Глава 5

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПСИХІЧНО ХВОРИХ

Розпізнають психічні хвороби на підставі клінічного мис­ лення лікаря, теоретичних знань з психіатрії та результатів всебічного психіатричного обстеження недужого.

Психічне обстеження проводять за загальноприйнятим у ме­ дицині принципом, який передбачає поєднання головного клі­ нічного (психопатологічного) методу з низкою параклінічних (експериментально-психологічних, нейрофізіологічних, нейрорентгенологічних та ін.).

Крім того, психіатрія тісно пов'язана з соматичною медици­ ною і широко користується знаннями та методами дослідження суміжних клінічних дисциплін, передусім терапії та неврології.

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Виявлення симптомів психічних розладів і розпізнавання захворювання вимагають від лікаря насамперед глибоких тео­ ретичних знань їхньої клініки. Не менш важливо помітити ці розлади і правильно інтерпретувати дані клінічного обстежен­ ня хворого.

Головними методами клінічного (психопатологічного) обсте­ ження в психіатрії вважають одночасне спостереження за хво­ рим і його опитування. Дуже важливо постійно порівнювати почуте й побачене, дані опитування і спостереження, мімічне, пантомімічне реагування на запитання, навіть тоді, коли паці­ єнт відмовляється відповідати на них.

Спостерігаючи за хворим, лікар звертає увагу на його зов­ нішній вигляд, цілеспрямування, безглуздість чи стереотип­ ність рухів, викрики, міміку, реакцію на оточення, особливості мови і т. ін. За поведінкою хворого в стаціонарі стежить та­ кож середній медичний персонал і ведуть спеціальні щоден­ ники спостережень. Лікар використовує ці дані для оцінки психічного стану пацієнта.

Деякі симптоми психічних розладів (галюцинації, коли хво­ рий до чогось прислухається, придивляється, закриває ніс;

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

маячні думки про переслідування) можна помітити чи запідоз­ рити за напруженим і переляканим виглядом, на підставі уваж­ ного спостереження за хворим. Проте більшість психопа­ тологічних симптомів виявляють тільки під час опитування хворого (нав'язливі думки, деперсоналізаційні і дереалізаційні порушення, маячні ідеї, симптоми психічного автоматизму та ін.).

Значення для діагностики недуги отриманих під час розмо­ ви з хворим даних залежить від знання лікарем симптомато­ логії психічних захворювань, уміння його вибрати та інтер­ претувати діагностично цінну інформацію, а також критично оцінити здатність пацієнта, його близьких, рідних до адекватно­ го відтворення психічних порушень. Об'єм і якість виявлених під час опитування повідомлень про психічний стан хворого залежать від ступеня довіри його до лікаря, вміння останнього знайти індивідуальний підхід, встановити контакт, спрямувати у потрібному напрямку розмову. Слід одночасно слухати і спо­ стерігати, відчувати ситуацію, щоб підібрати і своєчасно задати слушні запитання. Важливою умовою встановлення контакту між душевнохворим і лікарем є дотримання в процесі обсте­ ження правил деонтології. У жодному разі не слід приховувати від хворого свою спеціальність, рано чи пізно обман усе одно розкриється і зникне довіра до лікаря. Розмовляти краще на­ одинці, оскільки присутність родичів чи сторонніх осіб усклад­ нює контакт.

Ніколи не можна поводитися з хворим грубо, навіть тоді, коли психічні порушення і неадекватна поведінка добре поміт­ ні. Лікареві слід бути тактовним, доброзичливим, співчутливим і уважним. Не іронізувати навіть над особливо абсурдними висловлюваннями. Проте завжди доцільно зберігати дистан­ цію, не допускати фамільярності. Під час опитування лікар має бути стриманим, не дорікати, не повчати, не виявляти став­ лення (невдоволення або погодження) до хворобливих думок. Ліпше займати нейтральну позицію.

Клінічне обстеження психічно хворих має проводитися за загальноприйнятою схемою історії хвороби. Проте в щоденній практиці майже ніколи не вдається досягти повної послідов­ ності, отож: свої дії слід постійно коригувати, пристосовуватися до особливостей психічного стану хворого, його ставлення до розмови.

Загальна стратегія опитування на підставі вміння знайти ін­ дивідуальний підхід до кожного хворого повинна сприяти ство­ ренню дружньої, ділової атмосфери, а не допиту.

Краще починати розмову з- фактичних даних, від нейтраль­ ного і простого переходити до складного й неприємного. Спо­ чатку знайомляться з хворим, запитують про його вік, освіту, місце проживання і праці чи навчання.

Увійшовши в контакт з хворим, з'ясовують причину звер­ тання до психіатра чи в психіатричну клініку. Потім запиту­ ють, чи скаржиться він на стан здоров'я. Відповідь може бути різна: від повного заперечення будь-яких скарг до виявлення психічних порушень (безсоння, нав'язливі думки, страх, галю­ цинації, маячні ідеї та ін.). Тому інформацію слід уточнити за допомогою додаткових запитань. Уважно вислухавши пацієн­ та, одночасно спостерігаючи за його мімікою, рухами, намага­ ються виявити специфічні симптоми. Коли у хворого є якісь ознаки психічного порушення, то спрямовують розмову в пев­ ному напрямку, розкривають характер і особливості психопа­ тології. Якщо пацієнт відмовляється відповідати на запитання, можна перейти до обстеження соматичного стану. Часто в про­ цесі такого спілкування контакт з лікарем відновлюється.

Переходячи до збирання анамнезу, слід пам'ятати, що в психіатрії більше, ніж у будь-якій іншій клінічній дисципліні (можливо, за винятком лише педіатрії, коли малюк не може нічого розповісти), лікар має справу з двома складовими анам­ незу життя й хвороби — суб'єктивною (відомості від самого хворого) і об'єктивною (інформація рідних, близьких та тих, хто добре знає хворого, а також дані медичних документів).

З хворим, що перебуває в психотичному стані, краще роз­ мовляти після того, як отримаєш про нього об'єктивні відо­ мості. При непсихотичних (суміжних) розладах доцільніше роз­ питати хворого першим, що посилить довіру його до лікаря.

Збираючи суб'єктивні й об'єктивні дані анамнезу життя, насамперед уточнюють інформацію про батьків і близьких ро­ дичів. Звертають увагу на стосунки між.членами сім'ї, став­ лення до дітей, наявність випадків самогубства, осіб з важким характером, дивацтвами, а також таких, хто зловживає алко­ голем чи іншими дурманливими речовинами.

Потім уточнюють: етапи фізичного і розумового розвитку хворого (стан при народженні; як розвивався до року, від 1 до З років, від 4 до 16); особливості його характеру; вольову акти-

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

вність; вік вступу до школи, здібності, інтереси, ставлення до навчання, поведінку в школі, зміни характеру, поведінки та їх причини; особливості статевого дозрівання; навчання після школи; відомості про службу в армії, трудову діяльність, сімей­ ний стан і взаємини в сім'ї на початку розвитку захворювання й на час обстеження; побутові умови, перенесені захворюван­ ня протягом життя; оперативні втручання; фізичні й психічні травми; шкідливі звички.

Анамнез хвороби збирають також зі слів хворого і родичів. Звертають увагу на чинники, які могли передувати початку недуги або її рецидиву (різні життєві події, психічні й фізичні травми, інфекції, інтоксикація, пологи та ін.), особливості роз­ витку патології (гострий, підгострий, поступовий) і її прояви (зміни характеру, поведінки, дивні вчинки, порушення інтеле­ кту, зміни в емоційній сфері, галюцинаторні розлади, маячні думки та ін.), лікування (амбулаторне чи стаціонарне) і його ефективність, причини госпіталізації і ким було доставлено в клініку.

У процесі збирання суб'єктивного і об'єктивного анамнезу за однією схемою порівнюють і оцінюють усі відомості, допо­ внюючи та уточнюючи їх. Родичі можуть не все знати про хворого. Тому важливо запитати у нього самого про те, чи за­ доволений він своїм сімейним і трудовим статусом, які проб­ леми у нього виникають, з'ясувати важливі події особистого життя і як він їх переживав? Чи не було суїцидальних думок і спроб? Розпитати про шкідливі звички, перенесені черепномозкові травми, венеричні захворювання, схильність до алер­ гічних реакцій та ін. Проте не завжди треба повністю довіряти інформації хворого, бо він може не знати, приховувати деякі відхилення від норми, соромитися або не розуміти їхнього значення.

Об'єктивний анамнез не слід збирати в присутності хворо­ го, оскільки родичі не можуть при ньому все розповісти. Бать­ ків доцільно детальніше розпитати про особливості розвитку хворого в дитинстві, умови виховання в сім'ї, характерологіч­ ні особливості. Лікар має керувати розмовою і переривати спроби нав'язати йому свою думку. Іноді обмежуються відо­ мостями, почутими від однієї особи, в деяких випадках дово­ диться звертатися до кількох людей. Слід пам'ятати: отриманих від родичів і хворого даних не завжди достатньо для діагносту­ вання колись перенесених психічних розладів. Тому, збираю-

чи об'єктивний анамнез, важливо ознайомитися з довідками з лікувальних установ, виписками з історії хвороби, актами екс­ пертиз та іншими медичними документами, а інколи характе­ ристиками з місця роботи чи навчання. Це дає змогу ретро­ спективно оцінити початок і клінічні особливості психічного захворювання.

Психічний стан хворого починають досліджувати з момен­ ту зустрічі його з куратором, у процесі встановлення контак­ ту, збирання скарг і відомостей. Особливості зовнішнього ви­ гляду, скарги, деякі висловлювання або окремі моменти, взяті з анамнезу, можна використати для початку цілеспрямованої розмови і виявити сукупність психічних розладів. При цьому слід уміло і обережно користуватися об'єктивною інформаці­ єю про психічні розлади у хворого, щоб не ускладнити стосун­ ки з близькими та рідними. Лікар-психіатр зі стажем спира­ ється на досвід проведення розмови з хворими в спосіб, який дає змогу виявити всі наявні зміни психіки, початківець же не знає, з чого почати розмову і в якому напрямку її вести. Отож під час дослідження психічного стану слід дотримувати певної схеми, з урахуванням того, що конче потрібно вивчити всі сфери психічної діяльності.

Якщо хворий надто збуджений, у нього порушена свідо­ мість, ступор, опитують його після того, як поліпшиться психіч­ ний стан. Але не можна вступати з пацієнтом у контакт мов­ чання. Психомоторне збудження під час обстеження вже само собою є симптомом психічних розладів (потьмарення свідомос­ ті, ступор тощо).

Про стан свідомості свідчить здатність хворого орієнтува­ тися на місці, у часові й власній особі. Тому задають певні запитання. Наприклад: "Ваше прізвище, ім'я, по батькові?" "Де Ви зараз перебуваєте?" "Який сьогодні день, місяць, рік?" і т. ін.

Про розлади сприйняття судять на підставі даних спостере­ ження за поведінкою хворого, його мімікою і рухами (закри­ ває вуха, ніс, прислухається або придивляється, виймає щось з рота або струшує з тіла і т. ін.). Важливо пам'ятати, що на пря­ ме запитання хворий не завжди дає очікувану відповідь, тому під час розмови слід ніби між іншим поцікавитися, чи не помі­ чає він якихось незвичних відчуттів, не чує голосів, а коли чує, то коли і якого змісту, тощо.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

Розлади пам'яті на теперішні й на минулі події перевіряють вже під час збирання паспортних і анамнестичних даних. Тут можна виявити нездатність хворого запам'ятати ім'я і по бать­ кові лікаря, відтворити події сьогодення і минулого.

Для висновку про інтелект і його відповідність освіті, жит­ тєвому досвіду перевіряють запас знань, особливо професій­ них. Про стан інтелекту і мислення свідчить здатність хворого реагувати адекватно на жарти, гумор, розуміти значення при­ слів'їв, приказок, метафор.

У попередній розмові звертають увагу на характер розладів мислення (за темпом, формою, змістом). Виявляючи маячні ідеї в процесі контакту або вивчення листів, заяв чи інших творів хворого, треба враховувати їхній різноманітний зміст (ставлення, впливу, переслідування, самоприниження, манія величності і т. ін.). Без цього їх не можна розпізнати.

Рекомендують, наприклад, запитати хворого, чи не зміни­ лося до нього ставлення людей, чи не стежать за ним, не під­ сипають отруту або чи не діють різними апаратами, променя­ ми і т. ін. Просять пояснити висловлювання, що викликають підозру стосовно психічних розладів.

Під час дослідження емоційної сфери насамперед слід зве­ рнути увагу на зовнішній вигляд хворого, вираз обличчя, одяг. Оцінюють його настрій і ступінь адекватності емоцій.

Досліджуючи мотиваційно-вольову сферу, головну увагу звертають на поведінку, здатність до самостійної цілеспрямо­ ваної діяльності. У хворих з рухово-вольовими розладами спон­ танна активність різко порушена (не може себе обслуговувати, виявляє негативізм і т. ін.). Слід з'ясувати у хворого, а також у оточення, чи немає в нього патологічних потягів і дій, зумов­ лених інстинктами (статевим, харчовим і самозбереження). Неодмінно треба розпитати про суїцидальні думки і дії не тіль­ ки тепер, але і в минулому.

Для вивчення психічного стану проводять також експери­ ментально-психологічне дослідження з допомогою відповідних методик.

Важливо також з'ясувати ставлення недужого до виявлених у нього хворобливих переживань і особливостей поведінки. Це можуть бути часткова, нестійка або достатня критика чи її відсутність.

Слід враховувати, що хворий підсвідомо чи свідомо, керую­ чись різними мотивами, може не розкривати або перекручено відтворювати прояви своєї недуги, займати негативістську або конформістську позицію, заперечувати все або згоджуватися з лікарем, коли той його розпитує. Тому під час обстежен­ ня хворого важливо адекватно оцінити його стан (симуляція, агравація чи дисимуляція психічних розладів). Агравація, як і симуляція, спостерігається частіше при судово-психіатричній, військовій і трудовій експертизах і проявляється в перебіль­ шенні хворим власних відхилень. Оскільки правдоподібно імі­ тувати клінічну картину психічного захворювання практично неможливо, цю симуляцію спеціаліст розпізнає легко.

Найчастіше психіатри стикаються з дисимуляцією, коли хворий намагається приховати психічні порушення (маячні ідеї, суїцидальні думки та ін.) й вигадує пояснення своїх дій і висловлювань. Такі пацієнти, якщо їх достроково виписати зі стаціонару, можуть бути небезпечними для оточення або для себе. У цьому разі, як і для розпізнавання симуляції та аграва­ ції, треба порівняти висловлювання хворого з його поведін­ кою в стаціонарі (динамічне спостереження).

У діагностиці психічних захворювань велику роль відіграє дослідження соматичного і неврологічного стану. Виявлені со­ матичні, неврологічні симптоми, змінені показники лаборатор­ них досліджень можуть мати вирішальне значення в розпізна­ ванні причини психічних розладів (пухлина головного мозку, нейросифіліс, СНІД і т. ін.). В інших випадках сомато-невро- логічні розлади (тахікардія, гіпертензія, анорексія) — один із проявів психічного захворювання (неврозу, маніакально-деп­ ресивного психозу та ін.),

Стосовно дослідження соматичного і неврологічного стану, то тут діють ті самі схеми, що і в клініках терапії та неврології.

Соматичні зміни психічно хворих мають певні особливості. На тілі недужого можна помітити сліди від пошкодження (крововиливи, садна, рубці від опіків, порізів, ін'єкцій, стран­ гуляційні борозни на шиї та ін.). їх треба детально описати в історії хвороби. Якщо в стаціонар приймають невідому особу, без документів, то описують її головні прикмети: зріст, будову тіла, колір очей і волосся, приблизний вік, родимі плями, тату­ ювання, рубці на тілі, фізичні вади. Особливо ретельно слід обстежити хворих, які нездатні висловити будь-які скарги.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

Під час дослідження неврологічного статусу важливо по­ мітити так звану мікросимптоматику (асиметрію лицевої ін­ нервації, сухожилкових рефлексів тощо), яка може бути на­ слідком резидуального органічного (посттравматичного та ін.) ураження головного мозку.

Якщо через надмірне збудження або опір обстежити хворо­ го не вдається, про це треба вказати в історії хвороби.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

У процесі клінічного обстеження психічно хворих можуть виникати труднощі з діагностикою ініціальних, маловиражених розладів психіки і оцінкою збережених рис особисто­ сті, навичок, умінь і т. ін. Мета психологічного дослідження, яке проводить медичний (клінічний) психолог або лікар, що має спеціальну підготовку в галузі медичної психології, в то­ му числі лікар-психолог,— виявити порушення психічних процесів (сприйняття, пам'яті, уваги, мислення, інтелекту та ін.) і загалом особистості. Скеровуючи хворого на психо­ логічне дослідження, треба підготувати запитання, відпо­ віді на які насамперед цікавлять лікаря (з'ясовують рівень ін­ телекту хворого; чи є порушення пам'яті й уваги, характерні для органічного ураження мозку, розлади мислення, влас­ тиві для шизофренії; особисті характеристики при неврозах і т. ін.).

Рівень інтелекту найчастіше оцінюють за допомогою тес­ ту Векслера. Вираховують коефіцієнт інтелектуальності, офі­ ційно прийнятий Всесвітньою організацією охорони здоров'я. За середню норму прийнято коефіцієнт 100, та в розвинених країнах у більшості людей він вищий. Показник від 90 до 70 вважають низьким, але у межах норми ("низька норма"), про­ те не розглядають як свідчення недоумства. Величини від 70 до 50 характерні для дебільності, до 50 — імбецильності.

Розлади уваги можна виявити за допомогою коректурних проб. У спеціальному бланку пацієнт має закреслити дві на­ звані літери. Обраховують кількість помилок, швидкість вико­ нання завдання (у хвилинах), з метою діагностики розладів уваги використовують метод відшукування чисел за таблиця­ ми Шульте. Хворому пропонують послідовно на кожній з п'я-

ти таблиць з наведеними безладно числами від 1 до 25 позна­ чити всі числа по порядку. Беруть до уваги час, витрачений на кожну таблицю (норма становить ЗО—50 с). Є ще метод раху­ вання за Крепеліним. На спеціальному бланку із завданнями хворий повинен додавати два числа й записувати суму. При­ чому підраховують кількість виконаних за 15 с дій і помилок у кожному рядку, Ці проби використовують також для виявлен­ ня коливання, перемикання уваги, стомлюваності й ставлення до завдання.

Дослідження пам'яті. Розлади пам'яті можна оцінити за до­ помогою таких простих прийомів, як запам'ятовування 10 слів, не зв'язаних за суттю. Здатність їх відтворити перевіряють відразу (короткочасна пам'ять) і через 1—2 год (тривала па­ м'ять). Іншими прийомами досліджують, чи може хворий "від­ творити оповідання". Після прочитаного або прослуханого він повинен усно чи письмово переказати зміст. Таким чином од­ ночасно перевіряють стан пам'яті, стійкість уваги і логічність мислення (забування і грубі помилки спостерігаються при орга­ нічних ураженнях мозку, спотворення і зісковзування з однієї думки на іншу — при шизофренії і т. ін.).

Дослідження мислення. Для виявлення патології мислення використовують цілу низку психологічних методів. Наприк­ лад, хворого просять розповісти, що зображено на сюжетній картинці. Методика дозволяє оцінити кмітливість хворого, умін­ ня виокремити головне і оцінити емоційну реакцію.

"Встановлення послідовності подій". За серією картинок (З—6) із зображенням якої-небудь події хворий повинен скла­ сти оповідання.

"Асоціативний експеримент". Хворому показують одне за одним слова з набору (20—25 слів). Він повинен відповідати узагальненим словом. При цьому фіксують латентний період (у нормі 2—3 с) і відповідь (методика дає змогу оцінити лег­ кість або утруднене виникнення асоціацій, їх змістовність).

Методикою класифікації об'єктів (Протопопова—Рушкевича) користуються для дослідження стану абстрактного мислення. За наданими картками із зображенням різних предметів тре­ ба виконати низку завдань. А саме: 1) назвати зображені пред­ мети; 2) узагальнити до одного поняття; 3) пояснити поняття;

4)утворити умовний рефлекс на поняття "живе — неживе";

5)виділити й об'єднати в 4 групи 16 предметів; 6) ще виділити й об'єднати в 4 групи 16 слів; 7) утворити групу зображень з

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

вилученням того, яке не входить у дане поняття; 8) визначити зв'язок між поняттями і підібрати аналогічні групи; 9) розподі­ лити слова на групи залежно від певних ознак; 10) пояснити прислів'я і узагальнити їх за змістом; 11) зробити висновки; 12) утворити повне поняття. Результати проведеного дослі­ дження реєструють у спеціальному бланку, за ними оцінюють стан не тільки мислення, але й уваги, пам'яті, емоційної сфери хворого.

Методика дослідження емоційної сфери. Дати самооцінку пропонують так. На прямій лінії, яка символізує певну власти­ вість усіх людей (здоров'я, розум, характер, щастя і т. ін.), тре­ ба крапочкою вказати своє місце й пояснити мотив такої оцін­ ки. Позначити також особливості емоційних реакцій.

Різними прийомами можна виявити приховану депресію. Поширений кольоровий тест Люшера (Іліспег). Орієнтовно ВИСНОВКИ про емоційний стан роблять за послідовністю від­ бирання карток того чи того кольору. У деяких запиталь­ никах (Спілбергера, Гамільтона та ін.) є спеціальні шкали депресії.

Методики дослідження рухової сфери. їх є кілька: складання лабіринтоподібної "хаотичної" ламаної лінії з сірників; складан­ ня кольорової мозаїки з кубиків; дослідження конструктив­ но-пальцевих дій; серіальна динамометрія; проба багатоточковості; дослідження зоровомоторної координації та ін.

Для діагностики, прогнозу та психотерапії дуже важливо виявити психотравмівні чинники, хворобливі переживання, їх недужий часто приховує. Для цього застосовують проек­ тивні методи. Найвідоміша методика незакінчених речень. Пацієнтові пропонують закінчити фрази на зразок: Подруж­ нє життя здається мені..."; "Справжній товариш той, хто..." і т. ін. Використовують також тематичний аперцепційний тест (ТАТ), запропонований М. Мурреєм і Г. Морганом (1935). Хворий повинен прокоментувати 29 малюнків із зображен­ ням різних ситуацій, скласти невелику розповідь (наприк­ лад, про пішохода, якого облила брудом машина). За гіпоте­ зою авторів, пацієнт розповідатиме про себе або наділятиме вигаданих ним осіб своїми знаннями, почуттями і пережи­ ваннями.

Характерологічні особливості оцінюють найчастіше за ме­ тодом, розробленим у США і адаптованим у нас, Міннесотським багатопрофільним особистісним запитальником (ММРІ;

Міппезош МиШрпазіс РегзопаШу Іпуепіогу). Так можна ВИЯВИ­ ТИ СХИЛЬНІСТЬ до іпохондрії, депресії, істеричні, психастенічні та інші риси. Для діагностики типів акцентуйованих особисто­ стей у дорослих та дітей призначено запитальник Шмішека, підлітків — патохарактерологічний діагностичний запиталь­ ник (ПДО) М. Я. Іванова, А. Е. Личко.

НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Для обстеження психічно хворих найчастіше використову­ ють електроенцефалографію (ЕЕГ), рідше — реоенцефалографію (РЕГ) і ехо-енцефалографію (Ехо ЕЕГ). Чутлива апаратура з комп'ютерним аналізом даних допомагає швидко одержати точні, об'єктивні дані, а математичний аналіз — виявити певні закономірності функціонування мозку.

ЕЕГ (запис біострумів клітин мозку) відображає процеси метаболізму, що відбуваються в мозку. Біоструми дуже слабкі (100—150 мкВ, 10—15 мкВ), і для їхньої реєстрації використо­ вують підсилювачі. Це найважливіше для діагностики епілеп­ сії і епілептичних психозів дослідження: помітні гострі хвилі, "піки", комплекси "пік-хвиля" та інші прояви судомної актив­ ності. Така активність може бути зареєстрована і в осіб, у яких епілептичних нападів ніколи не було, але ризик щодо їх виникнення дуже високий ("прихована епілепсія"). Навпаки, у деяких хворих на епілепсію між нападами ознак судомної готовності на ЕЕГ немає. Ппервентиляція (глибокі вдихи й ви­ дихи протягом 1—2 хв) сприяє їх виявленню, оскільки вони провокуються зниженням рівня вуглекислого газу в крові. Протисудомні засоби й деякі психотропні препарати пригнічують судомну активність.

ЕЕГ також допомагає розпізнати органічні ураження голов­ ного мозку. При психічних розладах зазвичай частіше відбу­ ваються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. Іноді вони більшою мірою виражені в скронево-тім'яних, лобних або потиличних ділянках обох чи однієї півкулі.

Для ендогенних депресій характерні зміни ЕЕГ під час сну (скорочується фаза повільних дельта-хвиль). Але для їхнього виявлення потрібна багатогодинна нічна реєстрація. При ін­ ших психічних розладах специфічних змін ЕЕГ не виявлено.

РЕГ — реєстрація особливостей кровопостачання мозку шля­ хом вимірювання коливань електричного опору тканин голови. Крива РЕГ синхронна з пульсом. Дослідження дає змогу роз­ пізнати пошкодження судин головного мозку. При церебраль­ ному атеросклерозі вершини хвиль стають згладженими, а не гострими та аркоподібними.

Ехо ЕЕГ — дослідження мозку з допомогою ультразвуку, яке ґрунтується на принципі ехолокації. Використовують за підозри, що психічний розлад пов'язаний з осередковим ура­ женням головного мозку, наприклад, з пухлиною, гематомою тощо. Виявляють латеральне зміщення серединних структур мозку в здоровий бік. Якщо атрофічний осередок великий, зміщення може бути в бік його розташування.

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОПЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Краніографія — рентгенографія кісток черепа. Вона дає змо­ гу за непрямими ознаками зробити висновок про наявність органічного ураження мозку. Так, посилення пальцеподібних втиснень є ознакою тривалого підвищення внутрішньочереп­ ного тиску. Ділянки надмірного звапнення виникають після черепномозкових травм.

Пневмоєнцефалографія (ПЕГ). Рентгенографію мозку вико­ нують після того, як частину спинномозкової рідини випуска­ ють і замість неї вводять повітря або кисень, які заповнюють шлуночки мозку та субарахноїдальний простір. Таким чином вдається виявити спайки в мозкових оболонках, деякі пухли­ ни, атрофічні зміни. З появою комп'ютерної томографії голови даний метод вважається застарілим.

Ангіографія судинної системи мозку. Через сонну артерію вводять контрастні або радіоактивні речовини і виконують рент­ генографію. Таким чином можна виявити пошкодження моз­ кових судин, а також локальні ушкодження мозку (пухлини та ін.).

Комп'ютерна томографія голови — автоматизоване по­ шарове рентгенологічне дослідження тканин мозку з аналі­ зом показників на ЕОМ і побудовою об'ємного зображення на спеціальному екрані. Можна встановити локалізацію осе­ редків ураження в головному мозку. Призначають з метою

Частина перша Пропедевтика психіатрії

діагностики мозкових пухлин, атрофічних процесів, абсце­ сів тощо.

Позитронно-емісійна томографія ґрунтується на різниці роз­ щеплення радіонуклідів, якими мітять під час уведення глюко­ зу, нейромедіатори або інші препарати. Дозволяє судити про локальні зміни метаболізму мозку, нейрорецепторів, кровопо­ стачання і т. ін. Показники синтезуються на ЕОМ. Один із найперспективніших діагностичних методів, можливості якого ще не розкриті.

ЛАБОРАТОРНІ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Діагностичні лабораторні дослідження в психіатрії призна­ чають для оцінки соматичного стану хворого на різних етапах лікувально-діагностичного процесу, а також з метою виявлен­ ня соматичних недуг, зумовлених психозами, або тих, що їх супроводжують.

Об'єкти дослідження (кров, сеча, спинномозкова рідина та ін.), а також більшість методів є ті самі, що і в інших галузях медицини.

Загальні аналізи крові та сечі проводять передусім для то­ го, аби не пропустити інфекційне чи інше захворювання. Це особливо важливо, бо психічно хворі рідше скаржаться на по­ гіршення загального стану.

Слід враховувати, що для гострої шизофренії (фебрильна форма) характерні, крім підвищення відносної щільності сечі, лейкоцитоз і підвищена ШОЕ, токсична зернистість нейтро­ філів, тоді як при хронічних шизофренічних процесах частіше буває лімфоцитоз. У хворих на епілепсію відразу після нападу можна виявити лейкоцитозну реакцію крові, а в сечі — білок і глюкозу.

Під час лікування психотропними засобами бувають, хоча й рідко, ускладнення з боку органів кровотворення і нирок. Так, описано випадки, коли під час лікування аміназином та іншими похідними фенотазину, а також лепонексом (клозапіном, азалептином) і меліпраміном розвивався агранулоци­ тоз, тобто різко зменшувалася кількість нейтрофілів у крові (аж до повного їх зникнення) за відносного лімфоцитозу. Тривале лікування галоперидолом може спричинити лімфомоноцитоз.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

КЛІНІЧНІ аналізи сечі вкрай потрібні для того, щоб своєчасно виявити ураження нирок зі стертим перебігом. Така патологія може стати протипоказанням до лікування психотропними за­ собами та інсуліном.

Біохімічні зміни в крові і сечі спостерігаються при різних психічних недугах. Психомоторне збудження супроводжується гіперглікемією, підвищенням вмісту кортикостероїдів і катехоламінів та ін.

Вміст глюкози в крові визначають не тільки за підозри на цукровий діабет або для виявлення інтоксикації гашишем (гі­ поглікемія), але й під час інсулінокоматозної терапії з приводу психозів.

Якщо лікування аміназином триває довго, слід визначити протромбіновий індекс (є небезпека розвитку тромбоемболічної хвороби).

Для психіатричної клініки характерним є дослідження вміс­ ту літію в крові у процесі лікування цим препаратом афектив­ них розладів. Тут треба регулярно (раз на місяць, а потім — раз на 2—3 міс) визначати його концентрацію в крові. У нормі вона становить від 0,6 до 1,2 мекв / л. Інші психотропні препа­ рати вивчають у психічно хворих рідко, частіше тільки в нау­ кових дослідженнях.

Аналіз спинномозкової рідини призначають за підозри на органічну патологію мозку (сифілітичного, пухлинного, запаль­ ного генезу або з іншої причини). Люмбальну пункцію прово­ дять лише за згодою хворого, а якщо він не може це зробити через порушення свідомості або тяжкий психічний розлад,— за згодою рідних чи близьких. Поперековий прокол (люмбальна пункція) робить лікар спеціальною голкою (з мандреном). її вводять у кінцеву цистерну спинного мозку між III і IV або IV і V поперековими хребцями (у дітей — між V поперековим і І крижовим) в положенні сидячи або лежачи. Після проколу, вийнявши мандрен, беруть для аналізу 4—8 мл спинномозко­ вої рідини. Виділення ліквору дуже частими краплями, а тим паче витікання його струменем свідчить про підвищений внут­ рішньочерепний тиск. При арахноїдальних і мозкових крово­ виливах ліквор має вигляд "м'ясних помий". Свіжа кров може потрапити в ліквор з пошкоджених під час проколу дрібних судин. Після пункції пацієнт протягом 2—3 год повинен лежа­ ти, не піднімаючи голови. Постільного режиму слід дотриму­ вати протягом доби. Цитоз (у нормі 3—5 клітин в 1 мкл ріди-

5— 1-2538

Частина перша Пропедевтика психіатрії

ни) різко наростає при гострому гнійному менінгіті (від 150 до кількох тисяч клітин в 1 мкл; у нормі 0—5 клітин, переважно лімфоцитів), меншою мірою — при енцефаліті й пухлинах мозку. Показник цей дуже збільшується при гострих гнійних процесах, тоді як при хронічних (арахноїдит, нейросифіліс) спостерігається помірна лімфоцитарна реакція (10—100 клітин в 1 мкл).

Вміст білка (в нормі 0,15—0,3 г/л) збільшується при запаль­ них процесах і пухлинах. Але для пухлин, що утруднюють венозний відплив від мозку, особливо характерна "білковоклітинна дисоціація". Рівень його зростає в десятки разів, а цитоз збільшується незначно. При церебральній органічній патології позитивними також стають осадові білкові реакції: Нонне — Апельта з використанням сульфата амонію, Панді — з карболовою кислотою, Вейхбродта — із сулемою.

Реакція Ланге із використанням колоїдного золота особли­ во важлива для розпізнавання сифілітичного ураження голов­ ного мозку. В нормі після додавання спинномозкової рідини в різних розведеннях не змінюється пурпурово-червоне забарв­ лення розчину в усіх 16 пробірках, тоді як при патології колір може змінюватися на фіолетовий, синій з червонуватим від­ тінком, синій, блакитний або вміст пробірки навіть знебарв­ люється. При цьому для сифілісу мозку характерні помірні зміни кольору в 2—5-й пробірках ("сифілітичний зубець"), а при прогресивному паралічі рідина різко змінює колір (аж до повного знебарвлення) тільки в перших 5—7 пробірках ("пара­ літична крива"). Результати реакції можна зобразити графічно або з використанням цифрового умовного позначення відпо­ відно до кольору в кожній з 16 пробірок. Наприклад, нормаль­ ний тип реакції матиме такий вигляд: 1211111111111111, а па­ ралітичний — 7777764321111111.

Серологічні реакції з ліквором ставлять для розпізнаван­ ня сифілітичного ураження мозку (реакції Вассермана, Кана, Занса — Вітебського, іммобілізації трепонем — РІТ, імунофлюоресценції — РІФ та ін.), а також для діагностики цистицеркозу (з антигеном цистицерк).

Імунологічні дослідження. На сучасному етапі розвитку пси­ хіатрії інтенсивно досліджують механізми взаємодії нервової та імунної систем. Завдання клінічної імунології пов'язані з імунодіагностикою і лікуванням психічних захворювань. Ста­ тус хворого оцінюють за результатами комплексного імуноло-

перших проявів і протягом захворювання); якщо хворий ліку­ вався раніше амбулаторно чи в психіатричних лікарнях, то вказують у хронологічній послідовності, як перебігала недуга, чим лікували і які наслідки, як це позначалося на ставленні хворого до сім'ї, на працездатності і що стало безпосередньою причиною звернення до психіатра та призвело до госпіталіза­ ції. Під час першого огляду треба вказати, з чиєї ініціативи і з якої причини звернулися до психіатра або госпіталізували па­ цієнта. Має бути записана не тільки адреса хворого, але і прі­ звище, ім'я, по батькові, адреса і телефони його найближчого родича. Також слід дати інформацію про того, хто доставив хворого в психіатричну клініку. Збирають і детально опису­ ють історію життя та хвороби психічно хворого (об'єктивний анамнез).

4.Суб'єктивний анамнез: збирають у самого хворого відо­ мості про його життя й хворобу, тільки акцент роблять на суб'єктивних переживаннях. Записують тільки ті дані, які до­ повнюють або заперечують об'єктивний анамнез.

5.Соматичний стан: результати дослідження органів і си­ стем (розпитування, пальпація, перкусія, аускультація). Звер­ тають увагу на будову тіла, патологічні зміни, тілесні ушко­ дження, гарячковий стан.

6.Неврологічний стан: результати повного неврологічно­ го дослідження, як ведеться в неврологічній клініці. Особли­ ву увагу звертають на симптоми ураження головного мозку, черєпномозкових нервів, оболонок мозку (афазія, дизарт­ рія, розлади почерку, ходи, праксису, напади, ригідність по­ тиличних м'язів, менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського та ін.).

7.Лабораторні та інші параклінічні дослідження: клінічні аналізи крові й сечі, аналіз спинномозкової рідини, рентге­ нологічні і серологічні, біохімічні дослідження, експеримен­ тально-психологічні, нейрофізіологічні, електрофізіологічні та інші спеціальні методи (дослідження очного дна, ЕКГ, ЕЕГ тощо).

8.Психічний стан. Досліджують стан психіки хворого за певним планом:

а) зовнішній вигляд (одяг, зачіска, прикраси); б) особливості контакту — активний, пасивний, легкий у

спілкуванні, утруднений, продуктивний (адекватно відповідає

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

на запитання, розкриває тему), формальний, не контактує (не відповідає або відповідає не за суттю);

в) стан свідомості — орієнтація щодо місця, часу, в середо­ вищі, що оточує, і власній особі;

г) відчуття, сприйняття та їхні розлади — послаблення, по­ силення, спотворення відчуттів (зорових, слухових, смакових, нюхових, тактильних, положення тіла в просторі, інтероцептивних). Сенестопатії, метаморфопсії, розлади схеми тіла. Ілю­ зії і галюцинації (за органами чуття). Справжні галюцинації і псевдо. Психічний автоматизм (синдром Кандинського — Клерамбо). Дереалізація і деперсоналізація;

д) розлади уваги — пасивна і активна увага (об'єм, концент­ рація, вибірковість, стійкість, перемикання, посилення, послаб­ лення, спотворення);

є) пам'ять та її розлади — гіпермнезія, гіпомнезія, амнезія (антероградна, ретроградна, антероретроградна), парамнезії (псевдоремінісценції, конфабуляції, криптомнезії);

є) мислення і його розлади — типи мислення (конкретне, абстрактне); розлади за темпом (прискорене, сповільнене), формою (розщеплене, паралогічне, резонерське, деталізова­ не), змістом (нав'язливі, надцінні й маячні ідеї), їхній смисл (ставлення, переслідування, впливу, отруєння, оволодівання, ревнощів, величності, винахідництва, еротичні, багатства, са­ моприниження, самозвинувачення, гріховності, іпохондричні, нігілістичні тощо);

ж) розлади інтелекту. Встановлюють невідповідність між запасом знань та освітою і життєвим досвідом. Визначають здатність до розумових операцій, зокрема до аналізу (поділ понять на складові частини), синтезу (об'єднання частин у єдине ціле), порівняння (що спільне і чим відрізняються, на­ приклад, літак і птах), узагальнення (яблуко, груша, слива), абстракції (розуміння переносного смислу приказок, мета­ фор, крилатих виразів і т. ін.), а також до конкретизації (за­ стосування абстрактних суджень у конкретній ситуації). Важ­ ливо також з'ясувати, чи критично пацієнт оцінює власний хворобливий стан;

з) розлади емоційної сфери — за силою (ейфорія, депресія, апатія, емоційна тупість, параліч емоцій), рухливістю (лабіль­ ність, слабкодухість, торпідність), адекватністю (неадекват­ ність, амбівалентність, фобії, дисфорії, патологічний афект);

Частина перша Пропедевтика психіатрії

який настрій — хворобливо-підвищений, знижений, індифе­ рентний, нестійкий;

и) розлади мотиваційно-вольової сфери та інстинктів: гіпобулія (зниження активності); абулія (відсутність активності); гіпербулія (підвищення активності); парабулії (ступор, мутизм, негативізм активний і пасивний); стереотипія (рухів, мови, персеверація, вербігерація); каталепсія; воскова гнучкість; ехо­ лалія; ехопраксія; імпульсивні дії; нав'язливі стани. Посилення інстинктів (агресія, булімія, гіперсексуальність), ослаблення (відсутність самозахисних реакцій, анорексія, фригідність), спотворення (суїцидальні дії, самоушкодження, копрофагія, статеві збочення, мазохізм, садизм, педофілія, ексгібіціонізм та ін.).

У психіатричній історії хвороби описові психічного стану надається особлива увага, бо в ньому розкривається психопа­ тологічна симптоматика. Його починають після повного клініч­ ного обстеження, аналізу й оцінки виявлених симптомів, визна­ чення особливостей структури провідного психопатологічного синдрому.

Під час опису психічного статусу, на відміну від його дослі­ дження, зазвичай не дотримують певної схеми. Почавши опис із загального вигляду хворого, його пози, поведінки, особли­ востей контакту, орієнтації в оточенні і власній особі, потім детально зупиняються на найяскравіших проявах психопато­ логічної симптоматики (наприклад, особливостях розладів емо­ цій, мислення). При цьому дуже важливою умовою об'єктивно­ го відображення психічного статусу хворого є не констатація, а опис конкретних проявів порушення психічної діяльності. Звертають увагу на особливості поведінки хворого, вираз об­ личчя; рух, зміст маячних думок. Наводять характерні вислов­ лювання недужого. Не бажано користуватися психіатричною термінологією на кшталт: "хворий депресивний"; "у хворого виявлено слухові галюцинації"; "висловлює маячні ідеї ревно­ щів" і т. ін.

Тільки після детального опису психопатологічних симпто­ мів коротко вказують на відсутність інших ознак порушення психічної діяльності (свідомість збережена, пам'ять не пору­ шена, інтелект відповідає освіті й життєвому досвіду тощо). У кінці опису докладно обґрунтовують синдромологічний діаг­ ноз із акцентом на індивідуальних особливостях психопатоло­ гічних симптомів. При цьому користуються психіатричними

термінами і поруч (у дужках) зазначають, які прояви психіч­ них розладів дали підставу кваліфікувати саме цей симптом.

9.Діагноз і його обґрунтування. На підставі результатів по­ вного клінічного обстеження, аналізу скарг хворого, суб'єкти­ вного і об'єктивного анамнезу життя і хвороби, результатів сомато-неврологічного дослідження, лабораторних даних і ме­ тодів параклінічного дослідження (психологічних, електрофі­ зіологічних) обґрунтовують діагноз захворювання. (Вказують також на супутні недуги — без їхнього детального обґрунту­ вання.)

10.Диференціальний діагноз. Диференціюють основну хво­ робу від інших психічних розладів, що подібні за клінікою чи перебігом до виявлених у хворого психопатологічних проявів. При цьому спочатку наводять загальні, спільні симптоми для цієї пари хвороб, а потім перераховують диференціальну різ­ ницю.

11.Заключний діагноз пишуть після того, як коротко на­ ведуть дані, котрі безпосередньо стосуються основної не­ дуги. Вказують також супутні захворювання (без обґрунту­ вання).

12.Щоденники. їх ведуть під час курації. Записують висло­ влювання хворого, висновки після спостереження за його по­ ведінкою, дають перелік консультацій, лабораторних даних і внесених у лікувальні заходи змін.

13.Лікування. Описують усі методи, якими лікують пацієнта.

Уразі потреби наводять також рецепти використаних психо­ тропних препаратів.

14.Прогноз. Наводять міркування куратора про перебіг цієї хвороби у цього пацієнта, висловлюють припущення щодо по­ дальшого його життя.

15.Медико-соціальна, військова, судово-психіатрична екс­ пертизи.

16.Епікриз. Під час виписування пацієнта історію хвороби завершують епікризом, у якому куратор коротко наводить усі відомості (анамнестичні, клініко-цсихопатологічні, лаборатор­ ні та ін.), з яких випливає діагноз, вказує методи лікування, його наслідки, прогноз недуги і трудові рекомендації. Копія епікризу служить медичним документом, який надсилають у ПНД за місцем проживання хворого та на запит інших психі­ атричних установ.

Психіатрична історія хвороби є не тільки медичним і нау­ ковим, але і юридичним документом. (Після кожного запи­ су ставить підпис куратор, консультант чи члени ЛКК тощо.) її видають тільки на вимогу прокурора або суду під розписку їхнього представника.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Клінічне психіатричне обстеження (розпитування, збирання суб'єктивного та об'єктивного анамнезу, спостереження).

2.Роль патопсихологічних досліджень у клініці.

3.Патопсихологічні методи дослідження пізнавальних психічних процесів.

4.Патопсихологічні методи дослідження особистості.

5.Інструментальні методи дослідження функціонального стану мозку людини.

6.Лабораторні дослідження та їхнє діагностичне значення.

7.Історія хвороби, ЇЇ структура.

Частина друга

ЗАГАЛЬНА

ПСИХІАТРІЯ