Загальна хірургія

мовили виникнення дампінг-синдрому. Використовують різні методи реконструктивних операцій, що сповільнюють та нормалізують евакуацію їжі з оперованого шлунка (редуоденізацію – відновлення прохідності через дванадцятипалу кишку, гастроєюнодуоденопластику і т. ін.).

Гіпоглікемічний синдром виникає через 2-3 години після приймання їжі, внаслідок підвищеного виділення інсуліну в кров і наступного зниження рівня цукру до субнормальних величин.

Клініка. У хворих виникає слабість, різке відчуття голоду, смокчучий біль в епігастрії, тремтіння тіла, запаморочення, зниження артеріального тиску, тахікардія, блідість шкірних покривів, пітливість. Треба відмітити, що при даній патології, на відміну від дампінг-синдрому, приймання їжі, особливо солодкої, полегшує стан хворого. Щоб попередити виникнення гіпоглікемічного синдрому, хворі стараються вживати їжу частіше, носять із собою цукор, хліб, печиво і вживають їх при перших ознаках гіпоглікемії.

Лікування. Хворим призначають дієтотерапію з високим вмістом білків (130-140 г), нормальним вмістом жирів (100-115 г), вуглеводів (310 г). Всі страви у вареному вигляді або приготовлені на пару, і вживають їх теплими. Приймати їжу потрібно невеликими порціями 5-6 разів на день.

Синдром привідної петлі виникає після резекції шлунка з накладанням гастроєюноанастомозу у випадках звуження привідної або відвідної петлі киш-

пади блювання повторюються 2-3 рази на тиждень, хворих турбує виражений больовий синдром, а з блювотою втрачається до 200-300 мл жовчі. Для тяжкого ступеня характерним є щоденне блювання (до 500 мл і більше), виражений больовий синдром, схуднення, втрата працездатності.

Лікування. Синдром привідної петлі кишки лікують, як правило, хірургічним методом. Операцію виконують у хворих із тяжким ступенем синдрому і при неефективності консервативного лікування синдрому середнього ступеня. Суть операції полягає в усуненні перепон для евакуації вмісту з привідної петлі кишки. Для цього використовують У-подібний гастроєюнальний анастомоз, гастроєюнопластику і т. ін.

Постваготомні ускладнення виникають після різних видів парасимпатичної денервації (ваготомії) шлунка (стовбурової, селективної, селективної проксимальної).

Клініка. У хворих може виникати дисфагія – порушення ковтання, яке по- в’язане з денервацією кінцевого відділу стравоходу, параезофагеальним запаленням, післяопераційним езофагітом; гастростаз і дуоденостаз – затримка їжі у шлунку та дванадцятипалій кишці, внаслідок порушення їх моторно-ева- куаторної функції. Досить часто у оперованих спостерігають постваготомну діарею, яка проявляється частими проносами (до 5 разів на добу), прогресивним схудненням та погіршанням стану хворого.

Лікування. Дисфагію лікують консервативним методом, хворим призначають седативні, протизапальні препарати, дієтотерапію. Для лікування гастростазу, дуоденостазу призначають церукал, мотиліум, прозерин. При відсутності ефекту від консервативної терапії проводять економну резекцію шлунка за Більротом-1, або пілороантрумектомію з У-подібним анастомозом за Ру. Лікування постваготомної діареї розпочинають із призначення дієти, з якої виключають молоко та інші провокуючі продукти. Для усунення бактеріального фактора застосовують антибіотики, для покращання засвоєння їжі призначають панкреатин, мексазу, соліназу і т. ін. Для сповільнення перистальтики призначають реасек, імодіум, гексоній, бензогексоній. При тяжкому перебігу постваготомної діареї застосовують оперативне лікування – сегментарну інверсію тонкої кишки.

3.5.3. ПОШКОДЖЕННЯ ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Пошкодженняпечінкитажовчнихшляхів

Пошкодження печінки та жовчних шляхів поділяють на закриті і відкриті

(рис. 3.5.19).

Відкриті пошкодження виникають при пораненнях колючими, ріжучими предметами або вогнепальною зброєю. Закриті пошкодження виникають при ударах по правому підребер’ї або епігастральній ділянці, при стисненні між двома предметами, при падінні і т. ін. Вони можуть бути ізольованими або

поєднаними з пошкодженням шлунка, кишечника, поперечно-ободової кишки і т. ін. За механізмом травми можуть бути у вигляді поодиноких або множинних тріщин, розривів, розчавлень і навіть повного відриву печінки.

Клініка. Основні ознаки і перебіг пошкоджень печінки та жовчних шляхів залежать від характеру травми. У момент пошкодження у потерпілих виникає сильний біль в правому підребер’ї, неспокій, відчуття страху. Одночасно з’являються симптоми внутрішньої кровотечі (слабість, запаморочення, тахікар-

дія, зниження артеріального тиску тощо). У тяжких випадках розвивається клінічна картина колапсу із втратою притомності. Хворі лежать на правому боці або знаходяться у вимушеному напівсидячому положенні. Часто спостерігають симптом “ваньки-встаньки”, коли хворий не може перебувати у горизонтальному положенні і тут же приймає знову напівсидяче положення. Для уточнення діагнозу проводять аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит), лапароцентез із застосуванням пошукового катетера, лапароскопію, оглядову рентгеноскопію і рентгенографію черевної порожнини.

Лікування. При наявності клініки пошкодження печінки, жовчних шляхів або підозрі на нього, потерпілого слід терміново госпіталізувати у хірургічне відділення. Вибором методу операції є лапаротомія, під час якої уточнюють характер пошкодження печінки та жовчних шляхів, проводять зашивання ран печінки або тампонаду її сальником, відновлюють прохідність жовчних проток. При розривах жовчного міхура виконують холецистектомію. При великих пошкодженнях печінки, для попередження підтікання жовчі із рани і створення низького тиску в протоках накладають холецистостому.

Абсцеспечінки

Абсцес печінки виникає внаслідок потрапляння в печінку через жовчні протоки або гематогенним чи лімфогенним шляхом патогенної мікрофлори або паразитів. Абсцеси печінки часто розвиваються як ускладнення гнійного процесу в черевній порожнині (гострого апендициту, холециститу і т. ін.). Нерідко абсцес печінки виникає при амебній дизентерії, ехінококозі, опісторхозі, лямбліозі і т. ін. За клінічним перебігом абсцеси можуть бути гострими і хронічними.

Клініка. При гострому розвитку захворювання хворі скаржаться на сильний біль у правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку і плече, підвищення температури тіла до 39-40 0С. Гарячка набуває гектичного характеру, хворих морозить, спостерігається рясне потіння. Поряд із цим, виникає загальна

слабість, адинамія, втрата апетиту, нудота та блювання. Шкірні покриви набувають жовтяничного кольору. Досить часто у хворих із такою патологією спостерігають збільшення печінки, іноді селезінки, при розвитку тромбофлебіту ворітної вени та її гілок з’яявляється асцит. Для встановлення діагнозу важливе значення має УЗД (рис. 3.5.20), комп’ю- терна томографія, сканування печінки, які дозволяють уточнити кількість, локалізацію та розміри абсцесів.

При дослідженні крові виявляють анемію, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів і збільшену ШОЕ.

Лікування. Лікування хворих із даною патологією повинно бути диференційованим і залежати від кількості абсцесів, їх величини та наявності ускладнень. При невеликих множинних абсцесах (гематогенних, холангіогенних) призначають антибіотики групи цефалоспоринів (цефазолін, цефалексин, мефоксин та ін.), сульфаніламідні препарати (етазол, бактрим, сульфадиметоксин та ін.). Препарати слід призначати у великих дозах, краще внутрішньовенно в комбінації з метраджилом, метронідазолом, трихополом і т. ін. При великих абсцесах проводять їх розкриття та дренування. Інколи під контролем УЗД виконують прицільну пункцію і дренування абсцесу. При множинних абсцесах, розміщених в одній частці, здійснюють сегментарну резекцію печінки. При прориві абсцесу у черевну порожнину проводять термінову лапаротомію. У всіх випадках лікування абсцесів печінки, крім місцевого, показано загальнозміцнююче лікування. Амебні абсцеси потребують специфічного лікування (еметин, хлорохін-дифосфат).

Кістипечінки

Кісти печінки розрізняють справжні та несправжні. Справжня кіста – це патологічна замкнута порожнина з рідинним вмістом, внутрішня поверхня якої вистелена епітелієм або без нього (псевдокіста). Справжні кісти, як правило, уродженого характеру і виникають внаслідок внутрішньозародкового ангіохоліту чи порушень процесу диференціації. Найпоширенішою причиною псевдокіст є паразитарні (ехінокок) запальні захворювання печінки та травми. Найбільш часто зустрічається ехінококоз, який зумовлений паразитуванням личинок стьожкового ехінокока в печінці. Основними носіями паразита є собаки, шакали, вовки, лисиці. Проміжним – людина, вівці, свині та інші тварини. При попаданні в організм людини, зародки гельмінта потрапляють у стінку

кишки і з плином крові досягають печінки. Із них у печінці розвиваються пухирці – личинки паразита (ларвіциди), які ростуть повільно, іноді десятками років, довжиною бувають від 1 мм до 40-50 см, всередині заповнені рідиною. Стінка пухиря складається з внутрішньої (гермінативної) і зовнішньої (кутикулярної) оболонок. Навколо пухиря, внаслідок реактивних запальних процесів в оточуючій паразита тканині формується фіброзна капсула. На організм людини ехінокок чинить токсичний, алергічний і механічний вплив.

Клініка. Клінічні прояви кіст печінки залежать від їх локалізації, розмірів, пошкодження прилеглих тканин та ускладнень. На ранніх стадіях формування кісти у хворих виникає тяжкість у правому підребер’ї. Із ростом її з’являється біль. Можлива його іррадіація під праву лопатку, в плече, поперек. Інколи хворих турбують нудота, блювання, поганий апетит та метеоризм. При наявності ехінококової кісти у хворих можуть виникати різні алергічні прояви: кропивниця, сверблячка. При натисканні на жовчні шляхи спостерігається жовтя-

При наявності кісти великих розмірів зі щільною стінкою проводять лапаротомію, розкривають її порожнину, видаляють вміст і тампонують великим сальником, при необхідності операцію закінчують і зовнішнім дренуванням за допомогою рукавичко-трубчастого дренажу (рис. 3.5.23).

Зовнішнє дренування залишкової порожнини трубчастими або рукавич- ко-трубчастими дренажами виконують після розкриття нагноєної кісти або при її перфорації (рис. 3.5.24).

Жовчнокам’янахвороба

Зустрічається досить часто й уражає переважно жінок після 40 років. Морфологічним субстратом хвороби є камені в жовчному міхурі та жовчних протоках, вони складаються із звичайних компонентів жовчі – білірубіну, холестерину, кальцію. При переважанні одного із компонентів камені називають: білірубіновими, пігментними або вапняними. Причини утворення каменів у жовчних шляхах остаточно не встановлені. Існуючі точки зору пояснюють утворення їх за рахунок застою жовчі, наявності інфекції в жовчних шляхах і порушення обміну речовин в організмі. Важливе значення надають порушенню функції вегетативної нервової системи, що призводить до функціональних і трофічних змін у печінці і жовчних шляхах, внаслідок чого створюються сприятливі умови для утворення каменів. Вони утворюються переважно в жовчному міхурі і рідше у жовчних протоках (рис. 3.5.25).

Кількість каменів у жовчному міхурі коливається від одного до декількох сотень. У багатьох випадках камені в жовчних шляхах себе не проявляють, а їх носії не відмічають ніяких ознак хвороби. Клінічні прояви жовчнокам’яної хвороби пов’язані не стільки з утворенням каменів, скільки з розвитком різних ускладнень зі сторони жовчного міхура і жовчних проток. Наявність каменів у жовчному міхурі може призвести до закупорки міхурової протоки і розвитку

в роті, нудота, блювання, загальна слабість, підвищується температура тіла, виникає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При об’єктивному обстеженні часто виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних покривів. При пальпації відмічають біль у правому підребер’ї, в епігастральній ділянці; напруження м’язів черевної стінки різної інтенсивності; знаходять збільшений, напружений та болючий жовчний міхур. Поряд із цим, виявляють патогномонічні симптоми, характерні для гострого холециститу:

1)симптом Ортнера – болючість при перкусії в ділянці правої реберної дуги, внаслідок втягнення в запальний процес печінки;

2)симптом Мерфі – посилення болю при натискуванні на передню черев-

ну стінку у проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху (рис. 3.5.27.);

ральний, а гангренозний холецистит характеризується бурхливим перебігом і ознаками вираженої інтоксикації. При перфорації міхура швидко розвиваються ознаки розлитого перитоніту.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення. Водянка жовчного міхура виникає після завершення нападу гострого холециститу, коли залишається блокада міхурової протоки конкрементом. При цьому в жовчному міхурі проходить всмоктування складових частин жовчі, а в просвіті міхура залишається прозорий ексудат. У цьому випадку у хворого зникає клініка гострого запального процесу, а при пальпації знаходять лише збільшений неболючий жовчний міхур.

Емпієма жовчного міхура виникає після затухання запальних змін у стінці жовчного міхура, накопичення вмісту і його інфікування у просвіті жовчного міхура. У цих випадках у хворих спостерігають підвищену температуру тіла, озноб і пальпують збільшений болючий жовчний міхур. У крові виявляють лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво.

Холедохолітіаз: при наявності короткої і широкої міхурової протоки або нориці між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою конкременти із

крові може бути збільшений рівень білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансферази, що свідчить про втягнення у процес печінки.

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні відділення. При відсутності у них ознак деструктивного або ускладненого холециститу призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер’я. Для боротьби з больовим синдромом застосовують: а) аналгетики: 2,0-4,0 мл внутрішньом’язово 50 % розчину анальгіну або 5,0 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенно розчину баралгіну; 1,0 мл п/ш, внутрішньовенно 1-2 % розчину промедолу; б) спазмолітики – 1,0 мл п/ш 0,1 % розчину атропіну або 5,0- 10,0 МО внутрішньовенно 2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-2,0 мл п/ш, внутрішньовенно 0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенно 2 % розчину папаверину; 150,0-200 мл внутрішньовенно 0,25-0,5 % розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, внутрішньовенно розчину но-шпи; нітрогліцерин, метацин; в) антигістамінні препарати – 1,0-2,0 п/ш 1 % розчину димедролу; або 1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл внутрішньом’язово 2,5 % розчину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв’язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду позаочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію – антибіотикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфаніламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0 мл внутрішньовенно 5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0- 1000,0 мл внутрішньовенно розчину Рінгера-Локка; 5,0-10,0 мл внутрішньовенно 5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл внутрішньовенно неогемодезу, проводять форсований діурез та ін.

При відсутності ефекту від консервативного лікування і погіршанні стану хворого показано хірургічне лікування. Його проводять і у хворих із деструктивними та ускладненими формами гострого калькульозного і некалькульозного холециститу. Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Оперативний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії або косого доступу в правому підребер’ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять огляд і пальпаторну ревізію зовнішніх жовчних шляхів. При необхідності використовують інструментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, холангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтративно-запальних змін у гепатодуоденальній зв’язці проводять холецистектомію “від шийки”. При наявності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та гепатохоледоха виконують холецистектомію “від дна” (рис. 3.5.30).

Перев’язку й обробку кукси міхурової протоки проводять на відстані 3- 5 мм від стінки холедоха. Перитонізацію кукси не виконують.

При флегмонозному та гангренозному гострому холециститі жовчний міхур видаляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками через праве підребер’я.

При наявності гнійного холангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше ніж на 1 см операцію закінчують зовнішнім дренуванням холедоха (рис. 3.5.31).