15. Механизмы взаимодействия

ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ / СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

И ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, А ТАК ЖЕ СЛУЖБ СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

15.1. Взаимодействие семейных врачей с врачами-специалистами

Определение центральной роли ВОП/СМ в предоставлении ПМСПне означает недооценки роли врачей-специалистов в предоставлении медицинской помощи на этом уровне.

В соответствии с современным определением дисциплины и требованиями к ВОП/СМ (WONCA, в 2002 г.), профессиональная компетентность семейного врача принципиально отличается и перекрывает компетентность участкового врача терапевта/педиатра [1]. Одной из задач становления ОВП/СМ является формирование механизмов взаимодействия или разграничения полномочий ВОП/СМ с врачами-специалистами поликлиники и стационара [2]. Организация взаимодействия принадлежит главным внештатным специалистам, которые входят в рабочую группу координационного совета по внедрению ОВП/СМ (рис. 15.1.1).

Рис. 15.1.1. Вклад главных внештатных специалистов в организацию взаимодействия ВОП/СМ

и врачей-специалистов [1]

Главные внештатные специалисты имеют следующие обязанности:

• разработка плановых прогнозных показателей объемов предоставления ВОП/СМ специализированных видов помощи и координация работыпоих выполнению;

• разработка локальных алгоритмов ПМСП;

• методическое сопровождение внедрения ОВП/СМ;

• организация непрерывной учебы медицинских работников ПМСП;

• контроль за качеством и эффективностью предоставления медицинской помощи.

Передача ВОП/СМ части объемов амбулаторной специализированной помощи изменяет профессиональный статус узких специалистов - они становятся в первую очередь консультантами дляВОП/СМ.

Эффективное взаимодействие ВОП/СМ и врачей-специалистов является важным компонентом гарантии качества медицинской помощи. Для пациента лучше, когдаВОП/СМ и специалист взаимодействуют, а не конкурируют и работают независимо.

Взаимодействие ВОП/СМ и врачей-специалистов заключает в себе:

• участие специалистов в определении объемов медицинской помощи и передача части их, которые не входят в квалифицированную помощь, от врачей-специалистов к ВОП/СМ;

• обеспечение непрерывности в предоставлении медицинской помощи больным;

• консультирование ВОП/СМ, общее ведение больных;

• предоставление ВОП/СМ методической и практической помощи.

ВОП/СМ является врачом "первого контакта", который регулирует взаимодействие пациентов со специалистами поликлиник и стационаров, исходя из реальной необходимости и интересов пациента.ВОП/СМ должен определять медицинский маршрут пациента : доступ к услугам специалистов, включая госпитализацию, должен осуществляться преимущественнопонаправлениюВОП/СМ, кроме случаевнеобходимостинеотложной и интенсивной медицинской помощи.

Понятие "амбулаторная помощь" можно применять как для первичной, так и для вторичной медицинской помощи. Важным принципом эффективной работы первичного звена является отсутствие прямого доступа больного к врачам-специалистам. В компетенции ВОП/СМ есть отбор тех больных, которыепосостояниюздоровья нуждаются в консультации специалистов. То естьВОП/СМ должен организовать предоставление медицинской помощи на таком уровне, чтобы у больных максимально сократилась необходимость посещать специалистов.

Взаимодействие ВОП/СМ с узкими специалистами является объектом оценки качества предоставления медицинской помощи. Для обеспечения высоких стандартов предоставления медицинской помощи деятельностьВОП/СМ должна мониториваться и анализироваться все составляющие процесса направления на консультацию/госпитализацию: необходимость, передача информации, обратная связь, посляконсультацонное обследование, а также удовлетворение пациента взаимодействиемВОП/СМ со специалистами при решении проблем его здоровья.

На административной территории должен быть разработан план поэтапного перехода приема всех пациентов семейными врачами независимо от возраста, пола, психического состояния или той или другой категории жалоб и проблем, которые связаны со здоровьем. В зависимости от этапа устанавливаются взаимоотношение со специалистами и маршрут пациента. К основным мероприятиям плана принадлежат:

• определение перечня и объема медицинских услуг для каждого ВОП/СМ в соответствии с избранной моделью, с учетом местных условий и профессиональной компетентности семейного врача;

• разработка и внедрение регламентирующих документов на уровне ЛПУ/СМ о маршруте пациента, госпитализации, ведения учетно-отчетной документации, мониторинга и тому подобное;

• разработка и внедрение схем взаимодействия ВОП/СМ с врачами-специалистами;

• создание консультативно-диагностических центров со следующей передачей консультативной функции врачей-специалистов поликлиник стационарам; создание на базе стационаров амбулаторных консультативных отделений;

• организация дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии;

• разработка схемы оплаты труда ВОП/СМ с учетом его компетентности и использования консультативных услуг;

• непрерывная профессиональная подготовка врачей и медицинских сестер общей практики;

• информационно-разъяснительная работа среди населения.

Консультация специалиста проводится совместно из ВОП/СМ, который сократит время и дублирование при обследовании больного. Больной должен почувствовать разницу в приеме участкового врача иВОП/СМ. Также необходимо, чтобы специалисты знали технологию работыВОП/СМ и видели в ней преимущество для себя. Для этого нужно создать бригаду специалистов в составе офтальмолога, отоларинголога, хирурга, акушера-гинеколога, невролога, врача функциональной диагностики, задачейкоторой является осуществление не только срочных консультаций, но и учебыВОП/СМ практическим навыкам предоставления медицинской помощи ведения больных и осуществления координации их работы с другими специалистами. Они работают вместе сВОП/СМ и периодически проводят клинические конференции с рассмотрением сложных в диагностическом и клиническом плане случаев.

Решением руководства ЛПУ необходимо ввести в действиеположение о направлении пациентов к врачам-специалистам поликлиник и стационаров лишьпонаправлениямВОП/СМ, за исключением особых показаний (неотложные состояния, которые нуждаются в предоставлении помощи врачами-специалистами).

Существуют следующие виды взаимодействия и направлений ЛЗП/СМ до специалистов поликлиник и стационаров :

• направление пациента от семейного врача к специалисту-консультанту с дальнейшим взаимодействием врача, который его направляет;

• для решения специфических или сложных проблем пациента специалисты/консультанты могут параллельно оказывать помощь;

• при необходимости специалисты/консультанты оказывают медицинскую помощь пациентам как амбулаторно, так и в стационаре;

• направление пациента от семейного врача к консультанту (коллатеральное направление) с дальнейшим возвращением пациента к врачу, который его направил;

• специалист/консультант должен своевременно сообщать семейному врачу о направлении его пациента вбольницу;

• иногда специалисты/консультанты оказывают первую помощь; в этом случае для дальнейшего ведения пациент должен быть направлен к семейному врачу. Иногда пациент не имеет своего семейного врача, тогда специалист/консультант должен рекомендовать ему семейного врача;

• специалисты стационаров должны своевременно сообщать семейному врачу о выписке его пациента из больницы с соответствующими документами;

• при необходимости специалисты/консультанты направляют пациента к другим специалистам/консультантам, в том числевстационар второго и третьего уровней.

Алгоритм врача-специалиста : после осмотра больного врач-специалист принимает решение о продолжении леченияуВОП/СМ или оставляет его у себя для проведения лечебно-диагностических мероприятий на уровне квалифицированной медицинской помощи. В случае продолжения леченияуВОП/СМ, врач-специалист дает письменный вывод с рекомендациями о проведении лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий вплоть до полного выздоровления больного.

Взаимодействие и разграничение полномочий между ЛЗП/СМ и узкими специалистами должны быть экономически доказанными и мотивированными из медицинской точки зрения. Система оплаты труда ЛЗП/СМ должна стимулировать предоставление высококвалифицированной первичной медицинской помощи, предоставления помощи по укреплению здоровья и профилактики заболеваний, расширения перечня и объема помощи семейного врача из медицинских услуг, которые в настоящее время предоставляются специалистами.

Направление к врачам-специалистам осуществляется по договоренности с пациентом. При этом пациент должен понимать цель направления на консультацию и госпитализацию. Пациент не должен чувствовать осложнений при получении медицинских услуг через недостаточную межпрофессиональную связь между семейным врачом и специалистами.

Госпитализация пациента поэкстренным показаниям осуществляетсяВОП/СМ. Необходимость плановой госпитализации в специализированное отделение больницы определяетВОП/СМ при участии врача-специалиста.

При консультации/госпитализации выделяют такие основные этапы:

• направление на консультацию/госпитализацию;

• консультация/госпитализация;

• постконсультативное / постгоспитальное обслуживание.

При выписке врач-специалист передает эпикриз выписки с проведенным обследованием, лечением и рекомендациями с дальнейшим ведением пациента ВОП/СМ. При необходимости долечивание проводитВОП/СМ в дневном стационаре или создает стационарна дому.

Взаимоотношения семейных врачей с врачами-специалистами во многом зависят от доступности специализированной помощи. В современных системах здравоохранения различают четыре модели доступа от первичной помощи к вторичной [3]:

• полный контроль доступа к специализированной медицинской помощи осуществляет ВОП/СМ, выполняя функцию распорядителя услуг (Великобритания, Норвегия, Финляндия, Италия);

• модель доступа к вторичной медицинской помощи отличается тем, что кроме ВОП/СМ направлениек врачам-специалистам и в стационар осуществляется также педиатрами и акушерами-гинекологами, которые работают в ПМСПи ведут первичный прием (Испания);

• в третьей модели контроль госпитализации осуществляют врачи стационара (Германия);

• в четвертой модели вообще не существует никакого контроля.

Этика взаимоотношений ВОП/СМ и врачей-специалистов в процессе направления - необходимое условие ежедневной работыВОП/СМ. Этические принципы и нормы морали, которые регулируют профессиональную деятельность врачей, отображены в таких международных документах, как Женевская клятва врача, Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Международная хартия по правам человека, Международный кодекс медицинской этики и др. [4].

Актуальными в сфере этичной регламентации являются взаимоотношения между семейными врачами, специалистами/консультантами и пациентами. Колледж семейных врачей Канады и Королевский Колледж врачей и хирургов Канады выделяют такие важные аспекты медицинской этики взаимоотношений ВОП/СМ и врачей-специалистов [5,6]:

• отношения между семейными врачами и врачами-специалистами "касаются" пациентов;

• пациент-центричныеэтичные принципы должны быть неотъемлемой частью отношений между семейными врачами и специалистами/консультантами и содержат проблемы пациентов при принятии клинических решений;

• в клинической практике и исследованиях должны применяться этические принципы автономии, милосердия, безкорисностии правосудия;

• центральный руководящий принцип взаимоотношений "наилучшие интересы пациента".

К важным этичным вопросам процесса направление принадлежит соблюдение семейным врачом баланса между максимальной возможным сохранением интересов пациентов и сохранением принципов социального равенства в распределении имеющихся ресурсов среди всех пациентов. Особенно это актуально для системы здравоохранения с дефицитом финансирования.

В этическом треугольнике (рис. 15.1.2) показанные пути взаимодействия основных действующих лиц предоставления медицинской помощи -ВОП/СМ, пациентов и страховых компаний. Отношения между ними зависят от их основных потребностей (интересов), формируются под действием системы финансирования и в связи с этим вызывают соответствующие этичные проблемы. У страховых компаний появляются этические проблемы, когда они вводят сооплати пациентами, поскольку этим они угрожают справедливости в предоставлении медицинской помощи - принципу "одинакового доступа при одинаковой проблеме", поскольку возможность платить изменяет доступ к средствам здравоохранения. Теоретически, распорядители контролируют доступ на основе потребностей, которые определяютсяВОП/СМ, а не на возможностях пациента платить за медицинские услуги.

Согласно этических норм, семейный врач должен стать распорядителем системы финансирования здравоохранения и координировать медицинские услуги, которые предоставляются населению. Семейные врачи находятся в привилегированномположениидля принятия решения о том, когда и как необходимо осуществлять специализированную медицинскую помощь.ВОП/СМ является решающим звеном, через которое для пользы пациента осуществляется коммуникация, просвещение и создание общего понимания среди всех заинтересованных лиц и организаций.

Рис. 15.1.2. Основные участники в предоставлении медицинской помощи и ключевые этические проблемы, связанные с этими отношениями [5]

Функции медицинской сестры общей практики / семейной медицины

В 60-ые годы прошлого века Комитет экспертов ВОЗ по сестринскому делу определил сестринский уход как "практику человеческих отношений", считая, что медицинская сестра должна уметь распознавать потребности пациентов. Сестринский уход должен быть нацелен на личность, на физические, психологические и социальные потребности, которые возникают у личности в связи с болезнью, а также на семью в целом.

Внедрение в современных условиях ПМСП предусматривает труд врачей и медицинских сестер ОВП/СМ. Увеличение объемов предоставления медицинской помощи возможно лишь при содружестве членов команды - врача и медицинской сестры.

При переходе здравоохранения на принцип семейной медицины необходимо решить ряд вопросов, которые связаны с организацией сестринской службы, : место и задание сестринской службы, разграничения функций ЛЗП/СЛ и медицинской сестры общей практики, определения доли ответственности каждого из них за качество лечебно-профилактической работы в новых условиях и тому подобное.

В своей работе медицинская сестра общей врачебной практики / семейной медицины (МСОВП/СМ) руководствуется Законодательством Украины по вопросам предоставления медицинской помощи, приказами МЗ Украины по вопросам предоставления медицинской помощи по специальности "Общая практика / семейная медицина", внутренними приказами и инструкциями ЛПУ.

Расширение функциональных обязанностей и ответственности МСОВП/СМ должно происходить в нескольких направлениях:

• во-первых, это развитие стационарозаменных методов предоставления медицинской помощи, где МСОВП/СМ отводится главная роль - патронаж больных и проведение лечения при организации стационара на дому. В условиях фондодержания такая организация медицинской помощи дает возможность сэкономить средства на госпитализацию;

• во-вторых, ведение МСОВП/СМ самостоятельного приема пациентов в центре ПМСП, то есть получение части функций, которые традиционно принадлежат участковому врачу-терапевту;

• в-третьих, это проведение МСОВП/СМ занятий с пациентами в форме "школ", которые организованы по нозологическому принципу (школа бронхиальной астмы, сахарного диабета, артериальной гипертензии). В этих школах пациенты получают знания, которые необходимы им для сознательного выполнения назначенного лечения и для самостоятельного контроля за состоянием своего здоровья.

Работа медицинской сестры по взаимодействия с семейным врачом регламентируется соответствующими документами, которые согласованы и утверждены Министерством здравоохранения Украины - Положением о медицинской сестре общей практики / семейной медицины; Квалификационной характеристикой медицинской сестры общей практики / семейной медицины.

МСОВП/СМ осуществляет такие функции: доврачебный прием - измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление; определяет остроту зрения и подбор простых очков, снимает и рассчитывает ЭКГ; измеряет рост, массу тела; определяет уровень гликемии экспресс-методом с помощью глюкометра; работает с определенной группой диспансерных больных, в частности с больными хроническими заболеваниями системы кровообращения, ЖКТ, органов дыхания, мочевыделительной системы, которые находятся в состоянии долговременной стойкой ремиссии; работает с женщинами фертильного возраста с приоритетным выделением возрастной группы до 30 лет, сбором информации, первичным формированием групп риска с экстрагенитальной патологией; проводит ряд лечебных манипуляций : промывает внешний слуховой проход, смазывание слизистой ротоглотки разнообразными лекарственными препаратами; закапывание, закладывание глазных мазей в конъюнктивный мешочек, проведения инъекций и мероприятий неотложной помощи в ургентных случаях; работает с учетно-отчетной документацией: заполняет паспорт участка, ведет учет флюорографического обследования пациентов, журналы наблюдений за больными; заполняет санаторно-курортные карты, выписывает разного вида справки, направления на обследование по рекомендациям врача.

Средняя нагрузка на одну МСОВП/СМ по ведению самостоятельного медсестринського приема составляет 6-8 пациентов.

Изменился и характер деятельности МСОВП/СМ : активное посещение на дому пациентов, которые часто вызывают "Скорую помощь", - в среднем 4 посещения в неделю; активные посещения пациентов, которые находятся под динамическим наблюдением с хроническими заболеваниями долговременного течения, преимущественно преклонного и старческого возраста, : работает с родственниками больных; проводит подворные обходы с целью регистрации и выявления прививок, которые сделаны в других ЛПУ.

В связи с этим изменились качественные показатели труда МСОВП/СМ : увеличились количество пациентов, которые приняты самостоятельно, и активных патронажей на дому; расширилась группа диспансерного и динамического наблюдения и спектр нозологий и патологических состояний, которые входят в компетенцию МСОВП/СМ; повысилось значение профилактических мероприятий, участие в проведении анализа уровня внешних услуг на участке и управления.

МСОВП/СМ выполняет программу из защиты за укрепление здоровья семьи, при этом она должна знать и уметь оценивать семью как систему, ее культурные и этичные особенности, взаимоотношения ее членов, характер питания в семье, вредные привычки и факторы риска, определить влияние изменений в составе семьи на здоровье. Таким образом МСОВП/СМ проводит скрининг разнообразных аспектов здоровья семьи.

Новые услуги возлагают дополнительные обязанности на медицинских сестер и одновременно дают возможность материального стимула их деятельности и требуют от них труда на новом, высшем уровне. Но для качественного выполнения самостоятельной работы медицинским сестрам необходимо непрерывное повышение уровня теоретических знаний и практических навыков.

МСОВП/СМ - это равноправный участник, вместе с ВОП/СМ, всех видов лечебно-профилактической работы. В соответствии с мировыми стандартами МСОВП/СМ должна относиться к пациентам как к уникальным личностям, уметь выявлять их проблемы, в том числе внутрисемейные, координировать медицинскую помощь в течение всей жизни пациента. Дружественная работа в команде ВОП/СМ и МСОВП/СМ является важным фактором в снижении заболеваемости и повышении показателей здоровья.

Семейная медицина предусматривает тесную взаимосвязь медицинской сестры в своей работе со всеми специалистами и с разными службами (рис. 15.1.3.).

Рис. 15.1.3. Взаимодействие медицинской сестры общей практики / семейной медицины [6]

Таким образом, медицинская сестра общей врачебной практики/семейной медицины является равноправной, активной, в пределах своей компетенции самостоятельно работающим специалистом первичного звена.