Возрастная лейкограмма ребёнка

Возраст	Количество лейкоцитов, тыс./мкл	Содержание эозинофилов, %	Содержание базофилов, %	Содержание нейтрофилов, %				Содержание лимфоцитов, %	Содержание моноцитов, %
				Всего	Метамиелоцитов	Палочкоядерных	Сегментоядерных
1-4 сутки	18-20	1-4	0-1	60-70	2-5	2-9	50-55	20-30	4-10
5-7 сутки	10-12	1-4	0-1	40-45	1-4	2-5	40-45	40-45	4-10
14-28 сутки	8-10	1-4	0-1	20-30	0-1	0-2	20-30	50-60	4-10
1 мес. - 5 лет	5-9	1-5	0-1	25-35	0-1	0-2	25-35	50-60	4-8
5-7 лет	5-9	1-5	0-1	40-45	0-1	0-2	40-45	40-45	4-8
Старше 5 лет	4-9	1-5	0-1	50-60	0-1	0-2	50-60	30-40	4-8

Примечание. В 5 дней и 5 лет содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови примерно одинаково (45%). Чем младше ребенок, тем больше в периферической крови лимфоцитов. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов можно ориентировочно определить по формуле:

до 5 лет: нейтрофилы (%) = 45-2(5-п), лимфоциты(%) = 45+2(5-п), где п – число лет;

после 5 лет: нейтрофилы (%) = 45+2(п-5), лимфоциты (%) = 45-2(п-5)

Тромбоциты образуются в результате фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов. Как и другие гемопоэтические клетки, жизнь мегакариоцитам дает пГСК. Через ряд промежуточных стадий из пГСК образуется общий предшественник для эритроцитов и мегакариоцитов – КОЕ-Э-Мег. Формирование КОЕ-Э-Мег требует обязательного присутствия IL-3, ФСК и эритропоэтина. Для дальнейшего появления клеток предшественников как эритроцитов, так и мегакариоцитов требуется целый ряд биологически активных соединений, в том числе GATA-I и его кофактор FOG-I (Freund of GATA-I). В клетках мегакариоцитарного ростка имеется уникальный транскрипционный фактор RUNXI (runt-related transcription factor), содержащий программу отключения клеток-предшественниц от эритроидного пути дифференцировки. Этот фактор и его кофактор CBFβ (Core Binding Factor Beta) экспрессированы почти исключительно на клетках мегакариоцитарного ростка. Благодаря кооперации RUNXI, CBFβ и GATA-I происходит активация промотора мегакариоцитарных клеток-предшественников и появляются ранние клетки-предшественники мегакариоцитарного ростка (БОЕ-Мег). Последние в культуре на 21 день образуют крупные колонии с 2 – 3 субколониями, в которых находится до 50 и более клеток. В дальнейшем клетки-предшественики мегакариоцитов (КОЕ-Мег) при культивировании на 12 день образуют мелкие колонии, состоящие из 3 – 15 клеток. Они пролиферируют под воздействием IL-3. В этих колониях определяются мегакариоциты на различных стадиях созревания, в том числе промегакариобласты. В процессе дальнейшей дифференциации клетки происходит прогрессивное увеличение её общего объема, а также созревание ядра и цитоплазмы. В последующем из КОЕ-Мег образуются мегакариобласты, промегакариоциты (базофильные мегакариоциты), зрелые гранулярные мегакариоциты и, наконец, зрелые мегакариоциты, способные продуцировать кровяные пластинки.

Созревание мегакариоцитов сопровождается развитием в них мембранной системы (демаркационные мембраны). После отделения тромбоцитов мегакариоцит стареет и фагоцитируется макрофагами.

Циркуляция тромбоцитов начинается с миграции в селезёнку, откуда они приблизительно через 8 часов возвращаются в кровоток, где циркулируют до 8 – 10 дней. До 30% тромбоцитов секвестрируется в селезёнке, составляя мобильный или «обменный» пул.

Механизмы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно он разделяется на 3 стадии: 1) временный (первичный и вторичный) спазм сосудов; 2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) кровяных пластинок; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.

Тромбоциты у ребенка. У плода в возрасте 4-х месяцев в периферической крови можно обнаружить единичные тромбоциты. В то же время уже у 5-месячного плода содержание тромбоцитов приближается к цифрам, характерным для взрослых людей, и в дальнейшем практически не изменяется вплоть до рождения ребёнка. По своему размеру кровяные пластинки плода и ребёнка меньше, чем у взрослых.

У новорождённого в первые часы жизни содержание кровяных пластинок не отличается от величин, характерных для детей более позднего возраста и для взрослых. В то же время у разных детей оно колеблется в очень широких пределах от 10010⁹/л до 40010⁹/л и в среднем равно около 20010⁹/л. В первые часы после рождения количество тромбоцитов возрастает, что может быть связано со сгущением крови, а к концу суток снижается и достигает цифр, характерных для ребенка, только что появившегося на свет. К концу 2-х суток количество тромбоцитов вновь увеличивается, приближаясь к верхней границе нормы взрослого человека. Однако к 7-10 дню число кровяных пластинок резко падает и достигает 150-20010⁹/л. Вполне возможно, что тромбоциты, как и эритроциты, подвергаются на первой неделе жизни массовому разрушению. У ребенка в возрасте 14 дней количество тромбоцитов соответствует приблизительно величине, характерной для новорождённого. В дальнейшем содержание тромбоцитов изменяется незначительно в ту или другую сторону, не отличаясь существенно от общепринятых норм для взрослых людей (150 - 40010⁹/л).

Процесс свёртывания крови. 1 стадия – инициации процесса свёртывания крови – связана с образованием внешнего теназного комплекса TF:VIIa в месте повреждения сосудов на поверхности субэндотелия, что приводит к возникновению внешней протромбиназы и появлению первых порций тромбина.

2 стадия – амплификации или усиления процесса свёртывания крови, происходящего за счёт активации тромбоцитов и факторов свёртывания, наступающих под воздействием комплекса TF:VIIa.

3 стадия – распространение процесса свёртывания крови с формированием теназного и протромбиназного комплексов на поверхности активированных тромбоцитов. В результате появляется достаточное количество тромбина и происходит переход фибриногена в фибрин.

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может протекать по внешнему и внутреннему пути. Внешний путь активации плазминогена осуществляется при участии тканевых активаторов, которые синтезируются главным образом в эндотелии. К ним, в первую очередь, относится тканевой активатор плазминогена. Его синтез активируется тромбином, гистамином и адреналином. Кроме того, активатором плазминогена является урокиназа, образуемая в почках (в юкстагломерулярном аппарате), а также эндотелиоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками, пневмоцитами, децидуальными клетками плаценты. Внутренний путь стимуляции фибринолиза, осуществляемый плазменными активаторами, разделяется на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Первый из них протекает под влиянием факторов XIIa, калликреина и ВМК, которые не только переводят плазминоген в плазмин, но и способствуют активации проурокиназы. Хагеман-зависимый фибринолиз осуществляется наиболее быстро и носит срочный характер. Его основное назначение сводится к очищению сосудистого русла от фибриновых сгустков, образующихся в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Образовавшийся в результате активации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом появляются ранние (крупномолекулярные) и поздние (низкомолекулярные) продукты деградации фибрина, или ПДФ.

Особенности гемостаза у детей. У всех здоровых доношенных новорожденных первых пяти дней жизни имеется сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, основных физиологических антикоагулянтов и плазминогена (табл. 32). Подобное соотношение свидетельствует о сбалансированности между отдельными звеньями системы гемостаза, хотя и на более низком функциональном уровне, чем в последующие возрастные периоды жизни. Характерная для раннего периода адаптации транзиторная гипокоагуляция обусловлена преимущественной гипопродукцией факторов IX и X, связанной с К-гиповитаминозом, хотя и не исключён механизм их потребления в процессе свёртывания крови. Примечательно, что в первые минуты и дни жизни, несмотря на фоновый дефицит витамина К, в плазме здоровых детей существенно повышается содержание РФМК – продуктов усиленной ферментативной деятельности тромбина. В динамике этот показатель быстро и прогрессивно увеличивается (по сравнению с нормой в 4,2 раза), достигая максимума к 3 – 5 дням. В последующем количество этих промежуточных продуктов фибринообразования заметно снижается и к концу периода новорождённости становится практически нормальным.

Таблица 32