Новосибирская Государственная
Медицинская Академия Кафедра психиатрии и наркологии
педиатрического факультета
Утверждено:
Проблемной комиссией НГМА “Актуальные
проблемы неврологии и психиатрии”,
протокол № 20 от 6.02.2001г.
Утверждено:
Центральным координационным методическим
советом НГМА, протокол №3 от 27.02.02
ШИЗОФРЕНИЯ
Учебно-методические
рекомендации для студентов
Составитель: доцент кафедры психиатрии
и наркологии педиатрического факультета
НГМА
к.м.н. Бочкарева Н.Л.
Новосибирск
2001г. Шизофрения
Термин
шизофрения обозначает ''расщепление
ума'', ввел его Эуген Блейлер в 1911 году,
но заслуга выделения этого заболевания
в отдельную нозологическую форму
принадлежит Эмилю Крепелину (1846 г). Он
обратил внимание на то, что описанные
ранее психозы, такие как кататония
(Кальбаум, 1880), гебефрения (Геккер, 1871),
бредовые психозы (Маньян, 1891) и раннее
слабоумие (Морель,1852) имеют общие
признаки (раннее начало, тенденцию к
прогрессированию и исход в своеобразное
слабоумие). В настоящее время в
соответствии с МКБ-10 выделяются
параноидная, гебефренная, кататоническая,
недифференцированная, простая,
резидуальная и другие формы шизофрении.
В этой классификации дается перечень
симптомов от а) до и), позволяющих
поставить этот диагноз:
а)
эхо мыслей, вкладывание, отнятие,
открытость мыслей,
б) бред воздействия,
в)
псевдогаллюцинации комментирующего
содержания, г)
стойкие бредовые идеи, неадекватные
для данной социальной среды, д)
постоянные галлюцинации любой сферы, е)
прерывание, вкладывание и разорванность
мыслей, ж)
кататонические расстройства, з)
негативные симптомы (апатия, сглаженность
и неадекватность эмоций, социальная
отгороженность, снижение социальной
продуктивности, не обусловленное
депрессией или нейролептическим
синдромом).
В
соответствии с американской классификацией
DSM-IIIR диагностическими критериями
шизофрении являются:
А –
присутствие характерных симптомов
психоза в активной фазе в течение, как
минимум 1 недели. Необходимо наличие
1, 2 или 3-х следующих симптомов: (a) бред;
(b) выраженные галлюцинации, (с)
инкогерентность или выраженное нарушение
ассоциативного процесса, (d) кататоническое
поведение; (e) уплощение или выраженная
неадекватность аффекта.
Может
выявляться вычурный бред, содержание
которого является неприемлемым в рамках
культуральных ценностей пациента
(например, влияние со стороны умершего
человека и т.д.) или выраженные
галлюцинации, не связанные с депрессией
или повышением настроения, голос,
комментирующий поведение или мысли
человека, или два и более '' голосов'',
разговаривающих друг с другом.
В
течение заболевания функционирование
в таких сферах, как работа, социальные
отношения и уход за собой значительно
ниже уровня, достигнутого до начала
заболевания или значительно ниже уровня
ожидаемого социального развития.
Симптомы
расстройства наблюдаются в течение
как минимум 6 месяцев. Этот период должен
включать и активную фазу.
Сравнительные
исследования эпидемиологии шизофрения
в различных странах отличаются
противоречивостью данных. Так, по данным
Фуллера Торри (С.-П., 1997 г), в США контингенты
(болезненность) составляют в последние
годы 7,2 на 1000 (довольно высокий уровень)
Самые низкие показатели болезненности
получены в Гане, Новой Гвинее, Тайване
(менее 2,0 на 10000), самые высокие в Финляндии,
Ирландии, Северной Швеции (17 на 1000).
В
России по данным Либермана Ю.И. (1973)
заболеваемость составляла 1,9 на 1000,
болезненность 9,5 на 1000. Различий по полу
практически нет, хотя злокачественная
шизофрения чаще регистрируется у
мужчин. Самая высокая заболеваемость
отмечается в возрасте от 16 до 29 лет: по
мере увеличения возраста она уменьшается.
Шизофрения
– заболевание головного мозга, по
данным ЯМР, прежде всего поражается
лимбическая система, миндалевидное
ядро, гиппокамп, гипоталамус, обонятельная
область и смежные области лобных и
височных долей.
В
соответствии с генетической теорией,
шизофрения – наследственное заболевание,
вероятность заболевания ребенка у
одного родителя, больного шизофренией,
составляет 15 процентов. Дофаминовая –
аутотоксикационная теория гласит, что
у больного шизофренией нарушен процесс
расщепления дофамина. Аутоиммунная
теория связывает заболевание с
расстройством иммунной системы. Фрейд
считал причиной шизофрении бессознательные
гомосексуальные импульсы, представители
неофрейдистских теорий придавали
особое значение конфликтам детского
возраста.
Основные
симптомы шизофрении.
Основа
психической деятельности человека –
единство всех психических функций,
соответствие психической деятельности
окружающей действительности. Е.Блейлер
впервые обратил внимание на феномен
расщепления психической деятельности
у больных шизофренией. У большинства
пациентов выявляется расщепление
самосознания, собственного и единого
''я''. Расщепление мышления проявляется
отрывом от реальности, резонерством,
затруднением в подборе слов, в осмыслении
прочитанного и увиденного, в невозможности
сконцентрировать мысли на простых
вещах. Появляются разрыхление ассоциаций,
наплывы мыслей, стереотипии, неологизмы,
паралогия, символизм, аутистическое
мышление.
Расщепление
эмоций проявляется амбитендентностью
и амбивалентностью чувств и желаний.,
неадекватностью мимики и жестов
обстановке, несоответствием эмоций
высказываемым мыслям. Расщепление
восприятия характеризуется невозможностью
правильной интерпретации сигналов
окружающего мира и чуждостью собственных
ощущений, с чем связан редкий просмотр
пациентами телепередач и прослушивание
радио.
Наблюдается
общая диссоциация различных психических
функций. Специфичными являются не
только нарушения мышления, но и снижение
эмоциональной и волевой сферы до
формирования апатии, бесчувственности
и абулии (безволия). Однако чувственное
отупение начинается с уменьшения
интереса ко всему, волновавшего прежде,
с сужения круга интересов, иногда с
сосредоточения их на чем-то необычном,
не находящем применения в реальной
жизни. Сначала уменьшаются и исчезают
высоко дифференцированные эмоции
дружбы, любви и долга, в дальнейшем
искажается инстинкт самосохранения,
что проявляется членовредительством
и суицидными попытками. Извращаются
половой и пищевой инстинкты, наблюдаются
снижение и извращение эмоций до полного
безразличия ко всему (к своему облику,
виду, одежде, гигиеническим навыкам, к
окружающей обстановке). Снижение воли
проявляется подчиняемостью воли
желаниям других до полного отсутствия
волевых побуждений. При этом у страдающего
шизофренией имеет место отсутствие
критического отношения к болезни при
сохранности памяти и интеллекта.
Параноидная
форма шизофрении.Эпидемиология шизофрении
Этиология и патогенез шизофрении.
По данным ВОЗ составляет 40 процентов всех шизофрений, выделяется непрерывный и, реже, эпизодический тип течения.
Манифестирует в 25-40 лет, иногда в молодом возрасте. Отличительными признаками являются: преобладание в клинической картине бредовых расстройств, отсутствие фазности и расстройств сознания. Инициальный период может длиться более пяти лет и проявляется отдельными навязчивыми ипохондрическими высказываниями, отрывочными идеями отношения, ревности, преследования и неврозоподобными симптомами. Выделяют так называемый бредовый вариант с преобладанием в клинической картине бредовых идей и последовательной их смены: паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы. Через 20-30 лет от начала заболевания ''заряженность бреда утрачивается'', в исходном состоянии на первый план выступают изменения мышления, общая пассивность, у некоторых больных могут быть отрывочные бредовые идеи величия фантастического характера – аутистическое фантазирование.
При галлюцинаторном варианте появляются сначала вербальные иллюзии, отнесение к себе речи окружающих и элементарные галлюцинации, затем императивные вербальные галлюцинации. Позднее – комментирующие, а в последующем – симптомы психического автоматизма и бредовые идеи воздействия. Злокачественный бредовый вариант (юношеская шизофрения) приводит через 2-5 лет к глубокому дефекту почти как при гебефренической форме.
Гебефренная шизофрения
Составляет около 5% процентов, развивается в молодом возрасте, часто в 14-19 лет, течение непрерывное и самое злокачественное. Инициальный период длится до 1-2 лет и проявляется в основном неврозоподобными, психопатоподобными и истерическими расстройствами. Скромные становятся грубыми, карикатурно копируют манеры окружающих, тон разговора; в общении они становятся резки ''до грани'', нелепыми и вычурными в одежде и поведении. На этом фоне нарастают специфические расстройства мышления: резонерство, пустое мудрствование. Изменяются церемонии встреч и прощаний, разговор приобретает черты стереотипности (то шепот, то фистула, то непонятный сленг). Все носит оттенок дурашливости и манерности. Из позитивных расстройств на этом фоне возникают телесные галлюцинации, бредовые идеи, периоды речедвигательного возбуждения с эротическим бредом и явлениями негативизма. Традиционно гебефренический синдром включает непродуктивную эйфорию, дурашливость и нелепость поступков, бездействие мыслей. По мере ослабления продуктивных расстройств на первый план выходит грубый дефект с выраженными нарушениями мышления до шизофазии, с социальной и трудовой дезадаптацией. Дифференциально-значимыми признаками гебефренической шизофрении являются юношеский возраст, начало с негативных симптомов наличие гебефренического синдрома, резистентность к лечению и тяжесть конечных состояний.
Кататоническая шизофрения
Составляет 5-10 процентов в структуре этого заболевания. Выделяется люцидная кататония, как злокачественный вариант и онейроидная кататония с эпизодическим типом течения. Ведущими в клинике их являются двигательно-волевые расстройства в форме кататонического возбуждения или ступора, иногда чередующихся друг с другом. Развивается эта форма чаще в молодом возрасте в 16-25 лет. В инициальном периоде могут быть рудименты застывания, оцепенения или возбуждения. Клиника обострений характеризуется кататоническим ступором (обездвиженностью, мутизмом, вычурной позой с симптомами каталепсии, активного и пассивного негативизма, стереотипиями. Неожиданно, постепенно или на фоне ступора может развиться кататоническое возбуждение (хаотическое стереотипное двигательное возбуждение с элементами дурашливости и импульсивности, отрывочными галлюцинациями и бредовыми идеями). Онейроидная кататония проявляется субступором в сочетании со сновидным фантастическим расстройством сознания (онейроидным). Течение онейроидной кататонии чаще эпизодическое и более благоприятное, чем при параноидной, простой и гебефренической формах. В МКБ-10 сохранена и простая форма шизофрении, соответствующая описанному Мореллем раннему слабоумию, развивающемуся в 14-20 лет. Течение ее чаще непрерывное. В инициальном периоде наблюдается снижение инициативы и активности, но может быть грубое расстройство поведения – бродяжничество и алкоголизм. В динамике заболевания углубляются негативные симптомы: нарушается ассоциативный процесс, затрудняется осмысление прочитанного и увиденного, снижаются эмоции и волевые побуждения. Из-за грубых нарушений мышления и воли бросаются учеба и работа, ограничиваются и исчезают прежние интересы, но могут появиться необычные увлечения: философская интоксикация, коллекционирование ненужных вещей и т.д. Позитивные расстройства бедны, фрагментарны, однообразны. Чаще это адинамическая депрессия, рудиментарные сенестопатии, ипохондрические идеи, неврозоподобные симптомы, дисморфоманические идеи и психопатоподобные расстройства, в том числе враждебное отношение к ранее близким людям. По мере развития болезни продуктивные симптомы упрощаются. Болезнь приводит к изменению мышления и воли, но у ряда больных поведение может быть внешне упорядоченным, а запас практических навыков достаточным.
Недифференцированная шизофрения диагностируется при полиморфных психотических состояниях, которые отвечают общим критериям этого заболевания, но не отвечают критериям вышеперечисленных форм.
Постшизофреническая депрессия устанавливается только в случаях, когда не менее 12 предыдущих месяцев у больного наблюдаются общие диагностические критерии, а симптомы депрессии наблюдаются, по меньшей мере, две недели. Диагностическими критериями резидуальной шизофрении являются отчетливые негативные симптомы шизофрении (снижение психомоторной активности, пассивность, отсутствие инициативы, оскудение речи и мимики, снижение способности к самообслуживанию, оскудение социальных контактов). Обязательным является наличие в прошлом хотя бы одного ясно очерченного шизофренического эпизода, негативные же симптомы имеют место не менее одного года.
Особенности шизофрении у детей.
Известно, что мышление у детей до 3-х летнего возраста носит наглядно-действенный, позднее (до 8-10 лет) конкретно-образный и только затем абстрактный характер. Формирование зрительного и слухового анализаторов также завершается к 6-8 годам. В связи с этим клиника шизофрении у детей имеет определенные особенности. Так, у детей могут быть истинные зрительные и тактильные галлюцинации, при этом ребенок видит только часть образа. Реже чем у взрослых наблюдаются слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Практически не встречается систематизированный бред, хотя могут быть рудименты бреда. К ним относятся немотивированные страхи, когда ребенок начинает бояться обычных бытовых предметов (крана, вешалки и т.п.). Рудиментами бреда являются ''чувство присутствия в доме кого-то постороннего'', изменение без видимой причины отношения к близким ,избирательная агрессивность к одному из родителей, ''ипохондрические'' мысли и высказывания, в т.ч. о близкой собственной смерти и тяжелой болезни. Не наблюдается также развернутый синдром психического автоматизма. Деятельность здорового ребенка складывается из ''обучающих'' игр, в которых отражается коллективная жизнь взрослых. Игры заболевшего ребенка приобретают характер стереотипного перекладывания, часто ''неигровых'' предметов, классифицирования их по одному известному больному признакам. В связи с формированием аутистического мышления дети начинают играть вне коллектива. Изменяется и характер свойственного детям фантазирования. Фантазии становятся причудливыми и непонятными окружающим, дети не отличают их от реальной жизни, ''вживаются в образ на длительное время, часты ''агрессивно-садистические '' фантазии, что отражается и в творчестве пациентов. Нередко наблюдается регресс психической деятельности , ребенок теряет уже сформированные навыки самообслуживания ,опрятности, чтения и письма .При последующем обучении в школе или индивидуально может обнаружиться диссонанс в развитии психических функций, например, не может усвоить грамматические правила письма, но умножает в уме трехзначные цифры.
В целом продуктивная симптоматика при шизофрении детского возраста рудиментарная, неразвернутая, кратковременная. Фулер Торри (1997 г.) считает, что до пятилетнего возраста шизофрения практически не встречается, начиная с 10-летнего возраста, дети заболевают чаще, в пубертатном возрасте шизофрения приобретает часто злокачественное течение, диагностируются гебефреническая (дезорганизованная), юношеская параноидная, кататоническая, люцидная формы. К особенностям бредовой формы в этом возрасте относятся дисморфомания (дисморфофобия) – бредовая убежденность в уродстве собственного тела или физиологических отправлений, которые активно исправляются без удовлетворения результатом.
Лечение шизофрении.
В последние годы в основном используются психотропные средства. Для купирования психомоторного возбуждения используются нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин) в средних суточных дозировках с учетом возраста пациента. При преобладании в клинической картине галлюцинаций и бреда предпочтительнее применение нейролептиков антипсихотического действия (галоперидола, трифтазина или стелазина, этаперазина). Биологические методы лечения, широко применявшиеся ранее, такие как инсулиновая, атропиновая, электросудорожная терапия в настоящее время практически не используются. Пирогенная терапия показана для преодоления терапевтической резистентности.
По данным американских авторов 25% больных шизофрении выздоравливают, 10% - погибают в результате самоубийства или несчастного случая, у остальных формируется дефектное состояние различной степени тяжести.
Список литературы
-
Вроно М.Ш.''Шизофрения у детей и подростков'' М.,1971,170 стр.
-
Каплан Г.И.,Сэдок Б.Дж.''Клиническая психиатрия'', М.,Мед.,1994, том 1-2.
-
Ковалев В.В.''Психиатрия детского возраста'', М.,Мед.,1995,560 стр.
-
Короленко Ц.П.,Дмитриева Н.В.''Социодинамическая психиатрия'', М.,2000,418 стр.
-
Коркина М.В.,Лакосина М.Д.,Личко А.Е.''Учебник психиатрии'',М., Мед.,1994, 256 стр.
-
Фуллер Торри''Шизофрения'',С-П.,1997, 415 стр.
-
Чуркин А.А.,Мартюшев А.Н.''Краткое руководство по использова-нию МКБ-10 в психиатрии и наркологии'' М., 1999,231 стр.
-
Шейдер Р.''Психиатрия'', М.,Практика,1998.,485 стр.
1
2
3 12
4 11
5 10
6 9
7 8