсальный доступ к медицинским услугам, потенциальная польза от распределения амбулаторного предоставления услуг пациентам и индивидуального лечения [37-44]. Основной метод оплаты медицинских услуг врачей общей практики смешанный (метод глобального бюджета) с преимуществами подушного финансирования. Этот метод предусматривает финансирование врачей общей практики в расчете на прикрепленный к офису контингент пациентов с учетом их возрастно-половой структуры, включая в норматив финансирования часть расходов на другие виды медицинской помощи.

В Швеции одной из моделей финансирования здравоохранения является также "модель ПМСП", по которой ресурсы, предусмотренные для медико-санитарного обслуживания населения, полностью или частично координируются через ПМСП врачом общей практики. Выбирая себе врача общей практики, пациент тем же одновременно выбирает и врачей-специалистов, и больницы, которые работают с этим врачом по контракту. При этом свобода выбора у пациента несколько ограничена, однако именно этот фактор может способствовать рационализации и сокращению использования специализированной и стационарной помощи. Для финансирования данной модели могут использоваться налоги советов округов, муниципальные или специальные государственные налоги. При этом на уровне законодательной власти (парламентом) определяется уровень расходов на здравоохранение, и ресурсы выделяются местным органам власти на подушной основе, а от них уже поступают к врачу общей практики и другим поставщикам медико-санитарной помощи. Один из недостатков такой модели - это предоставление преимуществ ресурсным потребностям врачей общей практики за счет больниц и специалистов.

Если сравнивать организацию предоставления медицинской помощи Швеции и Норвегии, где приоритетность предоставляется ПМСП, то следует отметить, что при одинаковых социальных и климатически-географических факторах, почти одинаковых показателях здоровья населения затраты на здравоохранение в расчете на одного жителя в Норвегии ниже, чем в Швеции. Это подтверждает вывод, что система здравоохранения, где приоритеты отдаются ПМСП, позволяет при значительно меньших расходах на одного жителя достичь таких же результатов, как и при системе, которая сориентирована на предоставление стационарной помощи и нуждается в значительно больших финансовых расходах [45-48].

В основу реформирования ПМСП в Нидерландах заложены четыре основных критерия, которые положительно повлияли на эффективность механизмов финансирования, : адекватность и необходимость медицинской помощи; эффективность и действенность; целесообразность и рациональность; индивидуальная ответственность [49]. В странах Балтии, в частности в Эстонии, широко внедряется система предоставления медицинской помощи семейными врачами. При этом 70 процентов расходов пациенты оплачивают при первом визите к врачу, а остаток - на основе фиксированной таксы.

Системы оплаты услуг ПМСП в отдельных странах Европы приведены в табл. 10.1.

Таблица 10.1

Системы оплаты услуг первичной медико-санитарной помощи

в некоторых европейских странах

Страна	Система оплаты	Объяснение и источник информации
Австрия	Смешанная на уровне пациента	Ваучерная система, которая связывает пациента с врачом общей практики на период до 3-х месяцев. Оплата состоит из фиксированной ставки на трехмесячный период (невзирая на количество оказанных услуг) + оплата за услугу (Hofmarcher and Rack, 2001)
Бельгия	Оплата за услугу	Kerr, 2000
Дания	Смешанная на уровне пациента	Подушная оплата (около 1/3 ее затрат) и дополнительная оплата за услугу (Vallgarda et al.,2001)
Финляндия	Смешанная на уровне системы здравоохранения	В центрах здоровья (ранее доминирующая система) : заработная плата, иногда с бонусами, плюс избыточные платежи для сертификатов о состоянии здоровья. В центрах врачей ПМСД (сейчас обслуживает близко 55% население) : заработная плата (60%), подушная оплата (20%), оплата за услугу (15%), субсидии(Järvelin 2002)
Франция	Оплата за услугу	Richard B. Saltman et al., 2006
Германия	Оплата за услугу	Оплата за услуги, которые вычисляются согласно Универсальной шкале ценностей (Uniform Value Scale (EBM), которые связаны с возмещением со статьями глобального бюджета по согласованию с больничными кассами
Греция	Заработная плата	В придачу к своей заработной плате многие врачи получают оплату за услуги от частной практики ((Tragakes and Polyzos, 1996)
Ирландия	Смешанная на уровне врача общей практики	Пациенты, которые обслуживаются в системе GMS (Общее медицинское обслуживание; около 30% населения) прикрепленные к врачу общей практики за списками, - получают подушную оплату, дифференцированную по возрасту и полу. Остальное население преимущественно застраховано в Фонде добровольного медицинского страхования и оплачивается на основе гонорарного метода (оплата за услугу), после чего они частично возмещаются (Richard B. Saltman et al., 2006)
Италия	Смешанная на уровне пациента	Подушная оплата + оплата за специфические услуги и премии за эффективное использование средств (Donatini et al., 2001).
Люксембург	Оплата за услуги	Kerr 1999
Нидерланды	Смешанная на уровне врача общей практики	Подушная оплата для пациентов, застрахованных за обязательным медицинским страхованием (61%), и оплата за услугу для пациентов, застрахованных в системе добровольного медицинского страхования(Richard B. Saltman et al., 2006)

Продолжение таблицы 10.1

Страна	Система оплаты	Примечание и источники информации
Португалия	Смешанная на уровне врача общей практики и системы здравоохранения	Система оплаты : общественный сектор заработная плата (плюс частный - оплата за услугу - для 50% врачей общей практики) независимые контрактеры - оплата за услугу (Dixon 1999)
Испания	Смешанная на уровне системы здравоохранения	"Традиционная" модель (независимые, самостоятельно практикующие врачи) → подушная оплата. "Команды первичной помощи" (доминирующая модель; Центры здоровья) → заработная плата (Rico, 2000).
Швеция	Смешанная на уровне системы здравоохранения	В общественных Центрах здоровья (где работают 86% врачей общей практики) → заработная плата + оплата за пациента (Hjortsberg and Ghatnekar 2001). Врачи общей практики работают как частные контрактеры (но оплачиваются за средства публичного сектору здравоохранения - налогов) и получают подушную оплату(40-70% средств) и меньшую часть оплаты за консультирование пациентов
Великая Британия	Смешанная на уровне пациента	Оплата состоит из подушной оплаты (50% средств), субсидий, оплаты за услуги и оплаты других видов медицинской помощи (Robinson, 1999).
Чешская республика	Смешанная на уровне пациента	Возмещение состоит преимущественно из подушной оплаты (капітації) + оплаты за услуги(близко 30% средств) за услуги "на выбор" (Busse, 2000).
Венгрия	Смешанная на уровне системы здравоохранения	Врачи общей практики оплачиваются за 4-ма позициями. Большинство (77%) работают на основе контрактов с местными органами власти и получают подушное финансирование; 21% работают на основе заработной платы от местных органов власти; 3% - независимые контрактеры с Фондом медицинского страхования сверх объемов подушного финансирования; отдельные врачи работают в госпиталях. (Gaál et al., 1999)
Польша	Подушная оплата	Karski and Andrzej, 1999
Словакия	Смешанная на уровне пациента	Оплата состоит из подушной оплаты (кавитация) - 60% средств и оплаты за услуги (гонорарный метод) - 40% (Hlavacka and Skackova, 2000)
Словения	Смешанная на уровне системы здравоохранения	Врачи первичного звена получают заработную плату от работодателей или как частно практикующие врачи оплачиваются на основе оплаты за услуги (гонорарный метод) (Albreht et al., 2002)

Из экономической точки зрения реформирования системы здравоохранения осуществляется путем повышения роли врача первичного звена, особенно в связи с вводом полного или частичного фондодержания. Это способствует росту интенсивности использования ресурсов, повышению качества предоставления медицинской помощи и ответственности за пациента. Считается, что при таких условиях и сценариев реформирования отрасли предвиденными станут общий процесс оптимизации системы медицинской помощи населению и характер управления реформами здравоохранения [50,51]. Преимущества относительно методов финансирования ПМСП и стимулы для сохранения ценностей ПМСП показаны в табл. 10.2. Таблица 10.2