Глава 5. Органы дыхания у детей и подростков

Тема: Возрастные особенности органов дыхания у детей

Цель занятия: Изучив данную тему, студенты должны знать:

• Влияние факторов внешней среды на органогенез бронхиального дерева и легких.

• Особенности дыхательного центра у новорожденных детей.

• Механизм первого вдоха.

• Анатомические особенности строения верхних дыхательных путей и как они проявляются у детей раннего возраста.

• Морфологические особенности трахеи, бронхов у детей раннего возраста и их значение.

• Анатомические особенности строения легочной ткани у детей разных периодов.

• Механизм нарастания массы легких и процесс дифференцировки ацинуса в процессе роста.

• Сегментарное строение легких.

• Показатели внешнего дыхания в зависимости от возраста: ДО, МОД, ЧД, ЖЕЛ, МВЛ.

• Особенности строения грудной клетки ребенка и их значение в дыхании.

• Понятие о пуэрильном дыхании, его отличие от везикулярного, сроки появления и перехода в везикулярное.

• Методы оценки функции внешнего дыхания

Студенты должны уметь:

• Считать частоту дыхания у детей разного возраста.

• Провести осмотр, пальпацию, перкуссию (топографическую и сравнительную) легких, определить высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига (в зависимости от возраста)

• Определить подвижность нижнего края легких

• Определить бронхофонию.

• Провести пробу Штанге и Генча.

• Провести аускультацию легких: различить пуэрильное и везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы; крепитацию и шум трения плевры.

• Определить проекцию долей и сегментов легких на грудной клетке

• Описать изменения на рентгенограмме легких.

• Оценить показатели функции внешнего дыхания ребенка.

Краткое изложение теоретического материала.

Эмбриональное развитие дыхательной системы начинается с конца 3 - начала 4 недели внутриутробного развития, когда появляется выпячивание стенки передней кишки, в ней образуется перегородка, делящая ее на дорзальную и вентральную части. Из дорзальной в последующем образуется пищевод, из вентральной – трахея. В дальнейшем в конце вентральной части формируются 2 колбовидных расширения - будущее правое и левое легкие. На 6 неделе формируются – долевые бронхи, на 8 неделе – сегментарные бронхи. Эти выпячивания врастают в мезенхиму и каждая часть делится на мелкие ветви. С 9-10 нед образуются лимфатические сосуды. Из энтодермального зачатка образуется эпителий легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов формируются из мезодермальной мезенхимы. С 13 недели в бронхах появляются железы, с 15 недели – образуются мотонейроны, а с 16 недель начинают формироваться респираторные бронхиолы. В развитии дыхательной системы выделяют несколько стадий: 1 стадия – до 16 недели внутриутробного развития происходит формирование бронхиальных желез. С 16 недели – стадия реканализации – клеточные элементы начинают продуцировать слизь, жидкость и в результате этого полностью вытесняются клетки, бронхи приобретают просвет, а легкие становятся полыми. 3 стадия – альвеолярная – начинается с 22 - 24 недели и продолжается до момента рождения ребенка. В этот период идет формирование ацинуса, альвеол, синтез сурфактанта. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. альвеол. С 22-24 недели начинается дифференцировка альвеолоцитов – клеток, выстилающих внутреннюю поверхность альвеол. Выделяют 2 типа альвеолоцитов: 1 тип (95%), 2 тип – 5%. При повреждении альвеолоцитов 1 типа 2 выполняет их функцию. Сурфактант – вещество, препятствующее спадению альвеол вследствие изменения поверхностного натяжения. Он выстилает альвеолы изнутри тонким слоем, на вдохе объем альвеол увеличивается, возрастает поверхностное натяжения, что приводит в сопротивлению дыхания. Во время выдоха объем альвеол уменьшается (более чем в 20-50 раз), сурфактант препятствует их спадению. Поскольку в выработке сурфактанта участвуют 2 фермента, активизирующиеся на разных сроках гестации (самое позднее с 35-36 недели), то понятно, что, чем меньше гестационный срок ребенка, тем более выражен дефицит сурфактанта и выше вероятность развития бронхолегочной патологии. Дефицит сурфактанта также развивается у матерей с гестозами, при осложненном течении беременности, при кесаревом сечении. Незрелость системы сурфактанта проявляется развитием респираторного дистресс – синдрома. Дефицит сурфактанта ведет к спадению альвеол и образованию ателектазов, в результате чего нарушается функция газообмена, повышается давление в малом круге кровообращения, что приводит к персистенции фетального кровообращения и функционированию открытого артериального протока и овального окна. В результате развивается гипоксия, ацидоз, увеличивается проницаемость сосудов и в альвеолы пропотевает жидкая часть крови с белками. Белки откладываются на стенке альвеол в виде полуколец – гиалиновые мембраны. Это приводит к нарушению диффузии газов, и развитию тяжелой дыхательной недостаточности, которая проявляется одышкой, цианозом, тахикардией, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Клиническая картина развивается через 3 часа с момента рождения и изменения нарастают в течение 2-3 суток.

Приведенные выше сведения позволяют считать, что врожденные пороки развития легкого могут развиваться на очень ранних стадиях эмбриогенеза (табл. 17).

Таблица 17