06 / СЛАБКЫЙ СЕМ МЕД РУ / Р. 12

12. ПОДГОТОВКА КАДРОВ ДЛЯ РАБОТЫ В СИСТЕМЕ

ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ / СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

Для работы в системе ПМСП для врачей и средних медицинских работников необходимым является диплом о медицинском образовании (высшем - для врачей, среднем специальном - для медицинских сестер) и сертификате специалиста (для врачей, выдается после окончания 1-2-летней интернатуры и успешной сдачи экзаменов на звание врача-специалиста). В дальнейшем возможным является повышение квалификации врача путем учебы в академиях последипломного образования и сдачи экзаменов на соответствующую квалификационную категорию (ІІ, I, более высокую - в зависимости от стажа работы по специальности)[1-5].

В Украине существуют несколько путей подготовки семейных врачей, а именно:

І. В 2-х годовой интернатуре в высших медицинских учебных заведениях (ВМУЗ) последипломного образования IV уровня аккредитации (для врачей, которые получили диплом вуза не более, чем 5 лет тому назад)

ІІ. На 6-месячных циклах специализации (очно-заочных или непрерывных) в учебных заведениях последипломного образования IV уровня аккредитации (для участковых терапевтов и педиатров, которые закончили вуз более чем 5 лет тому назад)

ІІІ. На 1-месячных предаттестационных циклах для повышения квалификации (для сертифицированных семейных врачей, которые проработали 5 и более лет, - в городе, или не менее 3 лет - на селе по специальности врач общей практики/семейный врач).

На додипломном уровне учебы проходится факультативно на кафедрах семейной медицины в медицинских вузах в течение 2-х недель.

Сертификат специалиста (врача по специальности "общая практика-семейная медицина") получают врачи, которые закончили интернатуру или курсы специализации по специальности и успешно сдали экзамены (компьютерный теоретический и устный практический). Сертификаты выдаются в ВМУЗ последипломного образования.

Аттестация врачей проводится следующим образом:

• врач направляется на предаттестационный цикл обучения по специальности в учебное заведение последипломного образования, где проходит учеба;

• по окончании ПАЦ врач сдает компьютерный и практический экзамены, при позитивном результате которых получает удостоверение об окончании цикла и сертификате, который предоставляет право аттестоваться на ту или другую врачебную квалификационную категорию;

• врач пишет отчет о своей работе по специальности за последние 5 лет, на который необходимо получить 2 рецензии (сотрудников кафедры, на которой врач проходил обучение)

• предаттестационный цикл учебы и главного специалиста Управления здравоохранения города или области где работает врач);

• отчет вместе с сертификатом и удостоверением о прохождении курсов подаются в аттестационную комиссию при Управлениях здравоохранения. В состав аттестационных комиссий входят главные специалисты соответствующих специальностей. На данный момент не во всех управлениях здравоохранения созданы комиссии по аттестации семейных врачей, потому часто семейные врачи аттестуются в терапевтических или педиатрических аттестационных комиссиях.

Заседания аттестационных комиссий происходят несколько раз на год, как правило, 1 раз в квартал. Во время аттестации члены комиссии имеют право задавать врачу, который аттестуется вопрос по специальности, санитарно-эпидемическим нормам, организации здравоохранения и тому подобное.

Получение высшей квалификационной категории мотивируется финансово (незначительное увеличение заработной платы) и предоставляет право занимать высшую должность (например, для зав. отделениям необходимо иметь И или высшую категорию).

Существует несколько учебных программ для подготовки семейных врачей :

• программа специализации (для циклов переквалификации врачей-терапевтов и педиатров);

• глазно-заочные циклы;

• непрерывный цикл;

• программа специализации для врачей сельской местности;

• непрерывный цикл;

• программа для интернатуры, рассчитанная на 2 года, которая состоит также из двух очных и заочного циклов.

В конце любого из перелеченных циклов врачи сдают теоретический компьютерный экзамен (150 вопросов) и экзамен по практическим навыкам, который включает в себя вопросы по всем разделам учебной программы, ситуационные задачи, расшифровку данных разнообразных клинических методов диагностики (ЭКГ, рентгенография, результаты лабораторных исследований, ФКГ).

К негативам последипломной подготовки сельских врачей можно отнести:

1. Практическое отсутствие предыдущего тестирования слушателей курсов с целью выявления "пробелов" в знаниях и соответствующей коррекции учебного плана (в рамках учебной программы).

2. Дублирование в программах вопросов, с которыми врачи должны были ознакомиться еще на уровне к дипломного образования. Отсутствие последовательности между до- и последипломным уровнем.

3. Перегруженность программ лекционными часами, которые по содержанию повторяют лекционный материал последних курсов университета, содержат слишком много теоретических материалов. В то же время, недостаточно часов для проработки практических навыков.

4. Невозможность овладения большим объемом информации за незначительный срок учебы; отсутствие конкретной направленности с учетом специфики работы в городе и на селе.

5. Отсутствие учебных методик для проведения семинарских и практических занятий по таких разделах программы, как педиатрия, неврология, акушерство, инфекционные болезни, психиатрия, хирургические дисциплины, потому практически весь материал подается в виде лекций с незначительным количеством практических часов. При чем фактически количество часов для практических занятий на специальных кафедрах является еще меньше, чем предлагается в учебных программах

6. Отсутствие программ практической работы в клинике во время глазной и заочной учебы для овладения практическими знаниями и навыками.

7. Отсутствие единных методических разработок по преподаванию материала на кафедрах семейной медицины.

8. 8 Направленность программ на диагностику и лечение - как основное направление, а профилактика и реабилитация занимают побочные позиции.

9. Согласно данных программ врач должен выглядеть полиглотом при мизерной зарплате и выглядит каким-то конгломератом из узких специальностей.

Основные проблемы подготовки семейных врачей начинаются из-за отсутствия у большинства врачей достаточной мотивации для избрания этой специальности, приобретения новых практических навыков. В некоторых случаях на курсы специализации врачи-терапевты и педиатры вообще направляются в административном порядке вопреки желанию. Кроме того, часто практикуется безадресная подготовка, когда сертифицированный семейный врач возвращается после курсов на свое предыдущее место работы и продолжает работать терапевтом или педиатром. При этом тратятся государственные средства на его подготовку, а у врача исчезает мотивация и желание работать по новой специальности. На сегодня у семейных врачей нет возможности избирать место учебы, преподавателя, время и срок учебы.

Кроме того в Украине не существует специально подготовленных преподавателей семейной медицины. Поэтому преподавание специальности проводится на десятках узкоспециализированных кафедр, преподаватели которых не всегда имеют полное представление о том, что необходимо семейному врачу знать и уметь. Не ответственными за подготовку семейных врачей являются кафедры семейной медицины, созданные в учебных заведениях последипломного образования на базе кафедр терапии, потому собственно на этих кафедрах преподаются лишь вопросы внутренних болезней.

Чрезвычайно важным является качественное овладение семейными врачами необходимыми практическими навыками. Собственный широкий круг практических навыков, предусмотренный для семейных врачей, и делает эту специальность ключевой в системе первичной медико-санитарной помощи, позволяет заменить одним врачом большое количество узких специалистов. На данное время овладеть всем необходимым перечнем практических навыков за срок учебы будущему семейному врачу трудно не только в связи с дефицитом времени, но и потому, что нет условий для овладения навыками, например, на заочном цикле учебы (на рабочем месте); во многих случаях практически невозможным является и обучение навыкам у узких специалистов, потому что они воспринимают семейного врача как конкурента.

Учитывая большое количество манипуляций из разных медицинских специальностей, которыми должен владеть семейный врач, а также практическое отсутствие функционирующих амбулаторий семейного врача, в которых можно было бы организовать работу по овладению навыками, считаем необходимым созданием учебно-практических центров отработки практических навыков, в которых для семейных врачей и интернов были бы доступными компьютерные и муляжные классы, видео- и аудиоматериалы. Обучение в таких центрах должны проводить специально подготовленные тренеры по практическим навыкам. Целесообразным было бы создание таких центров и при амбулаториях семейной медицины, в которых работающие врачи могли бы выступать в качестве кураторов для тех, кто учится специальности. И тренеры, и практикующие врачи могли бы стать сотрудниками кафедр семейной медицины. Таким образом, вся подготовка семейных врачей могла бы быть проведена на одной кафедре (кафедре семейной медицины), а отработка практических навыков проводилась бы тренерами и практикующими врачами разных специальностей в госпитальных, амбулаторных условиях и в центрах практических навыков.

Для перехода ПМСП Украины на принципы семейной медицины необходимо в достаточно короткие сроки подготовить и сертифицировать около 33 тысяч семейных врачей. Кроме того, периодически необходимо проводить повышение квалификации уже сертифицированных специалистов. Качественно выполнить такое задание возможно лишь при условии создания кроме очных и заочных дистанционных форм обучения. Для создания системы дистанционной подготовки специалистов семейной медицины необходимо кроме новой программы претворить в жизнь ряд принципиально новых для Украины методических подходов: использование компьютерных информационных технологий, создания учебных интернет-программ, видео- и аудио-учебных программ и тому подобное, которые будут способствовать быстрому распространению новых медицинских технологий, дадут возможность усвоить большое количество необходимой информации, не выезжая в учебное заведение. Для врачей, которые учатся дистанционно, периодически проводить сессионные занятия с контролем полученных знаний на кафедрах и сдачей аттестационных экзаменов. Для врачей, которые хотят улучшить свои знания и навыки из отдельных разделов учебных программ необходимо проводить краткосрочные (5-10 дней) циклы тематического усовершенствования с последующей выдачей сертификатов при успешной сдаче заключительных зачетов. Получение сертификатов по смежным специальностям необходимо стимулировать финансово.

Как показывает практика и опрос курсантов кафедры семейной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования, значительную проблему для многих врачей, которые проходят специализацию, составляет освоение навыков общения с пациентами и проблемамы, с которыми в предыдущей практике сталкиваться не приходилось (например, проблемой для терапевтов является эффективное общение с детьми и родителями), потому большее внимание при подготовке врачей общей практики необходимо уделять освоению правил и отработке навыков эффективного общения. Для этого можно использовать видеозаписи консультаций, ролевые игры и тому подобное, которые сейчас практически не применяются в системе подготовки семейных врачей.

Необходимым компонентом качественной подготовки и эффективной работы семейного врача, медицинской сестры является использование стандартов и протоколов диагностики и лечения, которые базируются на принципах доказательной медицины. Создание таких стандартов для семейных врачей является неотложной задачей для высших учебных и научных медицинских заведений. Их применение позволит обеспечить единный объем медицинской помощи по всей территории страны, контролировать качество предоставления медицинских услуг, будет способствовать введению страховой медицины.

Медицинские сестры, фельдшера, акушерки - наибольшее звено специалистов в системе ПМСП.

Подготовка младших медицинских специалистов и бакалавров медицины проводится в медицинских учебных заведениях І- ІV уровней аккредитации. Среди них:

• 84 медицинских училища; 4 филиала медицинских училищ; 14 медицинских колледжей;

• 11 медсестринских факультетов медицинских университетов и академий;

• 5 медицинских училищ Украинской железной дороги;

• 4 частные медицинские училища І-ІІ уровней аккредитации.

Додипломная подготовка проводится по таким специальностям: сестринское дело, фельдшер, акушерка, зубной техник, фельдшер-лаборант.

Выпуск младших медицинских специалистов и бакалавров медицины в высших медицинских учебных заведениях І- ІV уровней аккредитации представляет ежегодно почти 20 тыс. чел.

Из них:

• медицинские сестры (младшие и бакалавры - около 11 тыс.);

• фельдшера - около 6 тыс;

• акушерки - около 2 тыс.

Для повышения квалификации, перед получением очередной квалификационной категории, медсестры могут закончить 1 месячные курсы повышения квалификации с получением удостоверения о прохождении курсов. Основная цель таких циклов усовершенствования - приобретение новых знаний и углубления имеющихся теоретических знаний из специальности.

Курсы специализации и усовершенствования могут проводиться в виде выездных циклов на базе больниц, в т.ч. и центральных районных.

При областном отделе охраны здоровье есть отдел повышения квалификации среднего медицинского персонала. При этом отделе организуются и проводятся курсы, согласно заявок, которые поступают из районов области. Как правило, преподают на них врачи (чаще это заведующие отделениями специализированной медицинской помощи, в зависимости от тематики курсов, а также инфекционисты, санитарные врачи, эпидемиологи).

"Медицинская сестра общей практики / семейной медицины" - это новая специальность и новая категория медицинских работников. Она введена в номенклатуру специальностей приказом МЗ за № 39 от 01.02.2001 "О внесении дополнений в номенклатуру специальностей средних медицинских работников".

Подготовка семейных медицинских сестер в Украине начала осуществляться на додипломном и на последипломном уровнях.

"Медсестринство в семейной медицине" входит в учебный план как факультативный учебный предмет на уровне додипломної подготовки (в цикле специальных дисциплин) и изучается на последних курсах медсестринських отделений колледжей и, конечно, базируется на тех знаниях, которые предварительно получает будущий специалист по клиническим дисциплинам, : медсестринство в терапии, хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии, инфекционных болезнях и так далее

На указанный курс отводится 54 часа.

В конце курса студенты сдают дифференцированный зачет.

Медицинские сестры (сестры-менеджеры), которые имеют опыт практической работы и занимают должности старших медсестер отделения или больницы, могут получить дополнительное 2-х годовое образование на звание медсестра-бакалавр, но практически это никак не влияет на их материальный или дальнейший карьерный рост, не предоставляет им большей свободы вмешательства в лечебно-оздоровительный процесс без контроля со стороны врача.

В подготовке медицинских сестер-бакалавров также предусмотрено изучение курса "Медсестринство в семейной медицине". Это также интегрирующий курс, который охватывает определенные разделы клинических дисциплин.

Таким образом, на сегодня семейная медицина включена в программы подготовки медицинских сестер в виде дополнительного необязательного краткосрочного курса. А между тем, для эффективной работы системы семейной медицины необходимым является создание принципиально новой сестринской специальности. Семейная медицинская сестра должна быть не просто подчиненным врача, а полноправным членом медицинской команды, которая работает с семьей, имеет свои собственные обязанности и задачи, может принимать самостоятельные решения (на определенном уровне) и работать по собственному плану. Считаем, что семейная медицинская сестра может самостоятельно проводить занятие с пациентами и их семьями (по утвержденному врачом плану) по профилактике, формированию здорового образа жизни, учить больных в школе астмы, школе для диабетиков и тому подобное. Кроме того, соответственно подготовленная медсестра может вести домашние стационары, проводить патронаж беременных женщин и младенцев, проводить курсы для будущих мам; оказывать помощь семьям где есть инвалиды или неизлечимо больные; проводить работу с подростками, телефонное консультирование и тому подобное.

Конечно, для того, чтобы сформировать такого специалиста, необходимо изменить подход к его подготовке. В первую очередь, необходимым является включение в подготовку медсестер навыков самостоятельной работы : формирование сестринского диагноза и сестринского плана ведения больного, который включает у себя лечебные мероприятия (определяются вместе с врачом), мероприятия по необходимым изменениями в стиле жизни, профилактике обострений, осложнений, и тому подобное. Кроме того, необходимо так сформировать учебную программу, чтобы научить медперсонал воспринимать пациента не только с точки зрения болезни, но и с позиций здоровья;

необходимыми компонентами программы должны быть также вопрос консультирования и учебы семьи, психологическая реабилитация, социальная поддержка больных. Для этого медсестрами должны изучаться вопросы психологии, менеджмента, успешного консультирования и юридические вопросы.

После изучения этого курса будущий специалист должен знать этиологию, клиническую картину, диагностику и принципы лечения нозологических форм, которые чаще всего встречаются в практике семейного врача.

Учебный план специализации по профессии "медицинская сестра общей практики / семейная медицинская сестра" был утвержден МЗ Украины в 1999 г., кроме того он утверждает данную специальность в реестре медицинских специальностей. План рассчитан на 3 месяца, построенн также по принципу минипрограммы для подготовки семейных врачей.

Разнообразие инструментов усовершенствования профессиональности мастерства семейных врачей и медицинских сестер идентифицируют как их потребность, которая основывается на следующих моделях, :

• модель образовательной стратегии - ВОП/СМ и медицинская сестра должны иметь определенные знания и уметь постоянно применять их в повседневной практике, что можно получить путем традиционного образования, получение необходимой информации по почте, распространение компьютерной информации, а также другими путями распространения информации, которые в настоящее время детально не изучены. Проведение семинаров и тренингов для специалистов и специалистов по семейной медицине считается эффективным, если их целью является усовершенствование приобретенных практических навыков;

• модель напоминания - применяются методические разработки, направленные на усовершенствование медицинской помощи в разных отраслях;

• модель проверка/обратная связь. Систематические проверки внедрения в практику здравоохранения современных лечебно-диагностических технологий менее эффективны, чем напоминание, поскольку требуют определенных усилий и ресурсов для отдельных ситуаций, например, для профилактических мер. Оценивая вопрос эффективности внедренной модели, специалисты определяют потребности. Выбор стратегии оценки зависит от имеющихся ресурсов.

Информация значительно расширяет возможности врача прежде всего как диагноста, поскольку способствует применению овладевшими современными методами на практике.

Профессиональность медицинские работники приобретают или повышают в процессе общения, во время обсуждения проблемы с опытными коллегами. Учеба - это двусторонний процесс.

Сложность в организации учебы заключается в длительном сроке первичной специализации (6 месяцев), отрыве от работы врачей, отсутствии возможности одновременной переподготовки большого количества медицинских работников, а также значительные финансовые затраты на учебу стимулируют органы управления к поиску наиболее оптимальных решений по подготовке кадров. Сложность учебы семейных врачей заключается в том, что в отличие от других видов подготовки врачей, программа подготовки ВОП/СМ включает обучение по более 20 врачебным специальностям, что нуждается в значительной учебной и материальной базе (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Планирование подготовки специалистов совместно с высшим медицинским

учебным заведением

Программа тематического усовершенствования предусматривает: приобретение знаний, умений и практических навыков курсантами-специалистами здравоохранения по организации и методики преподавания семейной медицины, достаточных для самостоятельного выполнения учебной и учебно-методической работы при обучении ВОП/СМ в системе послевузовского профессионального образования.

Одновременно с подготовкой преподавателей создается учебно-методическая и материальная база, разрабатываются и выдаются учебные пособия, стенды, покупается оборудование, выделяются помещения под учебные классы с соответствующим оснащением.

Для организации профессиональной подготовки специалистов ОВП/СМ программой предусматривается выделение финансов из местного бюджета на:

• учебно-методическую работу;

• разработку и написание учебно-методических материалов, рекомендаций;

• разработку и изготовление муляжей, схем, стендов, эскизов и тому подобное;

• разработку и написание программных, организационно-методических документов, учебных и тематических планов, расписания занятий, программ конференций, практикумов, курсов и модулей;

• ремонт классов и материальной части;

• приобретение мебели и оборудование (мебель, компьютеры, демонстрационная техника, ксероксы, стенды);

• заработная плата преподавателям;

• учебное оборудование ВОП/СМ;

• канцелярские расходы.

Для профессиональной подготовки кадров в системе общей врачебной практики/семейной медицины создано на базе НМАПО им. П. Л. Шупика Институт семейной медицины (рис. 12.2).

Рис. 12.2. Организация учебно-методического центра совместно с Институтом семейной медицины

Институт должен готовить и проводить переподготовку ВОП/СМ по согласованным программам и планами и расписанием, в соответствии с государственными стандартами. Конечной целью профессиональной подготовки и переподготовки ВОП/СМ является приобретение теоретических знаний, умений и практических навыков, достаточных для самостоятельной профессиональной деятельности ВОП/СМ, что отвечает его квалификационной характеристике.

Практические навыки слушатели отрабатывают за индивидуальным планом во время занятий (демонстрация больных, клинические рассмотрения), на внеаудиторных занятиях (дежурство в отделении, прием больных с преподавателем, самостоятельная подготовка). Кроме того предусмотрена недельная практика в сельских амбулаториях, городских отделениях ВОП/СМ, в поликлиниках, на станциях скорой и неотложной помощи (рис. 12.3).

Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием за специальностью "Общая врачебная практика/семейная медицина"

Унифицированная программа послевузовской профессионального образования врачей за специальностью "Общая врачебная практика/семейная медицина"

Рис. 12.3. Планирование и организация учебного процесса подготовки ВОП/СМ

Заочная (неаудиторная) учеба происходит в форме учебно-производственной практики по разработанным программам в виде задания для заочного обучения с учетом специфики труда каждого слушателя. В программу входит: разработка плана и методики реорганизации ПМСП по принципу ОВП/СМ, в соответствии с ЛПУ где работает, проект целевой программы "Общая врачебная практика", приобретения навыков по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний, овладения врачебными манипуляциями, освоения лабораторных и специальных методов исследований. По завершении практики слушателями подается отчет с предложениями об усовершенствовании учебного процесса. Заканчивается учеба итоговым экзаменом, который включает в себя, : оценку курсовой работы, отчет о прохождении практики, выполнение индивидуального плана овладения практическими навыками, квалификационных тестах, курация больных, собеседование.

Кроме циклов специализации проводятся циклы тематического усовершенствования, стажировки по выбранным темам, мастер-классы, семинары, научно-практические конференции.

Тематическое усовершенствование планируется в соответствии с госстандартом и унифицированной программой.

Дополнительные образовательные программы (стажировка, профессиональная переподготовка) проводят на основе "Типового положения об образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования (повышение квалификации)" с учетом потребностей заказчика, требований образовательного госстандарта в соответствующих направлениях (специальностях) и государственных требований к высшему образованию.

Программы целевых краткосрочных стажировок могут предусматривать изучение любой одной темы.

Основным регламентирующим документом для стажера утверждена руководителем учебного заведения программа стажировки, согласованная с руководителем организации, где она проводится. Основным отчетным документом для стажера и образовательной организации является дневник стажеров.

В учебном центре проводят краткосрочные стажировки ВОП/СМ за избранными ими темами с акцентом на отработке практических навыков, углубленным изучением отдельных тем или тем, которые не вошли в Унифицированные программы.