Психогенні хвороби

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1.Визначення поняття психосоматичних розладів та їхня класи­ фікація.

2.Етіологія і патогенез психосоматичних розладів.

3.Клінічні прояви психосоматозів.

4.Визначення поняття соматопсихічних розладів та їхня класи­ фікація.

5.Патогенетичні механізми соматопсихічних розладів.

6.Клінічні прояви психічних розладів при захворюваннях сер­ цево-судинної системи та органів дихання.

7.Психічні розлади при захворюваннях органів травлення.

8.Психопатологія при захворюваннях сечостатевої системи.

9.Психічні розлади при ендокринопатіях.

10.Психопатологія в клініці ортопедії та травматології.

11.Основні психопатологічні прояви в клініці нервових, шкірних

іонкологічних хвороб, захворювань крові, акушерства і гінекології, при сенсорних розладах.

12.Принципи діагностики та лікування психосоматичних і сома­ топсихічних розладів.

Глава 27

ПСИХОГЕННІ ХВОРОБИ

Психогенні хвороби — група психічних недуг, головним етіологічним чинником яких є внутрішньоособистісний конф­ лікт, зумовлений переживанням психотравмівної ситуації. Психогенно травмівні обставини виступають при цьому як екзогенно-стресорний агент, що порушує гомеостаз орга­ нізму.

ЕМОЦІЙНИЙ СТРЕС ТА ПСИХІЧНІ ТРАВМИ

G. Selye (1974) визначив стрес як "неспецифічну реакцію організму на будь-яку вимогу, що надійшла до нього". Стресогенними чинниками, або стресорами, можуть бути фізичні, хі­ мічні, біологічні, соціальні й психологічні впливи. Патоген­ на роль стресорів неоднозначна. В звичайних умовах реакція організму на стресор має адаптаційно-пристосовницький ха-

рактер, що є універсальним фізіологічним механізмом взаємодії системи організм — оточення. Тут вплив ситуацій, тобто стресорів, має певне позитивне значення: підтримує визначений функціональний тонус організму та запобігає детренованості. Патогенного характеру стресори набувають за неадекватної реакції на них. У такому разі йдеться про дистрес. Дистрес розвивається за умови надмірної тривалості дії стресора, по­ силення його інтенсивності або набуття несприятливої мо­ дальності. Він може спричинити насамперед когнітивний або емоційний вплив на психічну сферу людини. Але за переви­ щення адаптаційних можливостей ЦНС призводить до психіч­ них розладів. Психічні порушення найчастіше розвиваються у акцентуйованих, інфантильних та психопатичних особис­ тостей, їх також можуть зумовити власне соматогенні чинни­ ки, що є наслідком хронічних хвороб та таких несприятливих екзогенних впливів, як інтоксикації, іонізуюче випроміню­ вання та ін. Простежується загальна закономірність стосовно зворотно пропорційної залежності між сенситивністю нерво­ вої системи та масивністю психічної травми, потрібної для розвитку психогенії. Таким чином, у виникненні психоген­ них захворювань провідну роль відіграють два основних ком­ поненти: психотравмівний чинник та стан суб'єкта, який за­ знає його впливу. Психотравмівні чинники ділять на кілька груп:

1) раптові (масивні, катастрофічні), що мають загальносоціальне значення. Це природні, транспортні, техногенні ката­ строфи, соціальні зміни, війни і т. ін.;

2)гострі ситуаційні, що мають конкретну особисту значу­ щість. Це втрата соціальних, матеріальних гараздів, смерть рід­ них та близьких і т. ін.;

3)хронічні ситуаційні чинники відносно малої інтенсивнос­ ті, котрі діють постійно або тривалий період (родинні, вироб­ ничі та ін.).

Спільною ознакою психогенних чинників є та, що вони за­ чіпають сферу найзначніших стосунків особистості (В. Н. Мясищев, 1960). За даними дослідників, у більшості розвинених країн інтерперсональні конфлікти, що мають своїм наслідком серйозні психічні порушення, у 50 % випадків торкаються партнерського, подружнього та родинного життя, у 20 % — це неприємності на роботі, у ЗО % — змішані проблеми.

Облігатні симптомокомплекси реактивних психозів. Роз­ лади свідомості — від глибокого присмеркового потьмарення до афективно-звуженого. Найхарактерніше зосередження пси­ хічної сфери хворого на конкретних переживаннях, пов'яза­ них із психічною травмою. Порушення пам'яті — повна або парціальна ретрота антероградна амнезія. Афективні роз­ лади — переважають депресивні, тривожні, злобливі афекти. Параноїдний синдром — домінують маячні ідеї переслідування, ставлення. Галюцинаторний синдром — найчастіше бувають слухові галюцинації загрозливого або коментуючого змісту. За тривалістю реактивні психози поділяють на: гострі — від кількох годин до 2—3 діб; підгострі — до 7—10 діб; затяжні — від 10 діб до кількох місяців.

Етіологія

На сьогодні загальновизнаною є теорія поліфакторності етіопатогенезу психогенних захворювань. Можна виділити 3 основ­ ні групи етіологічних чинників.

I. Біогенні. Обстеження батьків, сибсів та близнюків хво­ рих на психогенні недуги засвідчило статистично важливу високу психічну захворюваність порівняно із загальною по­ пуляцією.

Статеві. Серед хворих з психогеніями переважають жінки, а з реактивними психозами — чоловіки.

Преморбідні та інтеркурентні захворювання. Важливим чинником є соматоневрологічна предиспозиція як наслі­ док перенесених недуг (нейроінфекцій, ЧМТ, інтоксикацій та ін.), а також поєднаної дії психогенних та соматичних фак­ торів.

II. Психологічні.

Конституційно-типологічні.

Різні типи акцентуації особистості (К. Leongard, 1981) або акцентуації характеру (А. Е. Личко, 1985): астено-невротичний, лабільний, сенситивний, психастенічний, істероїдний, епілептоїдний, шизоїдний, змішаний.

Екзогено-психотравмівні: родинно-побутові, сексуальні, ви­ робничі.

III.Соціальні: мікросоціальні, макросоціальні.

Угенезі форм психогенних захворювань різні етіологічні чинники грають неоднозначну роль. Так, клінічні варіанти го-

стрих реактивних психозів меншою мірою залежать від конс­ титуційно-типологічних персональних особливостей. В той же час для формування клінічних варіантів неврозів вони мають провідне значення.

Патогенез

Сучасні уявлення про патогенез психогенних захворювань можуть бути сформульовані у рамках системно-рівневого під­ ходу.

Нейрофізіологічний рівень. Виникнення психогенних захво­ рювань та їхні клінічні прояви залежать від типології ЦНС та стану інтегративних систем мозку, що відповідальні за регуля­ торні, адаптивні, мотиваційні й активаційні функції.

Нейрохімічний рівень. Основною патогенетичною ланкою психогенних захворювань є дисбаланс катехоламінів (підви­ щення рівня норадренатину та зниження — дофаміну), а також вияви вичерпання синтезу ендогенних опіоїдів (емоціогеннокомпетентних нейропептидів).

Психофізіологічний рівень. Численними дослідженнями ви­ явлено багатоланкові патофізіологічні ланцюги: психогенний чинник — центральні емоційно-вегетативні регуляторні систе­ ми лімбіко-гіпоталамічного рівня — периферичні сомато-веге- тативні кореляти.

Патопсихологічний рівень. Провідною патогенетичною лан­ кою є виникнення гострого або хронічного психологічного конфлікту, який дана особистість не здатна залагодити.

Усі варіанти психологічних конфліктів поділяються на дві групи: неможливість досягнути мети — викликає тривогу; по­ збавлення задоволення потреб — зумовлює фрустрацію. При цьому можливі такі патопсихологічні механізми розвитку кон­ фліктних ситуацій: підвищені особистий рівень домагань та самооцінка; незбіг потреб та особистої системи цінностей — боротьба між "обов'язком та бажанням"; незбіг об'єктивних особистих можливостей та аутоабо гетеровимог. На пере­ лічені вище внутрішньоособистісні конфлікти індивідуум реа­ гує переважно чотирма основними видами компенсаторнопристосовницьких механізмів психологічного захисту, що ма­ ють значення для синдромогенезу психогеній: перемикання мети — зміна діяльності, "вихід у роботу", хобі та ін.; витиску­ вання — психологічне ігнорування, заперечення існування

Частина третя Клінічна психіатрія

конфлікту; перетворення важливості конфлікту — "інтелек­ туалізація", "раціоналізація"; дезадаптація — формування па­ тологічних симптомів як механізму, що звільняє від відпові­ дальності — "вихід у хворобу".

300.21Панічний розлад з агорафобією

300.22Агорафобія без панічного розладу в анамнезі

300.29Специфічна фобія

— боязнь тварин/боязнь природних явищ, оточення/боязнь вигляду крові, ін'єкцій, травм/боязнь певної ситуації/інший тип

300.23Соціальна фобія

—генералізована

300.3Обсесивно-компульсивний розлад

—з порушенням адекватної самооцінки

309.81Посттравматичний стресовий розлад

—гострий/хронічний

—з відставленим початком

308.3Гостра реакція на стрес

300.02 Генералізований тривожний розлад

300.00Тривожний розлад неуточнений

—Соматоформні розлади

300.81Соматизований розлад

300.70Недиференційований соматоформний розлад

300.11Конверсійний розлад

—з моторними симптомами або порушеннями/з сенсорними симптомами або порушеннями/з нападами/зі змішаною клініч­ ною картиною

307.XX Стійкий соматоформний больовий розлад

. 80 Пов'язаний з психологічними чинниками

. 89 Пов'язаний з психологічними чинниками та соматич­ ним або неврологічним захворюванням

—гострий/хронічний

300.7Іпохондрія

—з порушенням адекватної самооцінки

300.7— Дисморфофобічний розлад

300.81 Соматоформний розлад неуточнений Дисоціативний розлад

301.12Дисоціативна амнезія

301.13Дисоціативна фуга

301.14Дисоціативний розлад ідентифікації

300.6Деперсоналізаційний розлад

300.15Дисоціативний розлад неуточнений Розлад харчової поведінки

307.1Нервова анорексія

307.51Нервова булімія

307.50 Розлад прийому їжі неуточнений Розлади адаптації

309.XX Розлад адаптації

. 0 з депресивним настроєм

Глава 27 Психогенні хвороби

. 24 з тривогою

. 28. з тривогою та депресивним настроєм

. З з порушенням поведінки

. 4 з порушенням емоцій та поведінки

. 9 Неуточнений

— гострий/хронічний

НЕВРОЗИ (НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ)

Термін "неврози" було введено в практику шотландським лікарем W. Gullen (1776). Спочатку він об'єднував не тільки широке коло психічних, але й низку неврологічних та сомати­ чних захворювань, які не супроводжуються морфологічними змінами. У подальшому A. Strumpell (1894), С. Westphal (1877), J.Charcot (1889), P.Janet (1905), P.Dubois (1912) сформували сучасне уявлення про неврози як психогенно зумовлені за­ хворювання. Досить повно описав неврози В. А. Гіляровськии (1954). Він вказав на визначену особистісну предиспозицію, часте виникнення неврозів на тлі сомато-неврологічного обтя­ ження, психогенний характер, істотну роль вегетативних та функціональних соматичних порушень у клінічній картині за­ хворювання, критичну переробку особистістю хворобливих переживань та прагнення до їх подолання. Найприйнятнішим можна вважати визначення неврозів Б. Д. Карвасарського (1990). Невроз — це психогенний (зазвичай конфліктогенний) нервово-психічний розлад, що виникає внаслідок порушення особливо значущих життєвих стосунків людини, проявляється специфічними клінічними феноменами за відсутності психотичних проявів.

У середньому за 25 років кількість хворих на неврози в світі збільшилася на 10 %. У середньому вона становить від 20 до 25 на 1000 населення. У структурі загальної психічної захворюва­ ності на частку неврозів припадає від 20 до ЗО %. У МКХ-10 по­ няття "невроз", так само, як і "істерія", скасовано. Замість них використовують відповідно "невротичний розлад" та "конвер­ сійний розлад".

Згідно з традиційною вітчизняною класифікацією невроти­ чних розладів, виділяють такі їхні клінічні форми:

1)неврастенія;

2)істеричний невроз;

3)невроз нав'язливих станів;

4)депресивний невроз;

5)іпохондричний невроз;

6)дисморфофобічний невроз;

7)фобічний невроз;

8)системні неврози;

9)нервова анорексія та булімія.

Неврастенія

Термін "неврастенія" запропонував американський психіатр G. Beard (1869). У клінічній картині неврастенії провідним є асте­ нічний синдром. Характерна тріада: підвищена дратливість, І головний біль, порушення формули сну. Хворий скаржиться | "на загальну слабкість, погане самопочуття, розбитість, невитривалість до звичних навантажень. Характерні порушення чутливості, гіперпатії (найчастіше у вигляді гіперакузії, коли звуки звичайної сили "ріжуть" вуха, а природні запахи сприй­ маються занадто гостро; хворобливо переносить денне світло та ін.). На тлі оптичної гіперестезії часто виникає перевтома очей — астенопія; хворі не здатні довго фіксувати об'єкти зо­ ром, особливо текст. Астенопія швидко посилюється під час читання.

Binswanger вважав типовими для неврастенії підвищення ' зіничного рефлексу, різноманітні загальні гіперестезії, парестезії, гіпералгії, безсистемні та мігруючі. Облігатним симптомом 1 є головний біль. Він має різноманітний характер: ніби тисне, пече, коле; гострий, тупий, тягнучий та ін.; мігрує (лобний, скроневий, потиличний та ін.). Головний біль часто супрово­ джується гіперта парестезіями. Одна з постійних ознак — відчуття оперізуючого стискання голови — "каска неврасте­ ніка". Нерідко спостерігається шкірна гіперестезія волосяної частини голови. Поряд з головним болем, спостерігаються від-ї чуття заколисування, нудота, шум у вухах. Нерідка, долуча­ ються: м'язова гіпотонія, тремор кінцівок, що різко підсилю­ ються під час фізичних та емоційних навантажень. Характерні гіперрефлексія з поширенням зон викликання, коноїди стоп, колінних чашечок. Помічають також виражену вегетативну лабільність: нестійкість AT, дизритмія пульсу, стійкий, черво­ ний дермографізм, швидка зміна кольору обличчя, схильність! до субфебрилітету, акроціаноз. Для раннього віку характер­ ний ортостатичний синдром. Часто виявляють виражені дис]

пепсичні розлади, дисфункцію травного каналу. Основними змінами психічної сфери, поряд із астенічним симптомокомплексом, є емоційно-афективні порушення. На тлі суб'єктив­ ного відчуття постійної втоми втоми спостерігаються пригнічення негативне загальне тло настрою, як правило, песимістична оцінка власного стану здоров'я. Пацієнт зосереджує всю ува­ гу на самопочутті — гіперпрозексія. Поряд із тим, емоцій­ но-позитивний зовнішній стимул швидко відвертає увагу від хворобливих переживань: зникає суб'єктивне відчуття неду­ ги. Як уже сказано вище, облігатним проявом є підвищена дратливість з відтінком злісно-гнівливого афекту. Цей стан може змінюватися явищами дратливої слабкості, слабкоду­ хості, сльозливості. Треба мати на увазі те, що на короткий час у разі гострої потреби хворі можуть коригувати власний стан вольовим зусиллям, однак це призводить зрештою до посилення основної симптоматики та явищ парціальної гіпобулії. Характерні також різноманітні порушення сексуаль­ ної функції.

Традиційно виділяють дві головні клінічні форми неврас­ тенії: гіперта гіпостенічну. При гіперстенічній спостерігаєть­ ся гіперестезія: дратливість, схильність до афективних реак­ цій, безсоння. Для гіпостенічної характерні постійне відчут­ тя втоми, млявість, сонливість, виснаження, зниження ціка­ вості до оточення. Під час неврастенії відбувається перехід від гіпердо гіпостенічної форми. Беручи до уваги значний поліморфізм клінічних проявів згаданого виду неврозу та потребу в диференційованому проведенні симптоматичної терапії, практично доцільно виділити такі клінічні форми неврастенії (М. Е. Телешевська, 1988): з переважанням емо­ ційних вегетативно-діенцефальних, системних соматичних рдзладів.

Істеричний невроз

Термін "істерія" є одним із найдавніших визначень у меди­ цині, його приписують Гіппократу. Розвиток вчення про істе­ рію пов'язаний із прізвищами J. Charcot (1889), P. Janet (1905), Е. Kretschmer (1924). Найчастіше істерія спостерігається у жі­ нок. Зазвичай до неї схильні"особи із преморбідними ознака­ ми психічного інфантилізму, егоцентризму, демонстративності. Основним механізмом симптомогенезу при істеричному нев-

розі конверсія тобто залагодження психогенного конфлікту крізь сомато-неврологічні прояви. Найтяжчі істеричні розлади дисоціативного типу — сутінки, ступор та ін., що характерні для реактивного істеричного психозу.

У клінічній картині істеричного неврозу виділяють три го­ ловні симптомокомплекси: рухові, сенсорні та вегетативні по­ рушення. Рухові розлади представлені гіперкінезією. Гіперкі­ нези досить різноманітні: грубий ритмічний тремор голови та кінцівок, тики, хореєформні посіпування, блефароспазм, глосолабільний спазм та ін. Гіперкінези корелюють з емоційним станом хворих, поєднуються з іншими істероїдними симпто­ мами. Акінезії спостерігаються у вигляді істеричного парезу та паралічу. їхній перебіг відбувається за типом моно-, пара-, рідко —- геміпарезу та плегії. Вони можуть імітувати централь­ ні спастичні та периферичні в'ялі паралічі. Класичними є по­ рушення ходи — абазія або неможливість стояти — астазія. При цьому тонус м'язів, сила та об'єм рухів у кінцівках збері­ гаються в положенні лежачи. Відносно рідко спостерігають­ ся втрата голосу — афонія, параліч язика, м'язів шиї, кінцівок, істеричні контрактури. Локалізація істеричних паралічів не збі­ гається з топографією нервів; не буває патологічних рефлек­ сів, як у разі органічного паралічу.

Одним із характерних істеричних проявів є напади. У стру­ ктурі типового істеричного нападу (за J. Charkt, 1888) виділя­ ють чотири періоди.

Продромальний: стан дискомфорту, зниження настрою, підвищена дратливість, мутизм, часто — істерична аура (біль у животі, потьмарення, грудка в горлі, дзвін у вухах, пульсую­ чий біль у скронях).

Судомний . Тонічна фаза — афективне звуження свідо­ мості, істерична "дуга" (перегинання тулуба із закиданням го­ лови до стану опори на п'ятки та потилицю); клонічна фаза — швидкі безладні скорочення окремих м'язів та здригання.

Фаза вирішення — уривчасте дихання, салівація. Хворі на­ бувають вигадливих поз ("палкі рухи" або "пристрастні по­ зи"), страдницького або еротичного характеру із відповідною мімікою та рухами тіла, вигукують слова або фрази відповідно до психотравмівних обставин.

Резидуальні к о н т р а к т у р и . Тривалість нападу — до ЗО хв. У сучасній практиці класичні напади спостерігаються рідко, переважають абортивні та атипові форми: істеричний

судомний напад — короткочасна "дуга" або тонічно-клонічні судоми, без звуження свідомості; істеричний напад психомо­ торного збудження — тремор у вигляді "трясучки" з елемен­ тами "пристрасних поз"; істеричний ступор; малі поліморфні напади — ікання, тремор, качання, повертання, тики, м'язові посмикування, усмішки, плач та ін.; дитячий істеричний ситу­ аційний напад — "трясучка" дітей у стресогенній ситуації, що раптово виникла.

Сенсорні порушення найчастіше спостерігаються у вигляді розладів чутливості та больового синдрому: гіпер-, гіпоанестезії, -алгії. Порушення поверхневої чутливості можуть мати різ­ номанітні локалізацію та конфігурацію, але найчастіше бува­ ють у ділянці кінцівок у вигляді "рукавичок", "шкарпеток", "панчіх" та ін. Як і за рухливих порушень, не буває анатомотопографічної відповідності.

Істеричні алгії також різноманітні. Спостерігаються голов­ ний біль у вигляді "забитого цвяха" (clavus hystericus), біль у суглобах, кінцівках, спині, животі.

У 60—80-ті роки XX століття клінічна картина істеричного неврозу помітно змінилася. Напади, конверсійні симптоми, грубі демонстративні розлади спостерігаються значно рідше. На перший план вийшли сомато-неврологічні та вегетативні порушення. Вельми часто істерична симптоматика "клішує" соматичні та неврологічні синдроми. Окрім того, з початку 90-х років поряд із поглибленою "соматизацією" істерії спо­ стерігається і протилежна тенденція — повернення класичних клінічних проявів.

Невроз нав'язливих станів

Як самостійне захворювання описаний P.Janet (1905) під назвою "психастенія" та систематизоване С. А. Сухановим (1905). Залежно від переваги психопатологічної симптоматики виділяють обсесивний, фобічний та компульсивний варіанти неврозу нав'язливих станів.

Клініка обсесивного варіанту характеризується нав'язливи­ ми думками, уявленнями, ідеями. Найчастіше бувають нав'язли­ ві сумніви. Зміст їхній різноманітний, як правило, пов'язаний з побутом (чи зачинені двері, вікна, чи вимкнена електрика, газ, вода та ін.) або службовими обов'язками (чи правильні розрахунки, адреси, формулювання та ін.).

Фонічний варіант представлений різноманітними страхами. За фабулою їхнього змісту виділяють такі варіанти: нозофобія — побоювання за свій стан здоров'я (кардіофобія, канцерофобія, сифілофобія, СНІДофобія та ін.); мізофобія — боязнь забруднення; айхіофобія — боязнь гострих предметів; танатофобія — страх смерті. Особливе місце займає страх збо­ жеволіти — маніоабо лісофобія. На відміну від інших нозофобій, ця фобія нерідко є симптомом шизофренії. Страхи простору — агорафобія (відкритих просторів), клаустрофобія (зачинених приміщень).

У окрему підгрупу можна виділити .фобії, що проявляють­ ся у вигляді тривожного чекання невдачі (невроз чекання, за Е. Kraepelin). Розрізняють фізіологічні фобії (пов'язані із реалі­ зацією актів ковтання, ходи, сечовипускання, статевого та ін.), професійні (фобії функцій та дій, за P. Janet) та ^оціофобії '(страх прилюдних виступів, побоювання почервоніти на лю­ дях — ерейтофобія та ін.).

Фобії можуть доповнюватися або переходити з одного виду в інший, утворюючи вторинні, третинні та ін.

Компульсивний варіант представлений нав'язливими потя­ гами та ідеями.'Останні також вельми різноманітні: нав'язли­ вий рахунок предметів або розташування їх певним чином; нав'язливе чепуріння, поправляння одягу; нав'язливе миття рук та ін. Найчастіше компульсії пов'язані з відповідними фобіями та з їхніми наслідками. На відміну від імпульсивних, компульсивні потяги та дії підлягають ситуаційному вольовому конт­ ролю, що стає відповідним диференціально-діагностичним кри­ терієм. Часто у хворих виробляються вторинні нав'язливі дії, ; або ритуали, що сприяють подоланню первинної нав'язливості. Так, аби не повертатися додому для перевірки, чи зачинено двері, хворий спочатку тричі обходить довкола стола або три­ має ключ двома руками та ін.

Особливе місце займають-лав'язливі дії,у вигляді ізольова­ них, моносимптомних рухливих порушень. Найчастіше це тик, перебільшення фізіологічних рухів, що втратили первинний сенс (рухи голови, рук, пальців, повік та ін.). Тик слід дифере- | нціювати із гіперкінезом органічного походження, що зазви- 1 чай є менш організованими руховими актами, та із звичними діями (спльовування, потирання рук, клацання суглобами, по­ кусування губ та ін.).

Частина третя Клінічна психіатрія

алкалоз. Характерний пубертатний або постпубертатний по­ чаток (14—18 років).

Нерідко анорексія чергується з патологічним потягом до їжі, який має характер нав'язливості — невротична булімія. Остання потребує диференціальної діагностики з психотичною булімією як проявом шизофренії.

Дисморфофобічний невроз

Досить рідкісна форма неврозів, що характеризується по­ явою надцінних думок про зміну власного тіла, потворність, фізичні вади. Ці думки підлягають частковій критиці та ситуа­ ційній корекції, однак мають стійкий характер.

НЕВРОТИЧНІ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ СИСТЕМ ТА ОРГАНІВ (СИСТЕМНІ, ОРГАНІЧНІ НЕВРОЗИ)

Усі види неврозів супроводжуються масивною вегето-сома- тоневрологічною симптоматикою. Остання дає можливість го­ ворити про так званий загальний психогенний синдром веге- то-судинної дистонії. Разом з тим у частини хворих помітна мономорфна "приналежність" невротичних переживань до тих чи тих систем та органів. Слід вказати на відносну правомір­ ність термінів, що стосуються "неврозів внутрішніх органів". Тому наведена термінологія має не так теоретичне, як практи­ чне значення. Вона може бути застосована під час диференці­ альної діагностики та лікування у разі помітного переважан­ ня хворобливих почуттів і функціональних порушень органів та систем.

Кардіоневроз характеризується кардіалгіями, перебоями в роботі серця, що не мають кардіогенного або вертеброгенного походження. Це супроводжується афективними переживан­ нями (страх перед фізичним навантаженням, інфарктом міо­ карда, зниженням життєздатності, залишитися наодинці та ін.).

Ларингоспазм — відчуття ядухи через психотравмівну ситу­ ацію.

Ппервентиляційний синдром — збільшення частоти дихання (суб'єктивне відчуття нестачі повітря).

Невротичне ікання — рідкісна форма, виникає найчастіше у людей з низьким інтелектуально-освітнім рівнем.

Синдроми порушень функції органів травлення: спазм стра­ воходу, кардіоспазм, відрижка, блювання, гастралгія, кишкові кризи.

Невротична полакіурія — надто часте сечовипускання без ознак органічного ураження сечовидільної системи.

Невротичний сурдомутизм — періодична ситуаційна глу­ хонімота.

Невротична анестезія — функціональні розлади поверх­ невої чутливості, найчастіше за типом "панчіх", "рукави­ чок" та ін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Неврози у клінічній практиці треба диференціювати із пси­ хозами, насамперед, шизофренією та психопатіями відповід­ ного кола. Складнощі диференціальної діагностики зумовлені низькою специфічністю невротичної симптоматики. Невроти­ чні синдроми спостерігаються практично при всіх психічних порушеннях та в більшості випадків сомато-неврологічних розладів. Головні принципи диференціювання невротичних синдромів: збереження-орієнтації, усвідомлення хвороби та хворобливої симптоматики; збереження фундаментальних влас­ тивостей особистості, поведінки; зв'язок динаміки хворобли­ вих переживань із зовнішньою ситуацією.

Диференціальна діагностика головних синдромів та клінічних форм неврозів (невротичних розладів)

Диференціальний діагноз астенічного синдрому невротич­ ного генезу треба проводити з проявами цього синдрому при ендогенних захворюваннях, психопатіях, органічних уражен­ нях головного мозку. Астенічний стан є частим варіантом де­ бюту шизофренії. При цьому характерні поглиблення астеніч­ ного синдрому, менша його залежність від умов життя хворого. Фізичний компонент астенії: чітко виражені елементи апатії, гіпобулії, емоційного збіднення.

Астенічний синдром у структурі відповідної форми психо­ патії характеризується постійністю, посилюючись під впливом інтеркурентних шкідливих чинників. У межах органічних, особливо при травматичних ураженнях мозку, він характе-

ризується експлозивністю, вибуховістю афекту із швидким виснаженням, чіткими вегетативними та мнестичними пору­ шеннями.

Обсесивний синдром невротичного .генезу треба диферен­ ціювати з такими при шизофренії та органічних ураженнях мозку. Характерними критеріями шизофренічних обсесій є такі: емоційна бідність, монотонність, ригідність, одноманіт­ ність, брак образності, велика кількість ідеаторних та мотор­ них ритуалів, часто безглуздих, що не залежать від зовнішньої ситуації.

Нерідко нав'язливість спостерігається при хронічному під­ кірково-стовбуровому енцефаліті. У цьому разі за клінічними ознаками обсесивні переживання ближчі до насильницьких явищ. Вони стереотипні, і їх можна здолати.

Диференціювання проводять і щодо фобічного синдрому. Фобії у структурі шизофренії вирізняються інертністю, бідні­ стю афективного забарвлення, систематизованістю внаслідок приєднання ідеаторних та моторних ритуалів з елементами надцінності. Фобії при енцефаліті зазвичай розвиваються на тлі чітких сомато-вегетативних компонентів.

Значні труднощі становить диференціювання іпохондрич­ ного синдрому невротичного генезу. Для цього синдрому в структурі шизофренії характерні незвичність, пишномовність та численність сенестопатій, часті дисморфофобії. Найбільшою мірою виражені (яскраві) сенестопатії при органічних захво­ рюваннях, зокрема, інфекційному ураженні мозку.

Для синдрому невротичної депресії характерні: змістовне відображення психотравмівних обставин; посилення депреси­ вних переживань увечері; збереження особистості; критич­ ність. Критерії ендогенної депресії: втрата зв'язку з психоген­ ним чинником; паранояльні ідеї вини; самоприниження; суїцидальні думки; "світлий проміжок" у вечірні години. Най­ складніше диференціювати масковані, соматизовані, ларвіровані депресії. Тут сомато-вегетативний симптомокомплекс треба диференціювати з відповідними порушеннями в межах вегетосудинної дистонії — як самостійного захворювання, так і синдрому органічних (судинних, травматичних, інфекцій­ них) уражень головного мозку та соматичних недуг. Диферен­ ціальний діагноз проводять на підставі встановлення нозологі­ чної належності певного синдрому.

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ПАТОМОРФОЗ НЕВРОЗІВ

Найчастіше неврози розвиваються в осіб середнього та по­ хилого віку. Для неврозів дитячого віку характерні клінічна одноманітність, переважання сомато-вегетативних та рухових розладів. Головними проявами неврозів дитячого віку є ену­ рез, звичне блювання, тик, істеричний параліч, логоневроз. "Чисті" неврози інволюційного віку бувають рідко. В їхній структурі переважає істеро-іпохондрична, тривожно-депресив­ на, астено-депресивна симптоматика. В останні десятиріччя неврози, як й інші психічні недуги, характеризуються кількіс­ ним та якісним патоморфозом клініки. Спостерігається збіль­ шення кількості випадків істеричного неврозу (особливо у чоловіків), а також обсесивно-фобічних порушень, кардіофобії та нервової анорексії. Помітно зростає кількість хворих із затяжними формами неврозу. Для всіх форм неврозу харак­ терні збільшення кількості сомато-вегетативних неврологіч­ них порушень, "соматизація" неврозів. Є також і загальна тенденція до збіднення власне психопатологічної феномено­ логії (стертий, змішаний характер симптомокомплексів різ­ них форм неврозів). З середини 80-х років спостерігається також протилежна тенденція — до повернення класичних, розгорнутих форм неврозів, особливо істеричного. Це пов'я­ зано, певне, з соціально-психологічними чинниками, масовою невротизацією населення, поширенням псевдонаукових окульт­ но-містичних поглядів, примітивно-архаїчного знахарства та цілительства.

НЕВРОТИЧНИЙ РОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ

На думку О. В. Кербикова (1971), невротичні розлади осо­ бистості є проміжною клінічною формою між неврозами та розладом особистості (психопатіями). Вони формуються внас­ лідок тривалого і несприятливого перебігу неврозів, прояв­ ляються помітним поширенням невротичної симптоматики, її відривом від психогенно травмівної ситуації або побічним зв'язком із нею. При цьому чужорідні щодо особистості, не­ вротичні переживання стають стійкими, складними; зміню­ ють спрямування основних інтересів пацієнтів. Зменшується

Частина третя Клінічна психіатрія

характерний для неврозів прояв вегетативних та сомато-нев- рологічних розладів. Загострюються, набувають перебільше­ ного характеру деякі преморбідні риси особистості хворого. Стають усе помітнішими ознаки психосоціальної дезадаптації, внаслідок чого знижується рівень життєвого функціонування пацієнта, в тому числі працездатність. Негативно позначають­ ся на частоті випадків невротичного розвитку особистості по­ силення описаних раніш (переважно патологічних) сомато­ генних впливів та нові несприятливі екологічні, виробничі, економічні й соціально-політичні чинники (О. К. Напрєєнко, К. М. Логановський, 1997).

Згідно з розробками Н. Д. Лакосиної (1970), розрізняють та­ кі клінічні варіанти невротичного розвитку: істеричний, який характеризується демонстративністю, підкресленим егоцент­ ризмом, проявами афективності мислення та інфантильності поведінкових реакцій; обсесивний — загострення психастені­ чних рис, зниження критики до прогресуючих фобій, оволо­ діння уявлень, розвиток нав'язливих потягів, поява сумнівів, звуження кола інтересів, неурівноваженість, надцінні ідеї що­ до свого здоров'я; експлозивний — значне зниження здатності контролювати власну поведінку, дратливість, вибуховість, злос­ тивість, зосередженість на негативних переживаннях, схиль­ ність до стійких надцінних іпохондричних ідей.

Лікування неврозів (невротичних розладів)

Терапія неврозів будується за загальними принципами та розподіляється на етіологічну, патогенетичну й симптоматич­ ну. Етіологічно спрямована на усвідомлення та дезактуалізацію пацієнтами змістової частини психогенно-конфліктної си­ туації. До патогенетичної належить вплив на провідні ланки синдромогенезу: патопсихологічну, нейрохімічну, інтегратив­ но-регуляторну. До симптоматичної зараховують вплив на конк­ ретні психічні, соматичні та вегетативні прояви.

Загальні принципи терапії неврозів: етапність, індивідуаль­ ність, комплексність, спадкоємність, особисте та соціальне спря­ мування.

Виділяють 4 етапи лікування: підготовчий, основний, підтримувальний, протирецидивний. Методом вибору є психотерапія, тобто система лікувального впливу на хворого, опосередкова­ на через психічну сферу. Вибір конкретної психотерапевтич-

ної техніки залежить від особливостей пацієнта, клінічної фор­ ми неврозу, кваліфікації та персоналії психотерапевта.

Для лікування неврозів використовують такі види психоте­ рапії:

•аутопсихотерапія (проводить сам хворий);

•гетеропсихотерапія (проводить психотерапевт);

•індивідуальна (бере участь один пацієнт);

•групова (бере участь терапевтична група).

За характером техніки, що використовується, психотера­ пію неврозів поділяють на сугестивну, раціональну, групову, аналітичну, біхевіоральну, екзистенційну та ін.

Сугестивна терапія ґрунтується на реалізації терапевтич­ ного навіювання, що сприймається хворим некритично, ми­ мовільно. Під її впливом з'являється в нього певне відчуття, ставлення до чогось, в тому числі — до свого стану.

1. Гіпносугестивна терапія. Навіювання проводять в особ­ ливому стані пацієнта, гіпнотичному. За глибиною виділяють три ступені гіпнозу: сонливість, гіпотаксії, сомнамбулізму. Те­ рапевтичне навіювання реалізується у І — II ступені гіпнозу. Вважають, що приблизно 20 % людей досить гіпнабельні для проведення цього виду лікування. Спочатку роблять проби на гіпнабільність: Кує — Бодуена І — падання назад; Кує — Бодуена II — падання вперед; Кує — Бодуена III — розкачування маятника Шевреля; Каткова — розходження рук; Рожнова — розтискання рук, взятих у "замок"; Філатова — "склеювання повік" та ін.

Використовують такі методи введення в гіпноз: фасцинація; фіксація погляду; паси; ритмічне подразнення; вербальні формули.

Сеанс складається із 4 фаз: гіпнотизації; лікувального наві­ ювання; лікувального відпочинку; дегіпнотизації.

2.Наркопсихотерапія — навіювання на тлі поверхневого наркозу (під впливом барбамілу, тіопенталу натрію, гексеналу, закису азоту та ін.).

3.Емоційно-стресова — навіювання за допомогою глибо­ ких за емоційно-змістовним навантаженням вербальних фор­ мул на тлі впливу межово-замежових за силою подразників на аналізатори. При цьому здійснюється "подразнення" конфлік­ тного емоційного стану начебто опредмечуванням невротич­ ного напруження та трансформації його до цілеспрямованої емоції, що полегшує стан пацієнта.

4.Імперативне навіювання проводять гранично афективно заряженим чином, у вигляді наказу, що зумовлює появу в па­ цієнта передбачених почуттів, означеного ставлення до попе­ редніх переживань.

5.Предметно-опосередкована сугестія — навіювання за до­ помогою якогось матеріального об'єкту, що має стосунок до медичних процедур або індиферентний (наприклад, плацеботерапія).

6.Аутосутестія. До цієї групи методів психотерапії належать самонавіювання за Кує (Е. Coue, 1928), аутотренінг Шульца (J. Schultz, 1987), прогресуюча релаксація за Джейкобсоном, оперантне підкріплення — біологічний зворотний зв'язок, біоадапт поза регулюванням (N. Miller, 1981).

Раціональна (або розумова, за І. 3. Вельвовським, 1984) лси- хотєрапія — система терапевтичного впливу шляхом співрозмови, опосередкована через критичне, змістовно-логічне осмислення пацієнтом (В. М. Бехтерєв, 1911; P. Dubuis, 1912; J. Dejeirine і співавт., 1912).

Групова психотерапія — цілеспрямоване використання су­ купності взаємодій та взаємин, що виникають у групі між її учасниками, тобто групової психодинаміки, з лікувальною ме­ тою щодо кожного з учасників (С. С. Лібіх, 1974; Б. Д. Карвасарський, С. Ледер, 1990 та ін.). Нижче неведено головні поло­ ження згаданого виду терапії.

Види груп: відкрита — постійно ПОПОВНЮЄТЬСЯ учасниками за рахунок тих, хто вибув; закрита — починають і закінчують терапію з одним складом пацієнтів. Групові заняття проводять протягом 1,5 год щодня або щотижня. Основною формою за­ нять є дискусія. Теми визначають раніше. Вони стосуються біографії, поведінки членів групи, життєвих ситуацій. Прин­ ципи групової терапії: сувора конфіденційність, конкретність тем, щирість та відвертість членів групи, переживання "тут і зараз". Доповнюють заняття розігрування рольових ситуацій, психогімнастика, пантоміміка.

Сімейна психотерапія є різновидом групової, в основі якої лежить ліквідація внутрішньородинного конфлікту (Е. Г. Ейдеміллер, В. В. Юстицький, 1990).

Аналітична терапія (засновник, як уже вказувалось,—

S.Freud) ґрунтується на трьох головних принципах. А саме:

1)внутрішня детермінованість особистісного конфлікту та неврозу;

2)тлумачення символіки сновидінь, застережень, помилок як патопсихологічного механізму синдромогенезу;

3)терапевтична техніка — метод вільних асоціацій. Біхевіоральна (поведінкова, умовнорефлекторна) терапія.

Проводять її у трьох напрямках:

1) систематична сенсибілізація (J. Wolpe, 1973) — на тлі ре­ лаксації за Джейкобсоном пацієнта "занурюють" в модельова­ ну психотравмівну ситуацію;

2)імплозія — нагнітання, згущення психотравмівної ситуації;

3)парадоксальна інтенція (V. Е. Frankl, 1966) — надмірне провокування психотравмівних ситуацій.

Терапевтичний ефект біхевіоральної терапії ґрунтується на психологічному феномені погашення реакції під час багатора­ зового повторення стимулу.

Екзистенційна терапія має кілька складників.

1. Недирективна (С. Rogers, 1951). Принцип — взаємопозитивне сприйняття пацієнт — терапевт; апеляція до Я ідеального пацієнта.

2.Трансактний аналіз (Е. Berne, 1988) — розігрування паці­ єнтами типових ситуацій.

3.ГІсиходрама (J. L. Moreno, 1965) — розігрування сцен із драматичних творів, що за фабулою нагадують психотравмівні ситуації самих хворих.

4.Гештальт-терапія (F. Perls, 1969) — моделювання експе­ риментальних ситуацій із пацієнтами для перевірки образного досвіду (фігур-гештальтів).

Невербальні методи психотерапії ґрунтуються на різнома­ нітних впливах.

1. Музикотерапія (мелотерапія). Розподіляється на рецептив­ ну (прослуховування) та активну (наприклад, хоровий спів). Ви­ користовують музичні твори, що зумовлюють переживання, по­ в'язані зі змістом психогенії, формують бажаний емоційний стан

(С. Schwabe, 1972; Л. С. Брусиловський, 1985).

2.Арттерапія (малювання та ліплення) — художнє відтво­ рення пацієнтом власних переживань (S. Kratochvil, 1978).

3.Хоротерапія (танці та пантоміма) — відтворення внутріш­ ніх переживань за допомогою поз, жестів, рухів, доторкувань. Розвиток навичок комунікації (Z. Aleszko, 1975; Н. Junova, 1975).

5.Бібліотерапія — поповнення нестачі або посилення влас­ них образів та уявлень шляхом читання літератури (А. 1. Алексейчик, 1985).

Частина третя Клінічна психіатрія

Медикаментозна терапія. Найчастіше з психофармакологічних засобів застосовують транквілізатори, коректори пове­ дінки та "м'які" антидепресанти. Широко призначають також вегетотропні препарати (белоїд, белатамінал, беласпон), ноотропи, біостимулятори, адаптогени (препарати женьшеню, ли­ моннику китайського, елеутерококу, пантокрин та ін.), віта­ мінні засоби. Поряд із цим використовують фізіо-, рефлексо-, бальнео-, дієто-, голодотерапію.

Фобічний синдром (обсесивно-фобічний, тривожно-фобіч- ний). Показані: бензодіазепінові похідні — рудотель (медазепам), по 10—ЗО мг; радедорм (нітразепам), по 5—10 мг; транксен, по 20—200 мг; івадал, по 10—15 мг; хлордіазепоксид, по 20—60 мг; діазепам, по 15—20 мг; феназепам, по 1,5—2,0 мг на добу. Під час загострення ефективна парентеральна психофармакотерапія. У разі вираженого обсесивного компоненту за­ стосовують френолон — до ЗО мг/добу.

При іпохондричному синдромі поряд із транквілізаторами використовують антидепресанти (іміпрамін — до 50 мг), амітриптилін (до 100 мг), ципраміл (до 60 мг), прозак (до 60 мг на добу), золофт (по 25—100 мг на добу), психостимулятори (сиднокарб, сиднофен — до 10—15 мг на добу).

Лікування хворих з депресивним синдромом проводять за допомогою перерахованих вище та інших антидепресантів, транквілізаторів у середньотерапевтичних дозах.

При астенічному синдромі поєднують середньотерапевтичні дози седативних та психостимулювальних засобів (сиднокарб, сиднофен — 10—20 мг на добу, кофеїн, кордіамін — до 10 мг на добу), рослинні адаптогени, біостимулятори, вітаміни, ноотропні препарати.

Для лікування органосистемних неврозів додатково при­ значають також альфата бета-блокатори (піроксан — до 100 мг на добу, анаприлін — до 40 мг на добу та їхні аналоги), М-холінолітики (амізил — до 3 мг на добу), препарати ніко­ тинової кислоти, гангліоблокатори (ганглерон — до 100 мг на добу).

Лікування сексуальних розладів невротичного походжен­ ня проводять залежно від форми та особливостей цих по­ рушень з урахуванням парного характеру статевої функції, і Для цього використовують описані в цій главі лікувальні підходи та спеціальні методи терапії, застосовувані в сексо­ патології.