Алкоголізм. Алкогольні психози

визнані неосудними, підлягають примусовому лікуванню. У ци­ вільному процесі осіб з травматичним недоумством визнають недієздатними.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1.Класифікація ЧМТ, динаміка травматичних ушкоджень.

2.Етіологія, патогенез, поширення психічних порушень при ЧМТ.

3.Психічні порушення в початковий та гострий періоди.

4.Психічні порушення в періоди реконвалесценції та віддалений.

5.Травматична церебрастенія.

6.Травматична енцефалопатія.

7.Травматичне недоумство.

8.Лікування, реабілітація, прогноз церебротравматичної хвороби.

9.Експертизи при наслідках ЧМТ.

Глава 19

АЛКОГОЛІЗМ. АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

Алкоголізм (алкогольна хвороба) — прогредієнтне захворю­ вання, що виникає в разі систематичного вживання спиртних напоїв і супроводжується психічною та фізичною залежністю від них. Спостерігаються порушення практично всіх органів і систем, відбуваються специфічні зміни особистості хворого, які супроводжуються алкогольними (металкогольними) психо­ зами.

Термін "хронічний алкоголізм" було запропоновано швед­ ським дослідником М. Huss у 1852 р. Вагомий вклад у вивчення алкогольної хвороби та психозів внесли Е. Kraepelin, С. С. Корсаков, В. А. Сікорський, Е. М. Jellinek, А. А. Портнов, І. Н. Пятницька та інші вчені. На сьогодні одночасно з терміном "алкого­ лізм" використовують поняття "алкогольна хвороба", "алкогольна залежність".

З огляду на численні розбіжності в термінології та класи­ фікації алкогольної хвороби, що з'явилися внаслідок різних методологічних підходів, доцільно чіткіше окреслити основні поняття.

Частина третя Клінічна психіатрія

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

Інтоксикація — комплекс емоційних, когнітивних, поведінкових та сомато-неврологічних змін, які виникають у разі вжи­ вання психоактивної речовини і зникають після виведення її з організму.

Зловживання алкоголем (пияцтво) — надмірне вживання ал­ коголю, що супроводжується порушенням соціальних норм. Має переважно немедичнии характер, хоча деякі дослідники розглядають пияцтво як донозологічну стадію алкоголізму. Від алкогольної хвороби відрізняється тим, що при ньому немає залежності.

Хімічна залежність (аддикція) — залежність особи від того чи того хімічного агента, що проявляється потребою в його постійному вживанні. Цей термін об'єднує тютюнокуріння, алкоголізм, наркоманію. Розвиток хімічної залежності супро­ воджується значним зростанням толерантності. Перерви у си­ стематичному вживанні психоактивної речовини зумовлюють своєрідні хворобливі стани, тобто абстинентний синдром (по­ хмілля). Розрізняють психологічний та фізичний рівні хімічної залежності.

Психічна залежність — постійне або таке, що виникає пе­ ріодично, бажання вживати психоактивну речовину. На поведінковому рівні проявляється у неможливості контролювати вживання алкоголю чи наркотику.

Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного агента (наркотику, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він включається в обмін речовин у організмі людини. »

КЛАСИФІКАЦІЯ АЛКОГОЛІЗМУ

У цьому розділі ми подаємо три найпоширеніші в Україні класифікації: традиційну клінічну, МКХ-10 та DSM-IV.

Традиційна вітчизняна клінічна класифікація включає три стадії, що детальніше розглядатимуться нижче.

З а М К Х - 1 0

F 10.0 Гостра інтоксикація

F 10.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 10.2 Синдром залежності

F 10.3 Стан абстиненції (відміни)

F 10.4 Стан абстиненції з делірієм

303.00Алкогольна інтоксикація

303.90Алкогольна залежність

305.00Зловживання алкоголем

291.0Алкогольна інтоксикація з делірієм

291.0Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з делірієм

291.1Зумовлений алкоголем стійкий амнестичний розлад

291.2Зумовлена алкоголем стійка деменція

291.3Зумовлений алкоголем психотичний розлад з галюци­

націями

291.5Зумовлений алкоголем психотичний розлад з маячінням

291.8Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з пору­ шенням сприйняття

291.8Зумовлений алкоголем розлад настрою

291.8Зумовлений алкоголем тривожний розлад

291.8Зумовлена алкоголем сексуальна дисфункція

291.8Зумовлений алкоголем розлад сну

291.9Неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням алкоголю

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Вивчення епідеміології алкоголізму ускладнюється тим, що велика кількість хворих не врахована ("прихований алко­ голізм", "home drinkers"). Намагання дослідити згадану проб­ лему за об'ємом проданих алкогольних напоїв чи кількістю померлих від ураження печінки вважається не досить ефекти­ вним. Анонімні анкетні опитування більшою мірою свідчать про рівень вживання спиртних напоїв, а не про алкогольну хворобу респондентів.

На підставі багатьох досліджень доведено, що кількість хво­ рих на алкоголізм становить 6,2—14,8 % дорослого населення (Е. А. Бабаян, М. X. Гонопольський, 1987; Г. Каплан, Б. Седок, 1996). У різних соціальних групах цей показник неоднаковий.

Протягом XX століття визначено досить сталі тенденції що­ до епідеміології алкоголізму:

• збільшення кількості хворих (як абсолютне, так і відносне);

•зменшення віку хворих;

•жіночий алкоголізм за темпами розвитку випереджає чо­ ловічий.

Вплив етанолу на організм

У організмі людини щодоби синтезується 1—9 г ендогенно­ го етанолу. Залежно від емоційного стану концентрація його коливається від 0 до 0,16 мг/л. Це один із субстратів для синте^ зу ендогенного ацетальдегіду, який входить до системи обігу катехоламінів, дофаміну та ендогенних опіоїдів (енкефалінів та ендорфінів). Ці речовини синтезуються в гіпоталамусі й лімбічній системі головного мозку і впливають на обіг багатьох інших нейромедіаторів та ейфоризують відповідні рецептори зони Олдса.

Під час вживання екзогенного етанолу за рахунок швидкого всмоктування його концентрація підвищується у тисячі разів і досягає максимальної через 40—80 хв натще та через 90—120 хв у разі споживання їжі. Алкоголь усмоктується, головним чи­ ном, у тонкій кишці (80%) та шлунку (20%). Такі продукти, як картопля, м'ясо, сало протидіють цьому. За вживання їх ра­ зом він може залишатися в шлунку до 3 год. На швидкість всмоктування впливають також індивідуальні особливості. У хворих на алкоголізм та виразкову хворобу шлунка цей про­ цес відбувається швидше. Під час всмоктування рівень алко­ голю в крові починає підвищуватися, досягаючи максимуму на 40—50-й хвилині (після одного прийому спиртного).

Майже 10 % етанолу виводиться з організму незмінним (пе-« реважно з сечею та видихуваним повітрям), а решта метаболізується в печінці. Алкоголь розкладається під дією ферменту алкогольдегідрогенази (АДГ) за наявності ацетилкоензиму А (ацетил-КоА) — кофермента та нікотинамідаденіннуклеотиду (НАД). При цьому етанол окиснюється до ацетальдегіду (АцА). За масивної алкоголізації до цього процесу долучаються мета­ болічні шляхи: мікросомальна етанолокисна система (МЕОС) та каталазний. Обидва шляхи метаболізму етанолу також при­ зводять до утворення АцА. Треба зауважити, що токсичний ефект АцА у сотні разів перевищує ефект етилового спирту. Потім починає діяти фермент ацетальдегіддегідрогеназа (АлГА), що дегідрує АцА за наявності НАД та переводить його в нетоксичний ацетат.

Процеси знешкодження алкоголю генетично запрограмо­ вані і мають великі індивідуальні особливості. Швидкість елі­ мінації алкоголю залежить від функціонального стану організму, передусім печінки. Вона підвищується в процесі формування хронічного алкоголізму. Це створює біологічне підґрунтя для формування толерантності.

Потрапивши в організм, етанол досить швидко порушує ді­ яльність гематоенцефалічного бар'єру й потрапляє в головний мозок. Найбільша його концентрація в — кірковій речовині великих півкуль та деяких підкіркових структурах.

ПРОСТЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Глибина сп'яніння залежить від багатьох чинників: типу особистості, психофізіологічного стану, якості та міцності спиртних напоїв. Розрізняють три ступені алкогольного сп'я­ ніння.

Легкий ступінь характеризується відчуттям комфорту, зни­ женням самокритики стосовно власних дій та можливостей. Підвищується швидкість мислення, однак це відбувається за рахунок поверхових асоціацій та зниження якості розумової діяльності. Гальмуються пізнавальні функції, збільшується кіль­ кість помилок, погіршується якість роботи. Проявляються при­ глушені в тверезому стані риси особистості. Шкіра на обличчі червоніє, з'являється незначна дизартрія, стає непевною хода. Інколи спостерігаються розширення зіниць та помірна бради­ кардія. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 0,5—1,5 %0.

Середній ступінь сп'яніння проявляється подальшим зни­ женням продуктивності дій, пізнавальних процесів та дискоординацією рухів. Характерні різкі зміни настрою, що відпові­ дають індивідуальним особливостям та рівню культури пияка. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 1,5—2,5 %0.

За тяжкого ступеня сп'яніння порушується орієнтування, емоції згладжуються. Можливий сопорозний чи коматозний стан. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 2,5—3,0 %0 і більше. Летальною дозою вважається вміст 5—6 %0.

Лабораторна діагностика

Іноді виникає потреба об'єктивізувати діагноз. Для цього використовують різні методи.

Частина третя Клінічна психіатрія

Реакція Рапопорта. Продування вдихуваного повітря через розчин калію перманганату та сірчаної кислоти. Якщо в повітрі є пара алкоголю, розчин змінює колір.

Реакція Мохова—Шинкаренка. Під час продування види­ хуваного повітря з парою алкоголю через спеціальну індика­ торну трубку змінюється колір реактиву.

Недоліком цих реакцій є їхня неспецифічність. Індикатори позитивно реагують на ацетон, ефір, метиловий спирт тощо. Тому діагноз алкогольного сп'яніння у конфліктних ситуаці­ ях (наприклад, під час керування автомобілем) ставить лише лікар. Він же й підтверджує кількість алкоголю в крові.

Диференціальна діагностика

Алкогольне сп'яніння слід диференціювати з різними ста­ нами.

Отруєння метиловим спиртом. Буває в разі помилкового вживання метилового спирту. Діагностика утруднюється тим, що він має подібний запах. Вживання навіть невеликої кілько­ сті метанолу призводить до метаболічного ацидозу (летальна доза становить 1—5г/кг). Перші симптоми: блювання після невеликої кількості випитого та погіршення зору, аж до пов­ ної сліпоти. Лікування: негайно дати хворому розчин етанолу з розрахунку 0,6 г/кг та 10 г щогодини з метою запобігання метаболізму метанолу.

Кома. Найчастіше помиляються під час діагностики при ді­ абетичній та печінковій комах. Це пояснюється зовнішнім ви­ глядом хворих: непритомністю, специфічним запахом із ротак блюванням. Диференціація ґрунтується на даних анамнезу, ре­ зультатах об'єктивного обстеження та аналізу крові.

Субарахноїдальні та субдуральні гематоми маніфестують через 2—3 доби після травми. Хворі загальмовані, розгублені; зовнішнім виглядом нагадують сп'янілих. Свідомість їх поть­ марена (частіше обнубіляція). Подібність до п'яного поглиб­ люється ще й тим, що блювання досить часто є супутником інтракраніальних гематом. Диференціальними ознаками є стале порушення свідомості, підвищення внутрішньочерепного тис­ ку, наявність у анамнезі травм голови (особливо потилиці).

Утяжких випадках можуть спонтанно виділятися сеча та кал.

Утакому разі слід негайно перевести хворого до нейрохірургіч­ ного відділення. Для підтвердження діагнозу можна провести

інструментальне дослідження: рентгенографію черепа у двох проекціях, ультразвукову діагностику (УЗД) черепа, люмбальну пункцію (наявність крові в лікворі).

Лікування

Лікування алкогольної інтоксикації слід розпочинати з ви­ далення акоголю зі шлунка. Цього можна домогтися шляхом його промивання — зондового чи беззондового — з викорис­ танням великої кількості води (для розбавлення вмісту шлун­ ка з метою запобігання хімічному опікові гортані). Крім того, можна застосовувати активоване вугілля — якщо вживали алкоголь недавно. Для підтримання діяльності серця доцільно вводити кардіотонічні засоби. Для протверезіння призначають масивні дози вітамінів групи В, передусім тіамін (до 100 мг) з 40 % розчином глюкози. У тяжких випадках хворих перево­ дять на гемодіаліз та штучну вентиляцію легенів.

АТИПОВЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Атипове алкогольне сп'яніння спостерігається в разі вжи­ вання алкоголю особами з іншою психіатричною патологією: органічним ураженням ЦНС, психопатіями, афективними роз­ ладами тощо. За клінічними формами виділяють кілька видів сп'яніння.

Дисфоричне сп'яніння. Спостерігається у осіб з органіч­ ним ураженням ЦНС, експлозивною (епілептоїдною) психо­ патією. У стані сп'яніння підвищуються агресивність, конф­ ліктність. Сп'янілі схильні влаштовувати бійки, конфлікти з будь-якого приводу, акти вандалізму; можуть бути спроби зґвалтування.

Депресивне сп'яніння частіше спостерігається у людей з циклотимією та невротичними розладами, які нерідко вжива­ ють алкоголь з метою поліпшення настрою. У клініці прева­ лює депресія з постійним обмірковуванням психотравмівної ситуації. Хворі схильні до перебільшення її наслідків та ідей, зв'язаних з оцінкою власної особи. Під час значної депресії можливі спроби самогубства.

Гебефренічне сп'яніння. Сп'яніти поводяться мов діти, сип­ лють недоречними жартами; поведінка характеризується своє­ рідністю вітальних функцій та низькими емоціями і потягами.

Істеричне сп'яніння. Найчастіше буває при істероїдній пси­ хопатії. Поведінка характеризується намаганнями привернути до себе якомога більше уваги; часто вживають алкоголь при­ вселюдно і демонстративно. У цьому разі суб'єкт намагається вдати з себе п'янішого, ніж є насправді.

Експертиза

Трудова. У стані сп'яніння хворі тимчасово непрацездатні. Судово-психіатрична. При алкогольному сп'янінні пацієнти осудні. У разі скоєння злочину в стані патологічного алкоголь­

ного сп'яніння хворі не є осудними.

Х Р О Н І Ч Н И Й АЛКОГОЛІЗМ

Етіологія алкогольної хвороби

Стосовно походження алкогольної хвороби (хронічного ал­ коголізму) існують різні, часом курйозні, припущення і теорії. На сьогодні вважається, що в формуванні потягу до алкоголю бере участь низка чинників: генетичних, біохімічних, психо­ логічних та соціальних. Серед чинників ризику щодо захво­ рювання на алкоголізм виділяють такі:

•психологічні (дитяча гіперактивність, емоційна лабіль­ ність, імпульсивність, егоїстичність, порушення концент­ рації уваги, підвищена тривожність);

•характерологічні (намагання компенсувати акцентуацію характеру);

•нейрофізіологічний (зниження амплітуди та збільшення в * часі компоненту Р — 300 під час дослідження викликаних потенціалів);

•гормональний (низький вміст андрогенів);

•біохімічний (низька активність моноаміноксидази);

•соціальний (наявність у сім'ї алкогольних проблем, підліт­ кова асоціальність).

Етапи перебігу алкогольної хвороби

Існує чимало поглядів і класифікацій стосовно етапів пере­ бігу алкогольної хвороби. В Україні найпоширеніша клінічна класифікація, за якою алкоголізм поділяють на три стадії:

І — психологічної залежності;

II— фізичної залежності (наркоманічна); III — декомпенсації (енцефалопатична).

Виділяють ще дві проміжні стадії (І — II та II — III) і так зва­ ну донозологічну, тобто пияцтво. На наш погляд, термін "пи­ яцтво" має більше соціальний, ніж клінічний аспект. Однак, оскільки воно дуже часто передує алкогольній хворобі, ми розглянемо його окремо.

пияцтво

Під терміном "пияцтво" розуміють уживання алкоголю по­ за межами соціально прийнятних норм. Є норми, які дикту­ ють частоту й дозу вживання алкоголю для кожної групи на­ селення (чоловіки, жінки, молодь) або соціального прошарку (робітники, військові, інтелігенція). Звісно, вони дуже різняться залежно від місцевих умов. Так, соціальноприйнятне вживан­ ня алкоголю у країнах з розвиненим виноробством (Грузія, Молдова, Франція, Італія) в інших регіонах може бути розці­ нене як понаднормове. Те саме стосується й соціально-групо­ вих норм.

Пияцтво відрізняється від алкоголізму тим, що при ньому ще немає залежності, спостерігаються значні коливання кіль­ кості вжитого спиртного, досить тривалі періоди тверезості за зміни обставин.

Умовно можна розділити пияцтво на два типи. Перший — пов'язане з перебуванням у алкогольній групі та звичне, котре властиве особам з аморфною структурою особистості ("зні­ чев'я"). Другий тип небезпечніший щодо розвитку алкогольної хвороби. За першого типу пияцтво має ситуаційно-зумовле­ ний характер. Після зміни оточення (перехід на іншу роботу, переїзд) рівень вживання алкоголю знижується.

У літературі виділяють так звані французький та сканди­ навський типи пияцтва. Для першого характерне вживання невеликих доз алкоголю щодня, для другого — інтенсивніша алкоголізація (один-два рази на місяць на тлі тверезості).

Інтенсивність пияцтва може збільшуватися під час психотравмівної ситуації та знижуватися після зникнення про­ блем.

При пияцтві можуть сформуватися деякі механізми психо­ логічного захисту.

Перша стадія алкоголізму характризується формуванням

ЛСИХІЧНОЇ ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД АЛКОГОЛЮ. Інтоксикація стає бажаною.

Алкогольні ексцеси частішають. Поступово підвищується толе­ рантність до спиртного.

Усі думки хворого концентруються довкола алкоголю. Як­ що обставини не дозволяють вживати спиртні напої, хворий відчуває роздратування, справжньої причини якого не може зрозуміти. Оскільки вживання алкоголю на цьому етапі має більш-менш соціальноприйнятний характер, пацієнти вигаду­ ють будь-який привід і мотив для пиятики. На цій стадії оста­ точно формується система психологічного захисту.

Одним із проявів її є так звана система зароків. Вона поля­ гає в тому, що хворий, усвідомивши залежність від спиртного, намагається якось контролювати його вживання. Наприклад, він не п'є спиртне протягом певного часу (до 18-ї години) чи до певної дії (доки не закінчить якийсь етап роботи). Такі за­ роки хворі часто порушують, намагаючись їх свідомо обійти ("Я обіцяв не пити спиртного, але пиво — не спиртне").

Інший прояв — раціоналізації пияцтва. Кожен алкоголь­ ний ексцес мотивується різними причинами, на кшталт: з на­ годи свята; за традицією (отримав зарплатню, зустрівся з при­ ятелями) чи через обставини (змерз, боліли зуби тощо).

Алкогольні ексцеси частішають, поступово підвищується толерантність. З'являються тотальні амнезії та палімпсести (амнезія невеликих відтинків часу — 15—ЗО хв,— пов'яза­ на зі збільшенням рівня алкоголю в крові). Після пиятики виникають постінтоксикаційні стани, які поступово зміню­ ються абстинентними, що знаменує собою перехід до другої стадії. Ці стани відрізняються ставленням до алкоголю. В постінтоксикаційному стані не тільки вживання, але й запах спирту чи згадка про нього огидні (нудота і блювання), а під час абстинентного — це єдина можливість поліпшити само­ почуття.

Друга стадія характеризується розвиненою фізичною за­ лежністю від алкоголю.

Проявами її є: компульсивний (нездоланний) потяг до алко­ голю; абстинентний (похмільний) синдром та вторинний потяг до спиртного (нездоланне бажання випити після незначної до­ зи алкоголю); збільшення алкогольної толерантності (може ви-

Глава 19 Алкоголізм. Алкогольні психози

пити значно більші дози алкоголю, ніж до хвороби) та втрата блювотного рефлексу.

Потяг до алкоголю загострюється і згодом стає нездолан­ ним. Тобто, якщо у хворого виникає думка про спиртне, вона має бути реалізована. Це може проявлятися на позасвідомому рівні за активізації алкогольного динамічного стереотипу, коли щось нагадує про випивку (ситуація, зустріч з друзями, певна їжа тощо). Це відображується в мімічно-смаковому симптомі (симптом Завілянського): під час згадки про алкоголь хворий активізується, радіє, підвищується слиновиділення. З метою посилити дію алкоголю хворі п'ють його натще та без закуски (анорексія сп'яніння) або запивають газованою водою чи пивом. Ці симптоми свідчать про злоякісний перебіг хвороби.

Абстинентний синдром з'являється наступного дня після вживання алкоголю. Першою ознакою його формування є від­ сутність відрази до алкоголю та нудоти .наступного дня після ггиятики. Потім виникає симптомокомплекс соматичних (сер­ цебиття, нудота, потяг до блювання, тремор, головний біль і т. ін.), неврологічних (вегетативні розлади, парестезії, гіперес­ тезія зорового й слухового аналізаторів) та психопатологічних (дратливість, астенізація, пізнавально-мнестичні порушення) розладів. Дуже часто на тлі абстинентного синдрому виникає алкогольний психоз. Всі названі симптоми зникають після по­ хмілля. Зазвичай спочатку для цього використовують великі дози міцного чаю, кави чи холодної води (неспецифічне опохмілення), потім вживають слабкоалкогольні напої, наприкінці другої стадії похмеляються горілкою. Якіцо через соціальні умови неможливо похмелитися вранці, то це роблять пізніше.

Абстинентний синдром часто передує алкогольному психо­ зу чи алкогольній епілепсії. Симптоматична токсична епілеп­ сія проявляється судомними нападами, що частіше бувають у 1-шу чи на 2-гу добу тверезості. Інколи вони можуть поєдну­ ватися з алкогольним психозом або виникати на висоті запою. Характерними для судомних нападів є відсутність аури.

Типовими проявами вторинного патологічного потягу до алкоголю є два симптоми: порушення ситуаційного (вживання алкоголю в будь-яких умовах) та кількісного (неможливість зупинитися після вживання невеликих доз алкоголю) контро­ лю. Коли пиячать у компанії, це відображається в симптомі ви­ передження тосту (вживання алкоголю у більших кількостях ніж інші).

Частина третя Клінічна психіатрія

Характерними для другої стадії є псевдозапійний чи постій­ ний вид пияцтва, формування низки хвороб на тлі алкоголіз­ му. Темпи деградації залежать від стилю алкоголізації. Найзлоякісніший варіант — постійна пиятика протягом місяців або років. Найчастіше спостерігаються псевдозапої триваліс­ тю 3—14 діб. Для них є характерним перехід вранішнього опохмілення у денне пияцтво. Це закінчується за трьох обставин: насичення (відсутність потягу до алкоголю), неможливості вжи­ вання через погіршення соматичного стану та соціальних обме­ жень (брак грошей, ізоляція та ін.). Після псевдозапою настає період тверезості.

Крім того, на цьому етапі хворий деградує як у соціально­ му, так і морально-етичному плані. Починає вживати напої низької якості та надто міцні, нехтує професійними та ро­ динними обов'язками, стає брехливим, конфліктує із зако­ ном. Порушуються функції уваги та пам'яті. Інтелектуальна діяльність концентрується довкола алкоголю. Зазвичай мо­ ва стає примітивною, із використанням ненормативної лек­ сики. Тематично пов'язана із вживанням алкоголю. Афектив­ ні реакції нестримні, непрогнозовані, полярні, за принципом "все або нічого". Характерна невідповідність подразника ре­ акції. З'являється так званий чорний гумор (гумор потопель­ ника). Властива також специфічна алкогольна анозогнозія, тобто хворий певен, що зможе зупинитися будь-якої миті за власним бажанням, без лікування. У родинному житті вини­ кають скандали та сварки, що часто призводять до численних психологічних проблем, а в багатьох випадках — і до розпаду сім'ї.

Деградація особистості та алкогольне недоумство можуть розвиватися за чотирма варіантами: аутичним, експлозивним, істеричним та гебоїдним.

А у т и ч н и й . Хворі малоконтактні або ж контактують тіль­ ки в своєму середовищі. Зовнішні комунікації зумовлені по­ требою в алкоголі. Дуже часто пиячать наодинці. Самооцінка низька, не бачать інших перспектив у житті, ніж продовження алкоголізації до самої смерті.

Е к с п л о з и в н и й . Хворі брутальні, до всіх чіпляються, про­ вокують на конфлікти. Часто поведінка має асоціальний харак­ тер і на початкових етапах алкогольної хвороби може входити до структури психологічного захисту: конфліктна ситуація як мотив до вживання алкоголю. Найчастіше така форма алкоголь-

Глава 19 Алкоголізм. Алкогольні психози

і юї деградації притаманна психопатам та особам з органічною патологією ЦНС.

І с т е р о ї д н и й . Пияцтво демонструють перед усіма, хизу­ ються ним; перебільшують дози та масштаби вживання алко­ голю. Можуть чіплятися до оточуючих, провокуючи конфлік­ ти у вербальній формі чи благаючи про допомогу. Схильні в усіх власних проблемах (у тому числі й в алкоголізмі) звинува­ чувати інших. Такий тип деградації притаманний жінкам.

Г е б о ї д н и й . Хворі намагаються виглядати веселими, жит­ тєрадісними, з елементами дитячої поведінки. Переконують усіх, що вони хотіли саме такого життя тощо. Мова насичена алкогольним жаргоном, жарти у стилі "чорного гумору" (часто стосовно себе самого).

Алкогольне недоумство, що починає проявлятися в цій ста­ дії, переважно має характер глобарного — з фіксацією на ал­ когольній тематиці.

Розрізняють кілька типів специФічного-алкогольного недоумства: корсаковськии психоз, е'нЦефалопатія Гайє—Верніке та Маркіафави—Біньямі—Назарі.

У другу стадію алкоголізму розвиваються численні соматоневрологічні ускладнення.

Третя стадія характеризується зниженням толерантності до етанолу та запоями, під час яких людина п'є через невеликі проміжки часу та постійно перебуває в абстинентному стані. Відбувається значна деградація особистості. Хворі брутальні, брехливі, цікавляться лише спиртним. У соціальному плані вони втрачають все — сім'ю, роботу, квартиру. У цій стадії перебіг хвороби максимально загострюється. Досить часто все завер­ шується алкогольною енцефалопатією.

Ремісії та рецидиви

Під час розвитку алкогольної хвороби можливі більш-менш тривалі ремісії — спонтанні та після лікування. Найчастіше во­ ни спостерігаються на початкових етапах алкоголізму — у І та II стадії. Умовно такі ремісії можна розподілити на дві групи: свідоме небажання подальшої алкоголізації та неможливістьсть вживати алкоголь через загострення соматичних недуг. Ремісії при алкоголізмі не можна ототожнювати з одужанням, бо в разі вживання алкоголю навіть після тривалої ремісії (10—20 років) швидко проявляються симптоми фізичної залежності. Через

Частина третя Клінічна психіатрія

те деякі вчені вважають алкоголізм невиліковною хворобою. Стійкість ремісії підвищується за умови особистої цінності тве­ резості для хворого, усвідомлення ним неможливості помірного вживання алкогольних напоїв та заповнення його часу інши­ ми змістовними заняттями (праця, хобі, спорт тощо).

Рецидиви хвороби виникають як через зовнішні, так і внут­ рішні причини. До перших належить вплив питущої компанії (що інколи набуває форми неприхованого тиску) та постійні нагадування з боку оточення про алкоголізм хворого (дома, на роботі, колишні друзі). До внутрішніх причин належать і ко­ ливання гормонального тла (особливо в жінок), афективні ко­ ливання (у бік як приємних, так і неприємних відчуттів), стани голоду, фізичної та психічної перевтоми.

Окремо слід розглянути спонтанний потяг до алкоголю та активізацію алкогольного динамічного стереотипу. Найчасті­ ше це буває у вигляді "напливу" думок про бажання випити (найчастіше увечері та вночі) і снів на алкогольну тематику. Зазвичай ці сни яскраві й тематично пов'язані з підготовкою до вживання спиртного. На початкових етапах тверезості такі переживання можуть призвести до появи псевдоабстинентного синдрому — психопатологічних та сомато-вегетативних роз­ ладів, що нагадують абстинентний синдром. Активізацію алко­ гольного динамічного стереотипу може спричинити будь-який спогад про вживання спиртного — подібне місце, ситуація, ві­ зит до гастроному тощо.

Слід мати на оці, що причини рецидиву ніколи не існують окремо і не завжди усвідомлюються хворим. Для запобігання рецидивам слід проводити спеціальне психотерапевтичне лі­ кування у вигляді курсів протягом 0,5—2 років. ,

Особливості жіночого алкоголізму

У жінок прогредієнтність алкогольної хвороби зазвичай ви­ ща, ніж у чоловіків. Деякі автори пов'язують це з гормональ­ ним циклом. Крім того, у жінок помітна тенденція до бравади пияцтвом, що призводить до масивної алкоголізації та залеж­ ності від етанолу. Часто жінки починають інтенсивно вживати алкоголь з метою "контролювати пияцтво чоловіка".

Крім того, у жінок хвороба рецидивує частіше. Це може бу­ ти пов'язане з подібністю, у клініко-психологічному плані, передменструального напруження та абстинентного синдрому.

Особливості підліткового алкоголізму

Упідлітковому віці відбувається перше знайомство людини

здією алкоголю. Інтенсивне його вживання на початкових ета­ пах може бути проявом специфічних підліткових реакцій — емансипації та групування. Найчастіше уперше пробують спиртне в компанії однолітків, і її члени копіюють лідера. Це може призвести до масивної алкоголізації зі свідомим притуп­

ленням блювотного рефлексу у початкових стадіях хвороби і виникнення симптому "похмелення без похмілля".

Інколи вживання алкоголю може бути складовою реакції протесту. В цьому разі воно пов'язане в часі з конфліктом (найчастіше в родині) і значно скорочується після поліпшення ситуації.

Що раніше розпочалося систематичне вживання алкоголю, то злоякіснішим є перебіг хвороби.

Досить часто спиртне вживають одночасно з барбітурата­ ми, канабіоїдами та інгалянтами. Можливий перехід до інших наркотичних речовин.

СИМПТОМАТИЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ

Інтенсивне вживання алкоголю може бути спричинене та­ кож іншими психічними хворобами. Іноді навіть формується алкогольна залежність. Однак вживання спиртного та симпто­ матика алкогольної хвороби у таких пацієнтів дещо відрізня­ ються.

Так, інтенсивне вживання алкоголю часто спостерігається під час маніакальної фази маніакально-депресивного (біполяр­ ного) психозу. При цьому толерантність до алкоголю знач­ но збільшується протягом короткого часу. Такі хворі не вигля­ дають сп'янілими. Нерідко інтенсивна алкоголізація триває 1,5—2 міс і раптово припиняється. Для депресивної фази це явище не типове. Воно небезпечне тим, що під впливом алко­ голю можуть загострюватися депресія і з'являтися суїцидальні наміри.

Алкоголізація хворих на епілепсію та з органічними ура­ женнями ЦНС найчастіше спостерігається під час дисфорій і супроводжується агресією. Спостерігаються атипові та пато­ логічні форми сп'яніння, судомні напади в стані абстиненції. Загалом під час дисфорії алкоголізація надто інтенсивна, хворі

намагаються якнайшвидше сп'яніти. Запої нетривалі внаслі­ док погіршення сомато-неврологічного стану. Дуже швидко виникають амнестичні форми сп'яніння, прогредієнтність хво­ роби висока. Алкоголізм, поєднаний з шизофренією, має такі особливості: зловживають спиртним лише під час загострення шизофренії. Під час ремісій хворі майже не пиячать. Навіть на ранніх етапах алкоголізація відбувається наодинці. Психо­ зи лише провокуються алкоголем і мають характер типових шизофренічних. Алкогольна деградація не характерна навіть під час тривалого надмірного вживання спиртних напоїв. Хво­ рим на шизофренію не властиві абстинентні стани.

Лікування хронічного алкоголізму

Лікують хворих на алкоголізм зазвичай в стаціонарних умо­ вах, однак у початкових стадіях хвороби можлива й амбулато­ рна терапія.

У лікуванні алкогольної хвороби можна виділити кілька етапів.

Припинення запою та купірування абстинентного синдрому.

Для цього застосовують анксіолітичні, снодійні, кардіотонічні та осмодіуретичні препарати.

Детоксикаційна терапія спрямована на виведення з організ­ му продуктів розпаду алкоголю. її проводять протягом 1—2 тиж, залежно від стану хворого. Інтенсивнішою вона має бути у разі вживання сурогатів, самогону та наливок з кісточкових порід ягід.

Умовно-рефлекторна терапія має на меті виробити стійкий блювотний рефлекс на спиртне. Для цього алкоголь дають ра­ зом із блювотними засобами (відвар баранцю, апоморфіну та провокують тетурам-алкогольну реакцію (ТАР). Недоліком цьо­ го методу є досить швидке згасання умовного рефлексу.

Алкогольсенсибілізуюча терапія передбачає вживання не­ сумісних з алкоголем препаратів (тетурам, фталазол, трихопол). Тетурам переважно використовують у вигляді імплантаційних таблеток "Еспераль". Дія його ґрунтується на блокуванні АлДГ й інтоксикації ацетальдегідом. Імплантують "Еспераль" субфасціально, частіше — під лопатку. Після операції вжи­ вання алкоголю протягом 8—12 міс може призвести до тяж­ ких сомато-неврологічних ускладнень і навіть до загибелі хворого. В таких випадках треба негайно видалити препарат

хірургічним шляхом та проводити масивну детоксикаційну терапію.

Психотерапія при алкоголізмі має бути спрямована на пов­ ну відмову від спиртного протягом усього життя. Бажано про­ водити її в кілька етапів: безпосередньо після протверезіння та протягом 1—2 років з метою поступового розв'язку проб­ лем, що поставатимуть перед хворим, Бажано проводити пси­ хотерапевтичну роботу і з родичами хворого.

Соціальною реабілітацією в Україні займаються недержав­ ні структури, які підтримують комуни тверезих алкоголіків та наркоманів і товариства анонімних алкоголіків (АА), АлАнон (родичі хворих на алкоголізм) та АлАтін (діти хворих). Метою АА, АлАнону та АлАтіну є підтримка тверезого способу життя та розв'язок психологічних проблем їхніх членів.

АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

До алкогольних психозів належать психотичні стани, що розвиваються внаслідок зловживання спиртними напоями в II—III стадії хронічного алкоголізму. Психози ділять на окремі форми на підставі клінічної картини їх. Розрізняють алкоголь­ ні делірій, енцефалопатію (в тому числі й корсаковський пси­ хоз), галюцинози, параноїди, а також гострий транзиторний алкогольний психоз (стан патологічного сп'яніння).

Алкогольні психози ще називають металкогольними, оскіль­ ки виникають вони не тільки під впливом прямої дії алкоголю на мозок, але і внаслідок сомато-церебральних та метаболічних порушень, зумовлених хронічною алкогольною інтоксикацією.

БІЛА ГАРЯЧКА (АЛКОГОЛЬНИЙ ДЕЛІРІЙ — DELIRIUM TREMENS POTATORUM)

Гострий алкогольний психоз, або біла гарячка, розвиваються у хворих з II—III стадією хронічного алкоголізму (тривалістю захворювання не менше ніж 5 років). Зазвичай це спостеріга­ ється через кілька годин або діб після припинення прийому алкоголю на тлі виражених похмільних розладів. Розвитку алко­ гольного делірію сприяють соматичні недуги, травми голови, гострі інфекції, операції.

У продромальний період, що триває кілька діб або тижнів, спостерігаються головний біль, порушення сну та апетиту,

Частина третя Клінічна психіатрія

озноб, біль у ділянці серця. Поступово наростають психопато­ логічні прояви абстиненції — тривога, емоційна лабільність, порушення уваги, субдепресивні або депресивні афективні розлади. З'являються ілюзорні та фрагментарні галюцинатор­ ні розлади, порушення сну зі страшними сновидіннями, час­ тим прокиданням. Алкогольному делірію інколи передують ве­ ликі або (рідше) абортивні епілептичні напади.

Головними клінічними ознаками алкогольного делірію є: потьмарення свідомості з порушенням орієнтації в часі та місці зі збереженням орієнтації у власній особистості (самосвідомос­ ті); істинні зорові, тактильні, слухові, нюхові, смакові галюци­ нації; фрагментарність сприйняття; маячна інтерпретація ото­ чення (маячіння ставлення, переслідування, фізичного впливу, ревнощів); афект страху; психомоторне збудження.

Зазвичай увечері у хворого посилюється загальний неспо­ кій, прискорюються мова, рухи, міміка. Всі жести стають надто виразними, хворі непосидючі. Переживають напливи образних, сценоподібних уявлень і спогадів. Спостерігається гіпересте­ зія. Зовнішні події, навіть незначні, привертають увагу хворого. Настрій стає вкрай лабільним. Для абстинентного синдрому характерне тривожно-депресивне забарвлення настрою. При­ гнічення, тривога, страх легко змінюються ейфорією, веселіс­ тю, захопленням. Одночасно наростають вегетативні розлади, безсоння.

У розгорнуту стадію алкогольного делірію хворий зовсім втрачає сон, з'являються ілюзії, галюцинації, що стають домі­ нуючими в клінічній картині, Ілюзії, здебільшого зорові, набу­ вають форм множинних фантастичних парейдолій або ж є бу­ денними за змістом. Поряд з ілюзіями спостерігаються зорові галюцинації, найчастіше зоологічного характеру (комаху, дріб­ ні тварини, ящірки, миші, щурі, змії). Можуть з'являтися страш­ ні образи людиноподібних істот, мертвих, чортів. Перед очима хворого пропливають галюцинаторні картини, що змінюють одна одну — "кінематограф на стіні".

Зорові галюцинації змінюють розміри, віддаляються або наближаються, відтворюють ситуації з життя (застілля, ероти­ чні сцени). Особливістю зорових галюцинацій є те, що вони "німі".

Поява слухових, тактильних, нюхових та інших галюцина­ цій свідчить про поглиблення деліріозного потьмарення свідо­ мості.

Часто спостерігаються розлади схеми тіла, відчуття зміни положення його в просторі. Зміст галюцинаторних пережи­ вань позначається на поведінці хворого (афект, маячні вислов­ лювання). Домінує рухове збудження з бажанням утекти, схо­ ватися. Мова складається з коротких окремих фраз або слів. Увага хворих не затримується довго на жодному об'єкті. На все пацієнт реагує короткими репліками, мімікою, жестами. Здивування змінюється благодушністю, спантеличенням, але переважає відчуття страху. Наявне образне маячіння переслі­ дування, фізичного знищення, ревнощів. Хворі надто наві­ ювані. Натискуванням на заплющені очі та відповідними запи­ таннями лікар може зумовити зорові галюцинації, які хворий детально описує (симптом Ліпмана). Пацієнт спілкується з уяв­ ним співрозмовником, коли лікар подає йому трубку телефона, котрий не працює (симптом Ашафенбурга).

Під впливом відволікаючих подразників, наприклад розмо­ ви з лікарем, симптоми алкогольного делірію на декий час мо­ жуть спонтанно зникати. Характерним є посилення симпто­ матики ввечері і, особливо, вночі.

Алкогольний делірій завжди супроводжується неврологіч­ ними й соматичними, переважно вегетативними, розладами. Характерними є ритмічне тремтіння (тремор), атаксія, м'язо­ ва гіпотонія, гіперрефлексія. Спостерігаються різка пітливість (гіпергідроз), гіперемія шкіри (особливо обличчя), тахікардія, перепади артеріального тиску, переважно його зниження, тахіпное. Печінка збільшена, склери жовтушні. Температура тіла найчастіше буває субфебрильною, але інколи досягає високих показників — 39—40 °С. Під час дослідження крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорену ШОЕ. У частини хворих під час алкогольного делірію виника­ ють епілептичні напади.

За погіршення стану психоз переходить в алкогольний делі­ рій з професійним маячінням (професійний) або шепітний (муситуючий). Провісниками професійного делірію є поглиблення розладів свідомості, зникнення світлих проміжків та ослаблен­ ня попередніх галюцинаторних розладів. З'являється неправи­ льне впізнавання: сторонніх людей, котрі потрапили в поле зо­ ру, хворий сприймає за родичів, знайомих, колег. Афективні розлади стають одноманітними. Переважає монотонна триво­ га, що змінюється страхом. Образне маячіння переслідування слабшає і зникає. На зміну різноманітним за змістом коорди-

'}

нованим руховим розладам приходить одноманітне збудження з переважанням відносно простих рухових актів, які частіше відображають повсякденні вчинки, в тому числі й пов'язані з професійною діяльністю. Спілкування з хворим стає немож­ ливим. Наростання інтенсивності психозу призводить до ви­ раженого оглушення та розвитку муситуючого делірію.

При муситуючому делірії хворі недоступні для вербального контакту. Збудження з переважанням найпростіших рухових актів — обмацування, схоплювання, перебирання пальцями, стягування та натягування ковдри — обмежується межами постелі. Мова перетворюється на набір окремих складів, зву­ ків, часом коротких слів, що вимовляє хворий тихим немодульованим голосом.

Обидва варіанти тяжкого делірію супроводжуються вира­ женими соматоневрологічними розладами, інтенсивність яких корелює з тяжкістю порушення психічного стану. Спостеріга­ ється різка тахікардія або ж, навпаки,— брадикардія з глухи­ ми серцевими тонами, поверхневим, нерівним, уривчастим прискореним диханням. Різка пітливість супроводжується зневодненням організму та олігурією. Порушення згортання крові та проникності капілярів призводить до утворення під­ шкірних гематом. Гіпертермія досягає 40—41 °С. З невроло­ гічних симптомів спостерігаються атаксія, дизатрія, тремор, гіперкінез, рефлекси орального автоматизму, порушення м'я­ зового тонусу, патологічні стопні рефлекси, ригідність м'я­ зів потилиці, симптом Кепрніга, порушення функції органів таза.

Причинами смерті найчастіше бувають інтеркурентні за­ хворювання, що приєдналися; гостра серцево-судинна недо­ статність, набряк мозку. Якщо хворий одужав, на відміну від класичного, весь період професійного та муситуючого делірію амнезується.

ГОСТРИЙ АЛКОГОЛЬНИЙ ГАЛЮЦИНОЗ

Гострий алкогольний галюциноз розвивається у II—III ста­ діях хронічного алкоголізму, що триває понад 10 років. У клі­ нічній картині переважають слухові (вербальні) галюцинації, галюцинаторне маячіння та афективні розлади, котрі вини­ кають на тлі непотьмареної свідомості. Головним чином неду­ га розвивається в перші дні похмільних розладів, рідше — в

останні дні запоїв або в період ослаблення абстинентної симп­ томатики. Появі гострого галюцинозу часто передують триво­ га, в низці випадків — з елементами маячного настрою, депре­ сивні розлади. Перші слухові галюцинації у формі акоазм і фонем (шум, свист, стукіт, кашель, шепіт, музика, окремі сло­ ва та фрази) з'являються ввечері або на тлі безсоння вночі. Сприйняття порушується періодично, що супроводжується три­ вогою, неспокоєм, дифузним маячним настроєм, здивуванням. Спостерігаються вегетативні розлади, особливо пітливість. Спочатку слухові словесні галюцинації нейтральні за змістом, нечіткі й виникають у формі функціональних галюцинацій — збігаються з різноманітними зовнішніми звуковими подразни­ ками (звук струменя води з крана, шум мотора і т. ін.). Розви­ ток галюцинозу у формі множинних словесних галюцинацій супроводжується розгубленням, тривогою, страхом і руховими розладами. Зазвичай хворий чує голоси великої кількості лю­ дей, рідше — одного, двох. Голоси можуть бути різної інтенси­ вності, мати різну локалізацію в просторі. То вони говорять і сперечаються про хворого між собою, то звертаються до ньо­ го, звинувачують, ображають і погрожують, лають за пияцтво та аморальні вчинки. Голоси часто мають імперативний харак­ тер. Ясна річ, пацієнт не вважає себе зовсім невинним, але "почуті" звинувачення здаються йому надто перебільшени­ ми й несправедливими. Часто приєднуються голоси, що захи­ щають хворого. Пацієнт охоплений галюцинаторними пере­ живаннями, в нього з'являються маячні ідеї, пов'язані з ними. Це найчастіше маячіння переслідування, фізичного знищен­ ня, звинувачення, ревнощів. Афект на висоті галюцинозу характеризується переважанням страху, тривоги, відчаю. По­ ведінка хворих зазвичай відповідає змісту галюцинацій та ма­ ячіння: вони забарикадовуються в кімнатах, де їх застали го­ лоси, звертаються по допомогу в міліцію, втікають, схильні до суїциду. Симптоми психозу посилюються ввечері та вночі і слабшають удень, коли хворий може напівкритично чи критич­ но оцінювати галюцинаторні переживання. Виходять зі стану психозу поступово. Одночасно з ослабленням галюцинаторних розладів або дещо пізніше зникають афективні порушення, редукуються маячні ідеї. Критичне ставлення до перенесеного психозу з'являється не відразу — у хворих можливі залишко­ ве маячіння, субдепресивний або депресивний настрій. Гост­ рий алкогольний галюциноз триває від кількох діб до місяця.

АЛКОГОЛЬНИЙ параноїд

АЛКОГОЛЬНИЙ параноїд, так само як делірій та галюциноз, найчастіше розвивається в стані абстиненції. Інколи спосте­ рігається короткий продромальний період з безсонням, не­ мотивованими тривогою і страхом, маячним настроєм. Клініч­ на картина розгорнутого психозу переважно визначається маячінням переслідування. У хворого раптово виникає пере­ конання, що його життю загрожує смертельна небезпека. Джерелом цієї набезпеки є люди, котрі його оточують, і в кожній ситуації з'являються нові переслідувачі. Хворий не може сказати, хто і чому йому загрожує, але він певен: усе, що відбувається довкола, свідчить про намір його знищити. Маячне тлумачення оточення супроводжується ілюзорно-га- люцинаторним сприйняттям. У розмовах чути погрозливі реп­ ліки. Хворий навіть бачить у руках "переслідувачів" конкре­ тні знаряддя вбивства (ніж, пістолет, кастет і т. ін.). Домінує афект страху, що досягає рівня панічного жаху, відчаю. Ви­ никають нетривалі спалахи імпульсивного рухового збуджен­ ня: хворі раптово починають утікати, вискакують з транс­ порту, викидаються з вікна, звертаються до міліції, чинять самогубство. Ввечері та вночі з'являються елементарні ілю­ зії та галюцинації (зорові, слухові). Психоз триває від кіль­ кох діб і тижнів до кількох місяців у разі затяжного перебігу хвороби.

Алкогольне маячіння подружньої зради (алкогольне маячіння ревнощів, алкогольна параноя)

Алкогольне маячіння ревнощів є хронічною формою пси­ хозу, який буває винятково в чоловіків. До алкогольного ма­ ячіння ревнощів не належать випадки резидуального (залиш­ кового) маячіння ревнощів унаслідок алкогольного делірію або галюцинозу. Психоз виникає переважно в осіб з психопа­ тичними рисами характеру, схильністю до появи надцінних ідей. Це особливо помітно в періоди алкогольних ексцесів. Найчастіше психозу передує хронічна алкогольна інтокси­ кація з симптомами деградації. Маячіння ревнощів розвива­ ється у хворих повільно й малопомітно. Спочатку окремі ма­ ячні висловлювання з'являються в стані сп'яніння або на тлі

Частина третя Клінічна психіатрія

похмілля. Згодом вони зберігаються і поза станом алкоголь­ ної інтоксикації. З'являються маячні інтерпретації, а зміст ма­ ячних побудов зберігає правдоподібність. Оточення часто не сприймає стан хворого як патологічний. Поступово зв'язок маячних інтерпретацій з реальними фактами зникає, відбу­ ваються систематизація та поступова кристалізація маячіння. Означений процес часто супроводжується появою вербаль­ них ілюзій — у репліках людей про сімейні справи хворому вчуваються натяки, насмішки, образи. Поведінка його все біль­ ше визначається маячною концепцією. Все скеровано на те, аби довести зраду дружини, викрити її. Починаються різно­ манітні перевірки, накопичуються "факти" зради. Хворі скар­ жаться в громадські організації, вимагають допомогти зберег­ ти сім'ю.

Подальші зміни в перебігу психозу пов'язані з появою рет­ роспективного маячіння: хворий починає стверджувати, що дружина зраджує його давно, з перших років подружнього життя, що народила дітей не від нього. Наводить докази цього, відповідно змінюється й ставлення до дітей.

Інколи трансформація монотематичного маячіння ревнощів ускладнюється маячними ідеями отруєння, чаклунства, шкоди. Злобний афект, що часто буває при цьому, може призвести до актів агресії стосовно дружини.

У разі припинення вживання алкоголю інтенсивність маяч­ них ідей значно слабшає, вони набувають характеру резидуальних. Хворі запевняють, що стараються забути минуле, що пробачили дружині. Але повної критичної оцінки попередніх маячних висловлювань і поведінки не спостерігається.

ПАТОЛОГІЧНЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Патологічне сп'яніння — гострий транзиторний психоз, який виникає внаслідок одноразового прийому малої або се­ редньої дози алкоголю особами, котрі не зловживають спирт­ ними напоями. Основний симптом патологічного сп'яніння — раптово виникле сутінкове потьмарення свідомості, що завер­ шується різким психічним і фізичним виснаженням. При цьо­ му завжди спостерігається повна або часткова амнезія психотичного епізоду.

Виділяють дві форми патологічного сп'яніння — епілептоїдну й галюцинаторно-параноїдну. При епілептоїдній формі

вклінічній картині переважає інтенсивне рухове збудження

увигляді хаотичних агресивних дій. Домінують афект люті та злоби, рухові стереотипії. Мова бідна, складається з окремих слів, звуків, їх повторення.

При галюцинаторно-параноїдній формі патологічного сп'я­ ніння переважає образне маячіння, змістом якого є ситуації небезпеки та загрози життю. Оточення сприймається маяч­ но. Постійно виникають неправильні впізнавання. Афектив­ ні розлади визначаються страхом, тривогою, злістю. В стані рухового збудження хворі зберігають здатність виконувати складні послідовні дії, що зовнішньо виглядають цілеспрямо­ ваними. Лексика пацієнтів дещо багатша, ніж при епілептоїд­ ній формі, і складається з окремих слів та коротких фраз у вигляді запитань, попереджень, закликів. Рідше в клінічній картині при галюцинаторно-параноїдній формі патологічно­ го сп'яніння переважає не маячіння, а застрашливі зорові га­ люцинації.

Патологічне сп'яніння найчастіше буває в осіб з органіч­ ною патологією мозку.

ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Означена група алкогольних психозів розвивається на тлі злоякісного перебігу хронічного алкоголізму II—III стадії три­ валістю від 7 до 20 років.

Клінічна картина алкогольних енцефалопатій поєднує в собі психічні порушення з тяжкими неврологічними й соматични­ ми розладами. Залежно від гостроти перебігу психічні пору­ шення проявляються тяжким делірієм, оглушенням або симп­ томатикою глибокого психоорганічного синдрому.

Гостра алкогольна енцефалопатія Гайє—Верніке

Початкові й, особливо, маніфестні прояви психозу мають багато спільного з делірієм, що характеризується тяжким пере­ бігом. У дебіті виникає тривожно-депресивний або депресив­ но-маячний стан з елементами образного маячіння та .вербаль­ ними галюцинаціями. Але вже через кілька діб приєднуються

симптоми делірію. Погіршення стану проявляється професій­ ним або муситуючим делірієм. Подальша зміна клінічної кар­ тини визначається наростанням оглушення вдень. Іноді оглу­ шенню передує апатичний ступор — хворі нерухомо лежать на спині з розплющеними очима, не реагують на оточення, коротко відповідають на запитання. Вночі виникає професій­ ний або муситуючий делірій. За погіршення стану апатичний ступор переходить в оглушення, з наростанням якого зника­ ють нічні деліріозні розлади. Психічні симптоми гострої алко­ гольної енцефалопатії завжди поєднуються з неврологічними і соматичними. Спостерігаються вегетативні розлади. Хворі ви­ снажені, виглядають старшими за свої роки. Обличчя, кінців­ ки набряклі, шкіра та слизові оболонки бліді, склери жовтушні. Через порушення трофіки утворюються значні за площею некротичні пролежні. Температура тіла звичайно коливається від 37 до 38 °С, але у тяжких випадках може підвищуватися до 40—41 °С. Постійним проявом є порушення серцевого ритму у формі тахікардії і аритмії. Артеріальний тиск на початку психозу дещо підвищений, але з погіршенням стану хворого знижується. Переважає гіпотензія з колаптоїдними станами. Дихання прискорене, поверхневе. Спостерігаються фібрилярні посмикування м'язів обличчя, складні гіперкінези з тремтін­ ням, хореоформними, атетоїдними, міоклонічними та баліс­ тичними рухами. Виникає гіперабо гіпотонія м'язів. М'язова гіпертонія може досягати інтенсивності децеребраційної ри­ гідності.

Постійними є симптоми орального автоматизму, горизон­ тальний ністагм, атаксія. Поряд з ністагмом спостерігаються птоз, подвоєння в очах, страбізм, звуження полів зору, анізо­ корія, ослаблення реакції на світло, порушення конвергенції (симптом Гуддена). На тлі гіперрефлексії виявляють симптоми Бабінського і Россолімо, менінгеальні знаки, ригідність м'язів потилиці.

Летальне завершення гострої алкогольної енцефалопатії час­ то пов'язане з приєднанням інтеркурентних захворювань і на­ стає в кінці другого тижня психозу. Першими ознаками оду­ жання є нормалізація сну — в цей період у хворих може з'являтися конфабуляторна сплутаність з можливим розвит­ ком корсаковського синдрому.

Патологоанатомічно виявляють цяткові крововиливи та периваскуліт у мезенцефалоні, навколо III та IV шлуночків.

Цей вид психозу описав уперше С. С. Корсаковський у 1887 р. Розвивається він найчастіше після тяжкого алкоголь­ ного делірію та енцефалопатії Гайє — Верніке. Значно рідше (переважно у пацієнтів старшого віку) корсаковський психоз виникає без попереднього стану потьмарення свідомості.

Клінічна картина психозу визначається вираженими психі­ чними і неврологічними змінами. Психічний компонент скла­ дається з грубих органічних порушень пам'яті, амнестичної дезорієнтаціії, конфабуляцій та псевдоремінісцєнцій. Спосте­ рігаються порушення пам'яті на поточні події — фіксаційна амнезія, а також ретроградна і антероградна амнезії — прога­ лини в пам'яті хворого заповнюються конфабуляціями і псевдоремінісценціями, які найчастіше стосуються подій щоден­ ного життя, значно рідше — фантастичними конфабуляціями.

Фіксаційна амнезія, конфабуляції та псевдоремінісценції призводять до амнестичної дезорієнтації або неправильної орієнтації щодо місця, часу, оточення. У хворих помічають млявість, пасивність, підвищену втомлюваність, дратливість, тривожний неспокій з іпохондричними ідеями. Пацієнт част­ ково усвідомлює, що недужий. Про це свідчать не тільки скар­ ги, але й бажання приховати порушення пам'яті.

Неврологічні розлади у хворих на корсаковський амнестич­ ний алкогольний психоз проявляються зазвичай у формі не­ вритів, що супроводжуються атрофією м'язів та порушенням чутливості кінцівок, ослабленням або відсутністю сухожильних рефлексів.

Корсаковський психоз має тенденцію до регредієнтності. Після виходу з цього стану спостерігається стійкий дефект па­ м'яті та процесів мислення.

Патологоанатомічно виявляють дифузні зміни та загибель нейронів у кірковій речовині, невеликі крововиливи в кірко­ вій речовині, стовбурі, навколо III шлуночка, в спинному мозку та периферичних нервах.

Енцефалопатія Маркіафави—Біньямі—Назарі розвиваєть­ ся поступово протягом 2—6 років. На тлі пасивності з елемен­ тами ослаблення пам'яті та порушення сну спостерігаються окремі зорові галюцинації, що за фабулою нагадують делі­ рій (застрашливі та зоогалюцинації), але сприймаються без емо-

ційного забарвлення. Неврологічно — тремор кінцівок, гіпорефлексія, порушення ходи, ослаблення реакції зіниць на світло.

Патологоанатомічно виявляють некрози в corpus callozum та білій речовині мозку.

Терапія алкогольних психозів

Хворі на алкогольний психоз, передусім гострий, потребу­ ють невідкладної допомоги. її надають у спеціалізованих па­ латах або відділеннях інтенсивної терапії. Тактика лікування залежить від перебігу недуги. У разі алкогольного делірію лег­ кого та середнього ступеня без вираженого соматичного об­ тяження хворим призначають протягом 7—10 діб снодійні (5—10 мл 5% розчину барбамілу; суміш Попова; суміш Равкіна), нейролептичні препарати (аміназин або тизерцин по 2—3 мл 2,5 % розчину 2—3 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно з 400—500 мл 5 % розчину глюкози; галоперидол — по 1—2 мл 0,5 % розчину внутрішньо- м'язово; клопіксол-акуфаз по 200—300 мг внутрішньом'язово; флуанксол в ін'єкціях по 20 мг на добу — за умови відсутності алкогольного сп'яніння), транквілізатори — по 2—4 мл 0,5 % роз­ чину сибазону (седуксену, реланіуму) внутрішньом'язово або внутрішньовенно з 10—15 мл 40 % розчину глюкози.

У разі тяжкого перебігу алкогольного делірію вказані мето­ ди неефективні, а лікування нейролептичними засобами часто призводить до тяжкого колапсу, погіршення фізичного стану, наростання неврологічної симптоматики.

Лікування гострих алкогольних психозів та енцефалопатій ґрунтується на патогенетичних принципах і спрямоване на ін­ тенсивну дезінтоксикацію, відновлення кислотно-основного стану та метаболізму, запобігання гіпоксії і набряку мозку.

Лікування розпочинають з ліквідації психомоторного збу­ дження. Внутрішньовенно вводять седуксен (по 60—70 мг/добу) на 40 % розчині глюкози; усередину — натрію оксибутират З—4 рази на добу, попередньо розчинивши 2—4 г препарату в 20 мг 5 % розчину глюкози, або внутрішньовенно у вигляді 20 % розчину. Всередину призначають барбаміл (по 500—600 мг 2—3 рази на добу), фенобарбітал (по 300 мг 1—2 рази на добу), радедорм (по 5—10 мг на добу), рудотель (по 10—ЗО мг на добу). За тривалого збудження внутрішньовенно крапельно вводять 25 мг аміназину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хло-

Глава 19 Алкоголізм. Алкогольні психози

риду, внутрішньом'язово — седуксен (по 50 мг) або димедрол (по 10—30 мг).

За дегідратації для проведення дезінтоксикаційної терапії використовують низькомолекулярні замінники (гемодез, реополіглюкін), ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози. Якщо є симптоми гіпергідратації (набряки, перепов­ нення вен), вводять гіпертонічний розчин глюкози з інсулі­ ном, калію хлоридом та діуретичними засобами (фурасемідом, манітом, сечовиною).

Дуже важливо забезпечити адекватний кровообіг. За серце­ вої недостатності показані кардіотонічні засоби (строфантин, корглікон); в разі гіпотензії внаслідок зневоднення — 5 % роз­ чин глюкози, реополіглюкін — внутрішньовенно крапельно; за гострої судинної недостатності вводять адреналін або норадреналін, У всіх випадках при колапсі призначають глюкокортикоїдні препарати: преднізолон (по 50—150 мг/добу внутрішньом'я­ зово); гідрокортизон (по 75—125 мг/добу внутрішньом'язово). їх відміняють поступово, протягом 3 діб після нормалізації артеріального тиску.

Якщо діагностовано набряк легенів, терапію починають з інгаляції кисню. Разом із строфантином і корглюконом при­ значають кокарбоксилазу (по 100—150 мг), кальцію хлорид (по 1Q мг 10 % розчину внутрішньовенно), антигістамінні препара­ ти (димедрол, дипразин), еуфілін, глюкокортикоїди. Адреналін та норадреналін протипоказані, бо вони підвищують перифе­ ричний судинний опір. У разі порушення дихання потрібна оксигенація через носовий катетер. При симптомах набряку мозку, якщо функція нирок не порушена, внутрішньовенно вводять ЗО % розчин сечовини, 20 % розчин маніту. З метою запобігання нирковій недостатності у хворих постійно вимі­ рюють діурез, намагаються усунути ацидоз та гіпоксію; при олігурії вводять фурасемід.

Коли уражено печінку, використовують концентрований розчин глюкози у поєднанні з інсуліном, кислотою аскорбіно­ вою, вітаміном групи В, кокарбоксилазою, метіоніном, сирепаром, гормональними препаратами — преднізолоном та гідро­ кортизоном. У разі приєднання інтеркурентних захворювань призначають відповідне лікування.

Названі лікувальні заходи проводять у більшому чи меншо­ му об'ємі при всіх формах делірію та гострих енцефалопатіях. При корсаковському психозі та гострій алкогольній енцефа-

Частина третя Клінічна психіатрія

лопатії Гайє—Верніке додатково щоденно внутрішньом'язово вводять тіамін (по 500—1000 мг), піридоксин (по 500—1000 мг), аскорбінову кислоту (по 1000 мг), нікотинову кислоту (по 300—500 мг) протягом місяця.

У лікуванні алкогольного галюцинозу та параноїду основ­ на роль відводиться нейролептичним засобам: галоперидо-

200—400 мг), флюанксолу (по 20—40 мг), зипрекси (по 5—20 мг), рисперидону (по 4—бмг). Починають уводити препарати па­ рентерально, а з ослабленням симптоматики переходять на прийом їх усередину. Якщо депресивний афект виражений, застосовують антидепресанти: амітриптилін (по 50—100 мг на добу), ципраміл (по 20—40 мг), прозак (по 20—40 мг), зофолт (50—220 мг). Лікують психотропними засобами у разі як гост­ рого, так і хронічного алкогольних психозів до повного зник­ нення продуктивних психопатологічних розладів та появи кри­ тичного ставлення до хвороби.

Для запобігання епілептичним нападам та іншим психонев­ рологічним розладам при алкогольному абстинентному синдро­ мі призначають карбамазепін по 600—800 мг/добу за 2—3 при­ йоми протягом 2—4 тиж.

Прогноз

Без лікування прогноз для життя несприятливий. Хворі най­ частіше помирають у II та III стадіях хвороби внаслідок травм та супутної патології (найчастіше це хвороби печінки, серцевосудинної системи). Якщо у хворого в анамнезі вказується на тривалі спонтанні чи терапевтичні ремісії, деградація сповіль­ нюється.

Профілактика

Профілактику алкогольної хвороби проводять у три етапи (за класифікацією ВООЗ). До первинної профілактики нале­ жить протидія розвитку хвороби. її проводять одночасно за кількома напрямками. В інформаційному плані це формуван­ ня навичок здорового способу життя та власне антиалкоголь­ на пропаганда. У плані соціальному — зниження попиту на ал­ когольні напої за рахунок регулювання їхнього виробництва та продажу, підвищення цін на спиртне за рахунок нових по-

Глава 19 Алкоголізм. Алкогольні психози

датків (акциз), підвищення якості напоїв. У плані юридично­ му — боротьба з підробкою алкогольних напоїв; система забо­ рон на споживання алкоголю в певний час та деяких місцях. У плані медичному — виявлення груп ризику.

Вторинною профілактикою передбачено сповільнення роз­ витку хвороби. Це раннє виявлення недуги, адекватне ліку­ вання, протирецидивні заходи та соціальна реабілітація хво­ рих на алкоголізм.

До засобів третинної профілактики належить зменшення ри­ зику інвалідизації та інших проявів зниження рівня соціально­ го функціонування хворих за рахунок реабілітаційних заходів.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. На період лікування хворі тимчасово непрацездатні, про що свідчать видані довідки. У разі алкогольного недоумства та тяжких соматичних усклад­ нень вони вважаються стійко непрацездатними, і їх можуть переводити на інвалідність.

Констатують інші прояви соціальної дезадаптації хворих (нездатність до пересування, комунікації тощо), розробляють план всебічної реадаптації.

Військова експертиза. Хворі, які стоять на обліку в наркодиспансерах, непридатні до служби в мирний час, умовно при­ датні в період війни (ст. 19, пп. б, в). За значних психічних по­ рушень їх знімають з військового обліку (ст. 19, п. а).

Судово-психіатрична експертиза. Якщо злочин скоєно в психотичному стані, хворі неосудні. Визнавати неосудними мо­ жуть також хворих з алкогольним недоумством.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення поняття "алкоголізм". Поширення. Етіологія та па­ тогенез.

2.Клінічні ознаки та стадії алкоголізму.

3.Вікові та статеві особливості алкоголізму.

4.Методи лікування алкоголізму. Профілактика. Реабілітація.

5.Клінічні прояви алкогольного делірію.

6.Алкогольні галюцинози та параноїди.

7.Гостра алкогольна енцефалопатія.

8.Корсаковський алкогольний психоз.

9.Патологічне сп'яніння.

10.Лікування та профілактика алкогольних психозів.

Глава 20

НАРКОМАНІЇ ТА ТОКСИКОМАНІЇ

Визначення основних понять

Поняття "наркотик" має різне трактування.

У медичному сенсі — це речовина, здатна спричинити хіміч­ ну залежність, у юридичному — речовина, що визнана такою згідно з міжнародними конвенціями чи національним законо­ давством. Обіг наркотичних речовин суворо регламентується законами та підзаконними актами.

На Заході прийнято розподіляти наркотики на важкі (героїн, ЛСД, кокаїн) та легкі (маріхуана). За незаконний обіг чи вжи­ вання їх передбачається кримінальна відповідальність.

Наркоманія — систематичне вживання наркотичних препа­ ратів. У розвитку наркоманії розрізняють дві стадії:

•психологічної залежності;

•фізичної залежності від наркотика.

Токсикоманія — систематичне вживання психоактивних препаратів, що не занесені до списків наркотиків.

Полінаркоманія (політоксикоманія) — систематичне вживан­ ня двох або більше психоактивних речовин. Під час формулю­ вання діагнозу зазначають провідну речовину.

Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного агента (наркотика, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він включається в обмін речовин. Фізичною залежністю спричи­ нюються збільшення толерантності та абстинентний синдром.

Психологічна залежність — постійне або таке, що з'явля­ ється періодично, бажання вживати психоактивну речовину. На поведінковому рівні проявляється у вигляді неможливості контролювати вживання психоактивної речовини. Така залеж­ ність характерна для початкових стадій наркоманії.

Абстинентний синдром — комплекс симптомів, що вини­ кають у разі припинення прийому психоактивної речовини. Це один із проявів фізичної залежності. Характер абстинентного синдрому визначається видом психоактивної речовини. Найтяжчі абстинєнтні синдроми бувають у опійних наркома­ нів, дещо легші — у тих, хто зловживає канабіолами та стиму­ ляторами.

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

Толерантність — зниження реакції на дозу психоактивної речовини під час її систематичного вживання.

Психоактивна речовина — речовина, яка в разі її вживання впливає на емоційні реакції чи пізнавальні функції. До психоактивних речовин належать також наркотики, алкоголь, тютюн та психотропні препарати, що їх застосовують у психіатрії. Під цим терміном розуміють речовини, що не обов'язково зумовлюють залежність.

Пошуковий полінаркотизм — вживання різних психоактивних речовин підлітками, зазвичай без формування залежності. Є одним із проявів типово підліткових психологічних реакцій, унаслідок яких може сформуватися хімічна залежність.

Епідеміологія

Вивчати епідеміологію наркоманії та токсикоманій ще склад­ ніше, ніж алкоголізму. Це пояснюється нелегальністю обігу наркотиків. Нині вважається, що на одного зареєстрованого наркомана чи токсикомана припадає 8—10 незареєстрованих.

За даними МОЗ України, в 1998 р. у нас нараховувалося майже 70 тис. наркоманів та токсикоманів. І щороку кількість зростає на 10—12 %. На думку деяких дослідників, врахову­ ючи вищу латентність наркоманії, ніж алкоголізму, ці показ­ ники слід помножити на 10.

Вищу латентність мають канабіолова наркоманія та токсико­ манія, ніж так звана тяжка наркоманія (опіатна та стимуляторна). За даними опитування шкільної молоді України, в 1995 р. майже 15—18 % опитуваних вживали канабіоїди. Кількість спо­ живачів "тяжких наркотиків" та токсичних речовин коливала­ ся в межах 0,5—1,5 %.

НАРКОМАНІЇ

За сучасною класифікацією, розрізняють 3 великі групи нар­ котиків:

•депресанти (опіати, героїн);

•стимулятори (амфетаміни, кокаїн, екстазі);

•галюциногени (ЛСД, канабіоли, мескалін).

Усі вони спричинюють психічну та фізичну залежність і низку психічних, неврологічних та соматичних розладів. Ме­ дичне використання наркотиків суворо контролюється на під-

ставі спільних постанов МОЗ та МВС. Незаконні операції з ними (виготовлення, зберігання, транспортування, продаж) під­ падають під дію 229-ї та 230-ї статей Карного кодексу України.

Розглянемо окремі різновиди наркомати.

Опійна наркоманія

До цієї групи належать вживання героїну, офіцинальних опіоїдів та кустарно виготовленої витяжки з маку Papaver somniferum й Papaver rhoes.

Форма. Героїн — коричневий чи світло-сірий порошок або рідина. В Афганістані героїн виготовляється у формі брикетів, загорнутих у целофан. Часто на них стоїть тавро із зображен­ ням двох схрещених мечів та написом арабською мовою. Поде­ коли зустрічається офіцинальна форма героїну — в ампулах чи таблетках з відповідною назвою.

Опій (засохлий сік макових голівок) — тягуча біла рідина, що нагадує клей ПВА. Іноді опієм чи героїном просочують клап­ тики тканини або бинти.

Дуже рідко використовують офіцинальні опіоїди (промедол, кодеїн, тебаїн, пентидил та ін.).

Використання. Порошок розчиняють у теплій воді (якщо це просочені бинти, то їх кип'ятять). Одержаний розчин викори­ стовують для внутрішньосудинних ін'єкцій, рідше — для внутрішньом'язових (недосвідченими наркоманами або тими, у ко­ го затромбовані вени). Надзвичайно рідко бувають випадки куріння героїну чи макової соломки, опіофагії (поїдання сві­ жих голівок та стебел маку), пиття розчиненого героїну (кокнару). Слід пам'ятати, що більшість наркоманів разом з герої­ ном приймає снодійні, барбітурати, димедрол.

Класифікація

Згідно з традиційним вітчизняним підходом, наркоманії та токсикоманії класифікують за конкретними видами психоактивних речовин, що ними хворий зловживає (опійна нарко­ манія, гашишна і т. ін.), або за дією речовин (ейфоро-, дизпеп- то-, анальгето-, гіпно-, атаракто- й полінаркотоксикоманія) на організм.

За DSM - IV

304.00 — залежність від опіатів

305.50— зловживання опіатами

292.89— опійна інтоксикація (в т. ч. з порушенням сприй­

няття) :

292 — опійний абстинентний синдром

292.81— опійний інтоксикаційний делірій

292 — психотичні розлади, спричинені опіатами

11— з параноїдом

12— з галюцинаціями

292.84— розлади настрою під впливом опіатів

292.89— тривожні розлади під впливом опіатів

292.89— сексуальні розлади під впливом опіатів

292.89— розлади сну під впливом опіатів

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням опіатів. З а М К Х - 1 0 Розлади, пов'язані із вживанням опіатів

F 11.0 Гостра інтоксикація

F 11.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 11.2 Синдром залежності

F 11.3 Стан абстиненції (відняття)

F 11.4 Стан абстиненції з делірієм F 11.5 Психотичні розлади

F 11.6 Амнестичний синдром

F 11.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція) F 11.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 11.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади.

Клініка

Під час вживання наркотиків наркоман відчуває "прихід" тепла, що фіксується у районі сонячного сплетення, а потім ніби розливається по всьому тілі. "Прихід" може супроводжу­ ватися і неприємними відчуттями: ознобом, нудотою, потягом до блювання, свербінням шкіри; у деяких випадках — навіть набряком обличчя і тулуба. Це буває досить часто під час пер­ шого вживання наркотика чи в разі його поганої якості. Нега­ тивна реакція може бути також індивідуальною.

Через 10—20 хв після вживання наркотика розвивається стан за типом сп'яніння ("кайф", "таска"), що триває десь 2—6 год — залежно від дози та стадії наркоманії. Під час сп'я­ ніння наркомани малорухомі, ейфоричні. У цьому стані мож­ ливі раптові переходи від стану спокою до агресії (якщо хтось

Частина третя Клінічна психіатрія

заважає насолоджуватися). Зіниці різко звужені, брадикардія, зниження кров'яного тиску. Зафіксовано випадки поганого настрою та агресивності, що пов'язують з низькою якістю наркотика.

Якщо використовують суміш героїну з барбітуратами чи ди­ медролом, стан ейфорії триває довше, але з'являється своєрід­ на сонливість.

У разі передозування розвивається сонливість, сповільню­ ється і стає нечіткою мова. Поступово падає кров'яний тиск, сповільнюється дихання, й людина непритомніє (спочатку — сопор, а потім кома) і потребує негайної медичної допомоги.

За реакцією на першу ін'єкцію споживачі наркотиків поді­ ляються на три групи:

•ті, що відчувають негативні наслідки "приходу" (їх біль­ шість);

•ті, хто не має ніяких відчуттів;

•ті, у кого з'являється ейфорія з першої проби (незначна частина).

Третя група пацієнтів найшвидше втягується в систему. Темпи появи хімічної залежності також пов'язані зі спосо­

бом вживання та якістю опіоїдів. Так, залежність від героїну формується швидше, іноді виразна ейфорія відчувається після 1—2 ін'єкцій. Вона швидше виникає в разі внутрішньосудинного введення, ніж вдихання та прийому опіоїдів усередину.

У І стадії наркоманії формується індивідуальна хімічна за­ лежність, поступово підвищується толерантність до препаратів. З'являються симптоми так званої групової залежності (кон­ тактний кайф). Цей стан нагадує наркосп'яніння і виникає умовно-рефлекторно під впливом спогадів про вживання нар­ котиків, зустрічей з так званими друзями, під час готування наркотиків тощо. У І стадії виникає відраза до алкоголю, під­ вищується потреба в солодощах та жирах. Абстиненція в цьо­ му стані стерта й найчастіше маніфестує у вигляді депре- сивно-іпохондричного синдрому з істероїдними реакціями. Приєднуються сомато-вегетативні компоненти: нежить, пітли­ вість, незначна тахікардія, деяке підвищення кров'яного тиску. Сни досить яскраві (ейдетичні). Переважно це епізоди, пов'я­ зані з добуванням, переробкою та підготовкою до вживання наркотиків. Але мають вони неприємний кінець (у руках розла­ мується шприц, міліція забирає препарат тощо) або ж людина прокидається, відчуваючи непереборний потяг до наркотику.

У І стадії абстинентний стан можна частково зняти за допомо­ гою транквілізаторів, канабіоїдів, чаю чи кави.

II стадія опійної наркоманії характеризується формуванням фізичної залежності від наркотику, і доводиться значно збіль­ шувати його дозу, регулярно вживати протягом доби. Харак­ тер сп'яніння змінюється, з'являється розгорнутий абстинент­ ний синдром.

Сп'яніння у цій стадії характеризується відсутністю "при­ ходу" та меншою ейфорією у другу фазу сп'яніння. Наркомани намагаються це компенсувати за рахунок поступового підви­ щення дози (на висоті II стадії дозу збільшують у 20—ЗО разів, порівняно з першою). Дехто приймає концентрованіший роз­ чин героїну: замість 4—б мл розчину із склянки маку роблять 2 мл. Та навіть це не відновлює первісних відчуттів. Під час обстеження таких хворих слід визначати дозу вжитих опіоїдів у сухій речовині. Так, у разі використання витяжки з макової соломки дозу встановлюють за кількістю та якістю макової со­ ломки. Якщо приймали героїн,— у чвертях ("чеках"). Зазви­ чай з 1 г героїну роблять 20—ЗО "чеків".

У II стадії поступово зменшується період ейфорії. Натомість наркомани відчувають приплив сил, поліпшується самопочут­ тя, з'являється бажання працювати та спілкуватися. Значно змінюються також мотиви вживання наркотику: на перший план виходить прагнення запобігти абстиненції. З цією метою наркотики вживають 2—4 рази на добу.

Деякі наркомани для відновлення характеру сп'яніння на­ вмисно переживають стан абстиненції чи звертаються до лі­ каря по допомогу. Після тимчасового зниження дози на не­ значний період відновлюється стан ейфорії.

Абстинентний синдром у II стадії героїнової наркоманії на­ буває максимальної виразності. Його ознаки: погіршення на­ строю, дратівливість, відчуття холоду та тремор. З'являються вони через б—8 год після введення останньої дози наркотику. Поступово набрякають слизові оболонки, починають текти сльози, слина тощо. За клінікою цей стан нагадує ГРВІ (не­ жить). Симптоми посилюються до 2—4-ї доби. На висоті абс­ тиненції спостерігаються тремор, суглобовий та м'язовий біль, пронос зі спазмами шлунка й кишок, блювання, заніміння кін­ цівок, тонічні судоми різних груп м'язів. Це може призвести до опістотонусу (тіло різко вигинається назад, спираючись лише на п'яти й потилицю). Слід мати на увазі, що під час абстиненції

загострюються хронічні хвороби, передусім серцево-судинної системи. Триває абстиненція (без лікування) 1,5—2 тиж. Після виходу з цього стану ще деякий час спостерігаються астенія, безсоння.

Залежно від проявів психічних та сомато-неврологічних роз­ ладів виділяють чотири клінічні форми опійної абстиненції:

1)експлозивну з дисфоричними включеннями;

2)астенічну з переважанням сомато-неврологічних проявів;

3)дистимічну з тривожно-депресивним компонентом;

4)"продуктивну" — з продуктивними розладами свідомості (переважно делірієм).

Для зняття та пом'якшення симптомів абстиненції деякі наркомани використовують стимулятори (ефедрон, чифір, ка­ ву) чи транквілізатори. Усі їхні думки концентруються довко­ ла наркотиків. Вони брехливі, цинічні, не гребують нічим, аби дістати гроші на препарат. Втрачають ситуаційний та кількіс­ ний контроль, що часто призводить до передозування.

УII стадії наркоманії спостерігаються соматичні порушен­ ня через систематичне вживання наркотиків. Передусім це астенія, схуднення, атрофія м'язів. Шкіра стає дряблою, сірою, часто з фурункулами. Значною мірою знижується імунітет, тому хворі уражаються різними недугами, котрі не супрово­ джуються підвищенням температури тіла. Страждають також серцево-судинна система, органи травлення (передусім шлу­ нок). У більшості хворих розвивається імпотенція з фемініза­ цією (за рахунок порушення обміну гормонів), у жінок зміню­ ється менструальний цикл. Склерозуються судини. Спочатку це вени передньої поверхні лівого передпліччя (у лівши — пра­ вого). Потім ін'єкції роблять у судини задньої поверхні руки та плечей, під пахвами, в судини ніг, пахову зону та яремні вени.

Окремі дослідники виділяють III стадію опійної наркоманії, що характеризується тотальним недоумством, великою кількіс­ тю соматоневрологічних ускладнень і деяким зниженням доз опіоїдів. Проте більшість хворих помирає в II стадії від передо­ зування та супутних хвороб.

Нетипові форми вживання опіоїдів

Деякі наркомани, знаючи про зазначені вище негативні на­ слідки систематичного вживання опіоїдів, на тривалий час від­ мовляються від них. Зазвичай це буває на межі І та II стадій,

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

коли починають збільшувати дози та формуються перші ком­ поненти абстинентного синдрому. Через деякий час вживан­ ня наркотиків у помірних дозах відновлюється і має характер "запоїв" протягом 2—4 діб 2—3 рази на місяць. Такі хворі ве­ дуть відособлене існування і намагаються приховати від інших згубну пристрасть.

При такому вживанні опіоїдів II стадія не формується за­ вдяки суворому самоконтролю: під час перших ознак зміни характеру сп'яніння хворі надовго перестають вживати будьякі наркотичні чи токсичні речовини.

Одночасне вживання героїну та стимуляторів

На початку та в середині 80-х років опійні наркомани для пом'якшення проявів абстиненції вживали ефедрон. Частина з них потім перейшла на ефедронову наркоманію, ще части­ на — на опіоїди, а невелика група почала поєднувати героїн з ефедроном ("чорно-білі").

У цьому разі спочатку вводять героїн, а потім, у другу фазу сп'яніння,— ефедрон. Інколи обидві речовини вводять у одно­ му шприці. Перебіг наркотичного сп'янінні визначається ком­ бінацією обох препаратів. При полінаркоманії процес дегра­ дації особистості різко прискорюється.

Метадон

Синоніми: фенадон, adanon, algidon, algil, algolysin, amidon, amidosan, anadon, butalgin, depridol, diaminon, dianon, dolafin, dolamid, dolesone, dolophine, dorexsol, heptadone, heptanal, ketalgine, mecodine, mephenon, miadone, polamidon, sintalgon.

Форма: сироп золотавого чи коричневого кольору в флако­ ні з відповідною назвою або нерозчинні таблетки. Метадон кустарного виробництва має вигляд кристалічного порошку.

Це синтетичний анальгетик, що його використовують для зняття спазмів плоских м'язів. Після того як було помічено ейфоризуючу дію, препарат почали використовувати для полег­ шення опійної абстиненції та для заміни героїну на тривалий час (до 3—6 років).

Від інших опіоїдів відрізняється тим, що сп'яніння перебі­ гає без першої фази ("приходу"). Наслідки ті ж самі, що й

Частина третя Клінічна психіатрія

від інших опіоїдів, проте розвиваються вони не так швидко. Це пояснюється тим, що препарат якісніший від інших засобів.

Лікування

У разі передозування опіатів треба негайно ввести їхні ан­ тагоністи — 2,0—0,5 % розчин налорфіну (наркан). Якщо паці­ єнт непритомний,— через 15 хв увести повторно. Загальна до­ за не може перевищувати 8,0.

Слід також призначати стимулятори ЦНС (амфетаміни) та центральні аналептичні засоби (лобелін, цититон, кофеїн).

Оскільки опіати за осмотичним градієнтом потрапляють до шлунка і повторно всмоктуються, треба проводити зондове промивання. При цьому варто пам'ятати, що внаслідок приту­ плення кашльового рефлексу зонд може потрапити до трахеї. Тому перед тим, як промивати, вдувають у зонд трохи повітря (з аускультацією надчеревної ділянки). Коли зонд потрапить у шлунок, почується булькання, якщо він ще в трахеї — звук дуття.

Обов'язково також проводити інтенсивну детоксикаційну терапію.

Лікування опійної наркоманії розпочинають з терапії абстинентного синдрому. При цьому слід застосовувати масивну детоксикацію з використанням гемосорбції. Для пом'якшення психічних розладів призначають великі дози транквілізаторів (радедорм, рудотель, седуксен та ін.), для зняття больового та спастичного синдромів — ненаркотичні анальгетики й протисудомні препарати.

Після того як минуть гострі прояви абстинентного синдро­ му, хворі стикаються з проблемами астенії та безсоння. Зазви­ чай у цей період загострюються численні порушення. В тако­ му разі доцільно зосередити зусилля на нормалізації сну та усуненні афективних порушень за допомогою транквіліза­ торів (якщо є тривога) чи антидепресантів (за депресії). Слід дуже обережно призначати седативні та снодійні засоби, бо їх наркомани нерідко використовують для посилення дії опіатів. До того ж вони можуть посилювати потяг до психотропних засобів.

Психотерапія має бути спрямована на подолання анозогнозії та повну відмову від вживання наркотиків. З метою запобі-

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

гання рецидивам її треба проводити у вигляді курсів протягом 1—2 років.

З а м і с н а т е р а п і я . Ґрунтується на заміні опіатів метадоном чи бупренорфіном. Мета — вивести наркомана з кри­ мінального оточення, посилити контроль за ним та запобігти поширенню ВІЛ-інфекції. Така терапія є складовою програм зниження ризику. Переважно її використовують у двох варі­ антах:

1) для пом'якшення абстинентного синдрому з подальшим зниженням дози протягом 0,5—1 міс. У цьому разі хворобливі прояви переносять легше, але тривають вони довше;

2) програма "Метадонової підтримки" ("Methadone mainte­ nance treatment") передбачає постачання наркоманові метадону протягом життя. її недоліками є висока частота рецидивів, підвищення доз та інші проблеми, пов'язані з систематичним вживанням опіоїдів.

Прогноз

Вживання опіатів призводить до швидкої соціальної та мо­ рально-етичної деградації особистості. Причинами загибелі хво­ рих часто є передозування та гостра серцева недостатність під час абстиненції. Серед ВІЛ-інфікованих великий відсоток при­ падає на наркоманів.

КАНАБЮЛОВА НАРКОМАНІЯ

Сировиною для виготовлення канабіоїдів є сік, пилок та суцвіття жіночих рослин конопель (Cannabis indica, sativa та vulgaris), що ростуть в Україні. їх використовують у народній медицині для знеболення.

Діюча речовина — тетрагідроканабіол (ТГК).

Форма (за вмістом ТГК): темна олія; пластична маса темно­ го кольору (пластилін); пресовані брикети темного кольору з вкрапленнями подрібнених суцвіть, стебел та зелених листків (анаша); чорна тягуча рідина з неприємним хімічним запахом ("хімка"); термічно оброблені подрібнені рослини брунатночорного кольору ("жареха"); подрібнені рослини зеленого ко­ льору.

Способи вживання: курять у суміші з тютюном (цигарки, рідше — люлька); ковтають чи змішують з алкоголем; відва­ рюють у молоці.

11— з параноєю

12— з галюцинаціями

292.84 — розлади настрою під впливом канабіоїдів

292.89 — тривожні розлади під впливом канабіоїдів

292.89 — сексуальні розлади під впливом канабіоїдів

292.89 — розлади сну під впливом канабіоїдів

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням ка­ набіоїдів

За МКХ - 10 Розлади:

F 12.0 Гостра інтоксикація

F 12.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 12.2 Синдром залежності

F 12.3 Стан абстиненції

F 12.4 Стан абстиненції з делірієм F 12.5 Психотичні розлади

F 12.6 Амнестичний синдром

F 12.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція) F 12.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 12.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

Клініка

ТГК має властивості релаксанта. Він легко розчинюється в ліпідах, зокрема у мембранних. Метаболізується в печінці та екскретується за допомогою біліарної системи. Його вміст під­ вищується протягом години після вживання, а потім протя­ гом години знижується. Суб'єктивні відчуття зникають через б год.

Слід зауважити, що реакції на перше вживання взагалі може не бути. Вона з'являється після 3—4 прийомів. Якщо у тих, хто курить, є якісь органічні ураження нервової системи, можуть

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

бути судоми, переважно тонічні. Першою ознакою їх є немо­ тивована стійка ерекція.

Стан сп'яніння має кілька стадій:

1)одразу після куріння з'являються тривога, збудження;

2)потроху звужується свідомість. Хворі легко переймають­ ся емоціями один одного, можуть їх навіювати, використову­ ючи музику чи відео. Бувають випадки синестезії ("кольорові звуки" тощо);

3)ейфорія. Хворі пасивні, всім задоволені. Інколи бувають параноїдні ідеї;

4)вихід зі стану сп'яніння. Переважають астенія та невси­ тиме відчуття голоду. Багато їдять, а, наївшись, сплять неспо­ кійним сном.

Підчас сп'яніння все здається яскравішим та принаднішим. Хворі гіперактивні, але діяльність їхня не має систематичного характеру. У цей період вони відчувають себе невагомими, відбувається гіпероцінка своєї особи. Доброзичливі, балакучі, часто силувано сміються. Можуть бути дереалізація з елемен­ тами макрота мікропсії, емоційна гіперестезія. Інколи спосте­ рігається деперсоналізація з відчуттям роздвоєння особистості: людина ніби збоку бачить себе, інколи — мов розчиняється у Всесвіті. Агресивність не характерна, але легко провокується. Зовні хворі нагадують людей у стані легкого алкогольного сп'я­ ніння. Обличчя червоне, зіниці розширені. Спостерігається та­ хікардія, знижується рівень глюкози в крові. Слизова оболонка рота і носа суха.

У разі передозування можуть бути сплутана свідомість, агре­ сивний настрій, онейроїдні чи деліріозні марення, інколи — параноїдні ідеї переслідування.

Залежність від канабіоїдів формується повільно. Деякі науко­ вці навіть вважають, що фізичної залежності від них не існує. На наш погляд, вона є і виявляється підвищенням толерантнос­ ті та появою абстинентного синдрому. Швидкість виникнення залежності визначається систематичністю вживання та якіс­ тю наркотику. Найшвидше вона формується під час вживання анаші чи хімічно оброблених конопель, трохи повільніше — від індійських, чуйських та маньчжурських конопель. На останньому місці в цьому списку стоять коноплі, що ростуть в Україні.

Перші ознаки залежності виникають через рік після систе­ матичного куріння анаші. Вони проявляються зменшенням

Частина третя Клінічна психіатрія

періоду та інтенсивності ейфорії. Хворі змушені збільшувати дозу ТГК чи інтенсифікувати його надходження до організму за рахунок збільшення глибини, швидкості й частоти затягу­ вання.

Абстиненція нагадує опійну, але надзвичайно слабку. Вона характеризується передусім слабкістю, астенізацією, тремо­ ром, набряками, головним болем, поганим настроєм з епізода­ ми агресивності. Провідним симптомом є непереборний пси­ хологічний потяг до наркотиків.

Систематичне вживання ТГК призводить до психопатизації особистості з виходом на перший план егоцентричності та зни­ ження морально-етичних вимог до себе. Хворі виснажені, у чоловіків спостерігається фемінізація за рахунок порушення обігу гормонів, розвивається імпотенція. Імунітет пригнічений, що призводить до різних інфекційних хвороб.

Вкрай рідко II стадія наркоманії переходить у III, з розвит­ ком апатичного чи моріоформного недоумства.

Канабіолова наркоманія у чистому вигляді в Україні — яви­ ще рідкісне. У більшості випадків зазначені речовини вжива­ ють для короткочасних "запоїв" чи як доповнення до спиртного. Головна небезпека полягає в тому, що частина споживачів ТГК згодом переходить на опіоїди.

Психози під час канабіолового сп'яніння

Канабіоловий онейроїд — хворі малорухомі. Міміка швид­ ко змінюється на полярну, дещо утрирувана. Інколи хворі ви­ крикують окремі слова та речення.

Канабіоловий делірій переважно буває у людей з органіч­ ною патологією ЦНС. Нагадує алкогольний делірій. Марення мають загрозливий характер і часто провокують агресію з на­ сильницькими діями. Зазвичай хворі діють окремо, не в ком­ панії. Від алкогольного делірію відрізняється тим, що не буває тремору.

Канабіолова сплутаність може виникати на тлі делірію чи онейроїду. Хворі дезорієнтовані в часі і просторі, через що ма­ лорухомі. Можливі окремі параноїдні висловлювання.

Канабіоловий параноїд найчастіше має характер ідей пе­ реслідування (скажімо, з боку працівників міліції та членів наркокомпанії), що може спричинити до насильницьких дій. Хворі підозріливі, напружені, тривожні.

Ефедронова та первітинова наркоманія

Ефедрон виготовляють кустарно, із ліків, що містять ефед­ рин (від нежитю; бронхолітичні засоби, солутан та ін.), з ви­ користанням калію перманганату. Для одержання первітину додають ще червоний фосфор та кристалічний йод. Інколи ви­ користовують траву ефедри двоколосої (Ephedra distachya), яку називають ще кузьмичовою травою, степовою малиною тощо, її широко застосовують у народній медицині як засіб, що збу­ джує нервову систему, підвищує кров'яний тиск, знижує тем­ пературу тіла та стимулює виділення харкотиння.

Спосіб вживання: найчастіше в ін'єкціях; у поодиноких ви­ падках траву ефедри двоколосої заварюють, як чай, або їдять свіжою.

Під час внутрішньосудинного введення людина ще "на гол­ ці" відчуває теплу хвилю, що поширюється по всьому тілу, зумовлюючи відчуття невагомості. Наркомани, які отримують "кайф" від першої стадії "приходу", намагаються ввести нар­ котик "поштовхом", з використанням голки великого діамет­ ра. Ті, кому подобається стан невагомості, навпаки, макси­ мально розтягують у часі введення препарату. Після цього значно підвищується настрій, з'являється бажання щось роби­ ти. Цей стан дуже нагадує гашишне сп'яніння, але, на відміну від нього, діяльність хворого має цілеспрямований характер. Агресії під час сп'яніння майже не буває, хоча вона легко про­ вокується.

За вживання великих доз стимуляторів може виникнути сплутаність свідомості. Хворі цілком дезорієнтовані, перебу-

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

и.иоть під впливом галюцинацій. Неспокійні, метушливі, мож­ лива немотивована агресія. Висловлювання беззмістовні, але емоційно насичені.

Сомато-неврологічні ознаки: розширення зіниць, пітливість, тремор, підвищення кров'яного тиску, інколи — ністагм. Під час сп'яніння різко збільшується потенція, через що групові сексуальні ексцеси в компаніях наркоманів — річ звичайна. < !тан сп'яніння триває 4—6 год у початкових стадіях й досить швидко скорочується за систематичного вживання наркоти­ ку, доходячи до 10—15 хв у II стадії наркоманії.

Після виходу зі стану сп'яніння спостерігаються астенія, слабкість, головний біль, інколи — сенестопатії. Хворі висна­ жені, сонливі, апатичні. Емоційні реакції мають полярний ха­ рактер з переважанням гнівливості. їх переслідують думки про вживання наркотику.

Первітинове сп'яніння має схожі риси, але інтенсивніше і триваліше за часом та стимулюючим ефектом.

Інколи, переважно в разі передозування, з'являються маяч­ ні ідеї ставлення та переслідування. Вони можуть підкріплю­ ватися окремими слуховими галюцинаціями. Характерною для такої параної є відносно невелика моторна активність хво­ рих. Зазвичай вони ховаються у якійсь засідці і спостерігають звідти, чи не прийшли по них міліція або зловмисники. Такі стани можуть спостерігатися і в перші дні після відмови від наркотиків.

Характерним є відчуття повзання комах по шкірі та сильно­ го свербіння. Тому наркомани постійно чухаються, що при­ зводить до інфекційного ураження шкіри.

Вживання ефедрону та первітину спричинює швидке виник­ нення залежності. За кілька місяців тривалість періоду сп'я­ ніння значно скорочується. Відповідно зростають доза наркоти­ ку та частота його введення. Збільшується також інтенсивність постінтоксикаційних станів.

Ефедрон звичайно вживають "запоями" тривалістю від 2 до 7 діб. У цей час наркомани практично не їдять, не сплять. До­ бова доза сягає 80—120 мл (10—20 ін'єкцій). Концентрований наркотик дає лише короткочасний ефект. Закінчується "за­ пій" через відсутність наркотику або повне виснаження хво­ рого. Від частих внутрішньо судинних ін'єкцій склерозуються судини, розвивається флебіт. Зниження імунітету призводить до уралсення інфекційними хворобами. Швидко розвиваються

токсична енцефалопатія та поліневрит. Це пояснюється недо­ статнім очищенням препаратів. Хворі деградують і часто по­ мирають.

Амфетамінова наркоманія

Форма: таблетки Aktedrine, Benzedrine, psychedrinum, psychoton, desoxyn, methedrine, tonedrone, sydnophenum, sydnocarbum та ін.

Амфетаміни (фенілалкіламіни) є стимуляторами нервової системи. їх призначають для підвищення працездатності, знят­ тя втоми. За фармакологічним ефектом близькі до адреналіну. Зумовлюють викид дофаміну з пресинаптичної мембрани.

Ефект від вживання амфетамінів подібний до ефекту від ефедрону, але м'якший. Не буває І фази сп'яніння. Через 10—15 хв після введення підвищується настрій, з'являється ба­ жання працювати, зникає сон. У разі передозування — бала­ кучість, стереотипія, непосидючість, тремор, тахікардія, інко­ ли — фрагментарні маячні ідеї ставлення та переслідування, ілюзії й марення (переважно слухові).

За хронічного вживання зникає сон, і хворі намагаються його нормалізувати за допомогою медикаментів. Наслідки такі самі, як і при ефедроновій наркоманії.

Слід розрізняти амфетамінову наркоманію й епізодичне вжи­ вання цих препаратів під час інтенсивної роботи. В даному разі їх призначають у помірних дозах, перевагу надають пролонго­ ваним засобам (сиднокарб, сиднофен). Після виконання робіт відмовляються від стимуляторів.

Екстазі

Екстазі (метилдіоксиметамфетамін) порівняно недавно з'я­ вилося на Заході.

Форма: таблетки чи капсули по 75—100 мг.

Препарат справляє амфетаміноподібний ефект, але з корот­ кочасною релаксацією і підвищенням настрою. Діє кілька го­ дин. Характерні ознаки сп'яніння: нежить, сухість слизових оболонок, втрата апетиту, тахікардія, підвищення артеріального тиску.

За систематичного приймання цього препарату порушуєть­ ся сон. Хворі стають тривожними, дратівливими. Уражуються

292.89— інтоксикація кокаїном, у т. ч. з порушенням сприй­

няття

292.0— кокаїновий синдром відміни

292.81— інтоксикаційний кокаїновий делірій

292. — психотичні розлади, спричинені кокаїном

11— з параноїдом

12— з галюцинаціями

292.84— розлади настрою під впливом кокаїну

292.89— тривожні розлади під впливом кокаїну

292.89— сексуальні розлади під впливом кокаїну

292.89— розлади сну під впливом кокаїну

292.9— неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням ко­

каїну

За МКХ - 10

F 14.0 Гостра інтоксикація

F 14.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 14.2 Синдром залежності

F 14.3 Стан абстиненції (відміни)

F 14.4 Стан абстиненції з делірієм F 14.5 Психотичні розлади

F 14.6 Амнестичний синдром

F 14.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція) F 14.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 14.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади Форма: дрібнодисперсний порошок сніжно-білого кольору

(нагадує тальк); ампули.

Спосіб вживання: нюхання порошку; додавання до спиртного; у вигляді ін'єкцій.

Ефект від внутрішньосудинного введення нагадує дію ефедрону. Через 5—10 хв після нюхання порошку підвищуються настрій та самооцінка, з'являється відчуття легкості в тілі, під­ вищується потенція. Серед соматичних ознак — тахікардія, підвищення кров'яного тиску, розширення зіниць, тремтін­ ня кінцівок. За передозування можливі нудота, блювання, іно­ ді — маячні ідеї переслідування з епізодичними слуховими

галюцинаціями. Типовим є відчуття повзання комах та хробаків по шкірі. У разі значного передозування можливі серцевий біль та аритмія, деліріозні та онейроїдні порушення свідо­ мості.

Перебіг чистої кокаїнової наркоманії нагадує пом'якшений варіант ефедронової. Сомато-неврологічні наслідки такі самі, лише додаються виразка слизової оболонки носа, інколи — перфорація носової перегородки.

Крек

Форма: грудочки, що нагадують колотий цукор.

Спосіб вживання: ін'єкційний (розчин у теплій воді); курін­ ня (додають до тютюну).

Дія креку подібна до ефекту кокаїну, але інтенсивніша і швидше минає. Він швидше за кокаїн зумовлює залежність. Через високу ціну використовують крек рідше.

Прогноз

За систематичного вживання стимуляторів у хворих зни­ жується імунітет, порушується діяльність серцево-судинної системи, виникає загальна астенізація. Якщо наркотики вво­ дять у вигляді ін'єкції (первітин, ефедрон, амфетаміни), то ве­ ликий ризик виникнення так званих шприцевих інфекцій, зокрема СНІДу. Найчастіше хворі помирають через гостру се­ рцеву недостатність та інсульти в разі передозування. В людей з органічним ураженням ЦНС можливі судоми. У тих, хто си­ стематично вживає кустарні стимулятори, спостерігаються неврологічні ускладнення у вигляді парезу, гіперкінезу та по­ ліневриту.

Лікування

Лікування стимуляторних наркоманій слід розпочинати з масивної детоксикації. У разі психомоторного збудження при­ значають седуксен або реланіум. Нейролептичні засоби у та­ ких хворих можуть зумовити колапс.

Після виходу з гострого стану доцільно призначати анксіолітичні засоби та невеликі дози антидепресантів. З симптома­ тичних засобів — ноотропи, вітаміни й мінерали, адаптогени,

судинні препарати. Якщо дуже порушений сон, слід обережно використовувати снодійні засоби, особливо барбітурати.

Головною метою психотерапії є повна відмова хворого від наркотиків.

З Л О В Ж И В А Н Н Я ГАЛЮЦИНОГЕНАМИ

До галюциногенів належать психодизлептики (ЛСД, мескалін, псилоцибін), деякі медичні препарати (тарен, циклодол, седуксен) та галюциногени рослинного походження.

Розлади, пов'язані з вживанням галюциногенів, класифіку­ ють таким чином:

За DSM - IV

304.50— залежність від галюциногенів

305.30— зловживання галюциногенами

292.89— інтоксикація галюциногенами

292.89— стійкі розлади сприйняття, спричинені галюцино­

генами

292.81— інтоксикаційний делірій, спричинений галюцино­

генами

292.— психотичні розлади, зумовлені галюциногенами 11 — з параноїдом 12 — з галюцинаціями

292.84— розлади настрою під впливом галюциногенів

292.89— тривожний настрій під впливом галюциногенів

292.89— сексуальні розлади під впливом галюциногенів

292.89— розлади сну під впливом галюциногенів

ЛСД (діетиламід лізергінової кислоти) — напівсинтетич­ на сполука на основі лізергінової кислоти, що міститься у ріжках. ЛСД є антагоністом серотоніну за конкуруючим типом.

Форма: білий легкорозчинний порошок, що подібний до цукру; клаптики гігроскопічного паперу з різними малюн­ ками (Donald Duck, Batman та ін.) — "марки"; таблетки або капсули.

Інколи до ЛСД домішують фенілциклідин, метамфетамін, стрихнін (для стимулювання статевої активності).

Препарат починає діяти через 10—ЗО хв після введення. Ефект залежить від бажання, психологічних особливостей спо­ живача та дози препарату. Сп'яніння спочатку виявляється під­ вищенням чутливості всіх каналів сприйняття: кольори стають яскравими, звуки починають дратувати, підвищується чутли­ вість шкіри. Потім з'являються ілюзії та галюцинації. Емоційний стан коливається від ейфорії до глибокої депресії з суїцидальними намірами. Нерідко спостерігаються екстатично-релігійні переживання.

Широкий спектр індивідуальних реакцій, на думку S. Grofa, пов'язаний з активізацією систем конденсованого досвіду (СКД). СКД — спогади про події, що мають однакові риси і, найважливіше,— однакове емоційне забарвлення (позитивне чи негативне). Ейфорія зумовлюється позитивними СКД, тоді як негативні призводять до марення жахливого та загрозливо­ го характеру.

Під час сп'яніння хворі можуть бути пасивні чи, навпаки, бігати по кімнаті, рятуючись від галюцинаторних образів. Се­ ред сомато-неврологічних ознак звертають на себе увагу пітли­ вість, слинотеча, тахікардія, підвищення артеріального тиску. Можуть виникати шлунковий біль, нудота, блювання, локальні судоми, гіперрефлексія.

Для інтенсифікації і певною мірою для керування галюцинаторними переживаннями хворі вживають ЛСД у затемне­ них приміщеннях під відповідну музику.

Систематично використовують ЛСД та інші галюциноге­ ни тільки ті, у кого позитивні переживання.. У них досить швидко формується психологічна залежність та зростає толе­ рантність.

Аби досягти ЛСД-подібного ефекту, використовують деякі гриби та кактуси. Гриби, що мають галюциногенні властивос­ ті, ростуть і в Україні. Це поганки Psilocybe spadicea, Psilocybe semilanceata (діюча речовина — псилоцибін) та досить поши­ рений червоний мухомор (Amanita muscaria). Діючою речови­ ною є мускарин.

Гриби звичайно збирають і сушать. Потім ковтають їх чи довго жують. Іноді готують відвар з мухоморів.

Галюциногени рослинного походження зумовлюють яскраві сноподібні марення. Вживання мухоморів може супроводжу­ ватися шлунковим болем, нудотою, блюванням, сильним м'я­ зовим напруженням, яке в разі передозування переходить у генералізовані судоми.

Іноді наркомани їдять кактуси, що містять мескалін (Lophophora williamsii). Кактус очищають від колючок і їдять свіжим чи сухим. Роблять з нього відвар. Діє подібно до ЛСД.

Зловживання кетаміном

Кетамін — ненаркотичний анальгетик для короткочасних хірургічних втручань.

Форма: таблетки чи капсули; швидкорозчинний білий поро­ шок; клаптики гігроскопічного паперу.

Зумовлює ейфорію та онейроїдні галюцинації. Тривалість сп'яніння — до 3 год. Підвищує артеріальний тиск, прискорює серцебиття. У стані сп'яніння можливі агресивні дії та травму­ вання. Виникає тільки психічна залежність.

ЗЛОВЖИВАННЯ ФЕНІЛЦИКЛІДИНОМ (РСР)

Фенілциклідину гідрохлорид (РСР, ангельський пил, angel dust).

За DSM - IV

304.90 — залежність від фенілциклідину

305.90 — зловживання фенілциклідином

292.89 — інтоксикація фенілциклідином (у т. ч. з розладами сприйняття)

292.81— інтоксикаційний делірій, зумовлений фенілциклі-

дином

292.— психотичні розлади, зумовлені фенілциклідином 11 — з параноїдом 12 — з галюцинаціями

292.84— розлади настрою під впливом фенілциклідину

292.89— тривожний настрій під впливом фенілциклідину

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням фе­ нілциклідину

Форма: кристалічний швидкорозчинний порошок.

Спосіб вживання: у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій; нюхання, куріння; ковтання, зокрема з їжею.

Зумовлює ейфорію та яскраві сценоподібні марення. Під впливом РСР помітно збільшується агресивність. У цьому ста­ ні виникає схильність до скоєння злочинів. У сомато-невроло- гічному стані переважають нудота та блювання, можливі генералізовані судоми.

Малопоширений через високу вартість.

З Л О В Ж И В А Н Н Я ХОЛІНОЛІТИЧНИМ И ЗАСОБАМИ

До холінолітичних засобів центральної дії, що їх використо­ вують з метою токсикоманії, належать тарен, астматол та на­ стоянка беладони (Folium belladonne).

Форма: тарен — невеликі таблетки; астматол — цигарки без фільтру; листя та плоди дурману (Datura stratonium та innoхіа), блекоти (Hyoscyamus pallidus та niger), беладони (Atropa belladonna).

Після вживання препаратів з'являються галюцинації. Дуже часто для досягнення відповідних галюцинацій переглядають відеофільми у жанрах "еротика" (найчастіше), "містика" чи "action". Характер марень приємний. Споживачі в цей час ма­ лорухомі, зіниці у них розширені, спостерігається тахікардія, артеріальний тиск підвищений.

ЗЛОВЖИВАННЯ ЦИКЛОДОЛОМ

Циклодол (таблетки) — препарат з групи антипаркінсонічних коректорів з чіткою холінолітичною дією. Від інших холінолітиків відрізняється м'якшою дією.

Частина третя Клінічна психіатрія

З метою токсикоманії приймають у дозах, що значно пе­ ревищують терапевтичні. Стан сп'яніння має 4 фази: ейфорії (20—ЗОхв); звуження свідомості (2—Згод); галюцинаторна; вихід зі стану сп'яніння. Для циклодолових марень характерні чітке відмежування від реалій життя та зв'язок сюжету з по­ передніми подіями. Хворі мов п'яні: хода непевна, рухи неко­ ординовані, зіниці розширені.

Фізична залежність формується приблизно через півроку систематичного вживання препарату. Про це свідчать збіль­ шення толерантності та поява абстинентного синдрому.

Абстиненція починається через 10—12 год після останнього споживання циклодолу. Проявляється нестримним (компульсивним) потягом до препарату, неспокоєм, дратливістю. З'явля­ ються "приливи" з різким почервонінням обличчя. Підвищуєть­ ся тонус м'язів, з'являються біль у кінцівках, гіперрефлексія, судоми в окремих групах м'язів.

Хворі швидко деградують. Знижуються пам'ять, праце­ здатність. Підвищується конфліктність. Обличчя червоніє. Дуже часто бувають гіперкінези. Хода стає специфічною: вигнута спина, розчепірені руки та ноги, що не згинаються в суглобах.

Прогноз

За систематичного вживання галюциногенів головна небез­ пека виникає внаслідок галюцинаторної дезорієнтації хворого в просторі та переоцінки власних можливостей. Він може травмувати себе й інших. Агресивні (у т. ч. ауто-агресивні) дії притаманні тим, хто вживає фенілциклідин. Галюциногени рослинного походження небезпечні тим, що в разі їх передо­ зування хворий може загинути (коматозний стан).

Лікування

Якщо пацієнт перебуває в стані галюцинаторно-параноїд- ного збудження, призначають нейролептики. В разі вживання галюциногенних грибів до комплексу лікування слід додати масивну детоксикацію, призначити гепатопротектори та ноотропні засоби.

Психотерапія має бути спрямована на відмову від будь-яких наркотичних чи токсичних засобів.

Т О К С И К О М А Н ІЇ Зловживання транквілізаторами

За D S M - I V

304.10— залежність від седативних, снодійних та анксіолітичних засобів

305.40— зловживання седативними, снодійними та анксіолітичними засобами

292.89— інтоксикація седативними, снодійними та анксіолітичними засобами

292.0 — синдром відміни седативних, снодійних, анксіолі-

'тичних засобів, у тому числі з розладами сприйняття

292.81— інтоксикаційний делірій, спричинений седативни­ ми, снодійними та анксіолітичними засобами

292.81— синдром відміни седативних, снодійних, анксіолітичних засобів, у тому числі з розладами сприйняття і делірієм

292.82— деменція, спричинена седативними, снодійними, анксіолітичними засобами

292.83— стійкий амнестичний розлад, спричинений седа­ тивними, снодійними, анксіолітичними засобами

292.0— психотичні розлади, зумовлені седативними, сно­ дійними, анксіолітичними засобами

11 — з параноїдом

12 — з галюцинаціями

292.84— розлади настрою, зумовлені седативними, снодій­ ними, анксіолітичними засобами

292.89— тривожні розлади, зумовлені седативними, сно­ дійними, анксіолітичними засобами

292.89 — сексуальні розлади, зумовлені седативними, сно­ дійними, анксіолітичними засобами

292.89 — розлади сну, зумовлені седативними, снодійними, анксіолітичними засобами

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням се­ дативних, снодійних та анксіолітичних засобів

З а М К Х - 1 0

F 13.0 Гостра інтоксикація

F 13.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 13.2 Синдром залежності

Частина третя Клінічна психіатрія

F 13.3 Стан абстиненції (відміни)

F 13.4 Стан абстиненції з делірієм F 13.5 Психотичні розлади

F 13.6 Амнестичний синдром

F 13.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція) F 13.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 13.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

Під час розгляду питання про зловживання транквіліза­ торами слід мати на увазі тільки випадки використання їх з метою ейфоризації, а не симптоматичного застосування при хронічному стресі.

При токсикоманії зазвичай дози транквілізаторів великі (частіше їх приймають у вигляді таблеток, рідше — внутрішньом'язово). В разі перорального введення вони швидко за­ своюються і містяться в крові протягом 4—18 год (залежно від особливостей препарату). Хворі швидко рухаються, щоб не заснути. Потім з'являються відчуття спокою, задоволення, ейфо­ рія. Хода невпевнена, рефлекси знижені, частота серцевих ско­ рочень зменшується, падає артеріальний тиск. Досить швидко настає сон, який за передозування може перейти в кому. Харак­ терними симптомами передозування є гіперсалівація та підви­ щена бронхіальна секреція. Крім того, пригнічуються дихан­ ня та серцебиття, може порушуватися серцевий цикл. Якщо транквілізатори додають до алкоголю, то ефект посилюється.

Про фізичну залежність від транквілізаторів можна говори­ ти на підставі різкого зростання толерантності та появи абстинентного синдрому, що нагадує алкогольний. При цьому до­ сить швидко настає морально-етична деградація зі своєрідним психоорганічним синдромом. Хворі стають фамільярні, циніч­ ні. З'являються й сомато-неврологічні зміни. Передусім це по­ рушення функцій вестибулярного апарату (невпевнена хода), значне зниження імунітету.

Ситуаційна залежність також супроводжується деяким збіль­ шенням толерантності, але при цьому дози не перевищують терапевтичних.

Прогноз

У разі систематичного вживання барбітуратів досить швид­ ко формується недоумство за органічним типом, з брутальніс­ тю. Часто спостерігається патологія печінки, нирок та ін.

Лікування

У разі передозування насамперед слід очистити шлунок. Потім проводять детоксикацію. Дуже важливо підтримувати функції серцево-судинної та дихальної систем.

Лікування розпочинають з масивної детоксикаційної тера­ пії. Під час планування комплексу лікування слід зважати на соматичні недуги, передусім ураження печінки, нирок, легенів та ін. Психотерапія має спиратися на нижчі вітальні потреби та емоції, зважаючи на значні зміни особистості й недоумство хворих.

ЗЛОВЖИВАННЯ ІНГАЛЯНТАМИ

Розлади, пов'язані із вживанням інгалянтів, класифікуються таким чином:

За DSM - IV

304.60 — залежність від інгалянтів

305.90 — зловживання інгалянтами

292.89 — інтоксикація інгалянтами

292.81— інтоксикаційний делірій, спричинений інга­

лянтами

292.82— деменція, спричинена інгалянтами

292.— психотичні розлади, спричинені інгалянтами

11— з параноїдом

12— з галюцинаціями

292.84— розлади настрою під впливом інгалянтів

292.89— тривожні розлади під впливом інгалянтів

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням інгалянтів

З а М К Х - 1 0

F 18.0 Гостра інтоксикація

F 18.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 18.2 Синдром залежності

F 18.3 Стан абстиненції (відміни)

F 18.4 Стан абстиненції з делірієм F 18.5 Психотичні розлади

F 18.6 Амнестичний синдром

F 18.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція) F 18.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 18.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

Форма: флакони з темного скла місткістю 100 мл.

Спосіб вживання: дихання парою ефіру. Зафіксовано поо­ динокі випадки перорального введення, домішування до алко­ гольних напоїв і навіть внутрішньом'язових ін'єкцій.

Ефірне сп'яніння характеризується збудженням, ейфорією. Воно скороминуче, протверезіння настає через 10—15хв після інгаляції. Інколи хворий стає агресивним, з'являються судоми. Сп'яніння завершується міцним сном. Під час передозування можливі кома, зупинка дихання, тяжкі порушення серцевого ритму. Із соматичних ознак привертає увагу також підвищена бронхіальна секреція, що може призвести до пневмонії та бронхіту.

За систематичного вживання швидко зростають толерант­ ність та частота приймання. Особистість хворого змінюється: він стає брутальним, дратівливим. Знижується інтелект, роз­ виваються хронічні інфекційні процеси в легенях та органах травлення.

Зловживання закисом азоту

Закис азоту — речовина, що її використовують для інгаля­ ційного наркозу. Безбарвна рідина, котра швидко випарову­ ється. Зловживання нею — явище рідкісне.

Під час вдихання закису азоту швидко розвивається ейфо­ рія. Людина без належних підстав стає веселою, на короткий час звужується свідомість. Вдихають газ зазвичай у компанії. Сп'яніння нетривале і швидко минає.

Залежність від закису азоту тільки психічна.

Зловживання препаратами побутової хімії

Активними речовинами інгалянтів є аліфатичні, ароматизо­ вані, галогенізовані чи фторовані вуглеводні. Вони швидко всмоктуються в легенях та накопичуються в клітинах, що міс­ тять багато жирів, пошкоджуючи їхні мембрани.

Спосіб вживання: вдихають з ганчірки чи целофанового пакета.

Бензин спочатку подразнює органи дихання, спричинює по­ червоніння обличчя, тахікардію. Потім хворі впадають у стан

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

ейфорії, до якого приєднуються сценоподібні або навіяні чи пов'язані з особистим досвідом галюцинації. Іноді марення має загрозливий характер. Хворий зазвичай сприймає все ні­ би фільм жахів. У разі передозування марення набуває рис справжнього делірію, котрий має транзиторний характер і за­ кінчується через 10—20 хв після інгаляції.

У період виходу зі стану сп'яніння хворі астенічні, часто скаржаться на головний біль. Від одягу та видихуваного повіт­ ря чути запах бензину.

Засоби, що виводять плями, зумовлюють більшу ейфоризацію з візуалізацією уявлень. Передозування призводить до онейроїду на "замовлену" тематику, але з несподіваним роз­ витком сюжету.

Галюцинації, спричинені вживанням розчинників та клею, мають характер комічних мультиплікатів.

Ацетон, окрім інгаляцій, використовують також для апліка­ цій на голову чи тулуб. Для цього шкіру шкрябають, а потім накладають ацетоновий компрес.

Симптоми та поведінка хворого такі, як після вживання спиртного.

Про фізичну залежність свідчать зростання толерантності та перехід на індивідуальне вживання. Хворі швидко деграду­ ють в інтелектуальному плані, що є проявом токсичної енцефалопатії. Часто спостерігається полінеиропатія, підвищується судомна готовність, уражуються печінка та нирки. В разі пере­ дозування людина може загинути.

З Л О В Ж И В А Н Н Я ФОСФОРОРГАНІЧНИМИ РЕЧОВИНАМИ

Фосфорорганічні інсектицидні препарати — дихлофос та ін. (ФОС) часто вживають разом із алкоголем. їх можуть викори­ стовувати й окремо чи з дуже малою дозою спиртного (пляшка пива на 5—7 осіб). Дають мускарино-нікотино-курареподібний ефект і діють переважно на мембрани клітин.

Спосіб вживання: додають до алкогольних напоїв; для інга­ ляції за допомогою целофанового пакета; компрес на подряпа­ ну шкіру (переважно тім'я).

ФОС дуже токсичні, а тому часто спостерігаються випадки передозування (в тому числі зі смертельними наслідками).

Сп'яніння має три фази (за рівнем інтоксикації). У / фазу спостерігаються збудження, своєрідна ейфорія з дратливістю та агресивністю. Можуть бути біль у шлунку, нудота, блю­ вання.

Якщо інтоксикація триває, настає II фаза. Для неї характер­ ні звуження свідомості, а потім і непритомність. Спостеріга­ ються бронхорея, слинотеча, підвищення артеріального тиску, міофібриляції. Може бути набряк легенів.

У III фазу сп'яніння спостерігаються колапс, судоми, при­ гнічення дихального центру, аж до зупинки дихання. Зазвичай цими речовинами зловживають особи з кримінальним досвідом або підлітки під час так званого пошукового полінаркотизму. За систематичного їх вживання швидко формується психоорганічний синдром зі значною морально-етичною деградацією. Значною мірою уражуються печінка, нирки.

Прогноз

У разі систематичного вживання фосфорорганічних речо­ вин хворий частіше гине від передозування чи травмування у стані сп'яніння. Розвиваються хвороби легенів, зокрема рак. Протягом 1 —1,5 року формується токсичне недоумство, що призводить до інвалідності.

Лікування

У разі передозування призначають дезінтоксикацію, підтри­ мують життєво важливі функції.

Лікування залежності розпочинають з детоксикації. До комплексу заходів входять: симптоматична терапія; ноотропні препарати; адаптогени та психотерапія.

КУРІННЯ

Розлади, пов'язані із вживанням нікотину, класифікують так:

За DSM - IV

305.10 — залежність від нікотину

292,0 — синдром відміни нікотину

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням ні­ котину

Глава 20 Наркоманії та токсикоманії

За М К Х - 1 0

F 17.0 Гостра інтоксикація

F 17.1 Вживання зі шкідливими наслідками F 17.2 Синдром залежності

F 17.3 Стан абстиненції (відміни)

F 17.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 17.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади Залежність від тютюну зумовлена тим, що він містить ніко­

тин. В Україні поширене куріння тютюну. При цьому ніко­ тин всмоктується в легенях і через 8—10 с потрапляє в мозок. Майже 2/3 цієї речовини нейтралізує печінка. Концентра­ ція нікотину в ЦНС починає знижуватися на 20—30-й хвилині після закінчення куріння.

Фармакологічна дія нікотину двофазна — спочатку стимулювальна, а потім седативна.

Лікування

Передусім — психотерапія. Лікування утруднюється тим, що куріння є атрибутом комунікативних та виробничих про­ цесів.

Прогноз

Куріння спричинює велику кількість захворювань дихаль­ ної, серцево-судинної систем, провокує гастрит та виразкову хворобу шлунка.

Особливості підліткових нарко-токсикоманій

Зазвичай вживати психоактивні речовини починають у 13—17 років. Найчастіше роблять це підлітки з аморфною структурою особистості. Мотивацією перших контактів слугує бажання не виділятися з компанії, засвідчивши таким чином "дорослість", "мужність". У формуванні потягу беруть участь типові підліткові реакції емансипації та групування.

Під час перших спроб не завжди визначаються щодо психоактивних речовин. Цей етап має назву підліткового пошуко­ вого полінаркотизму. Він завершується вибором одного наркотика. Через це проходить більшість наркоманів.

Слід зауважити: що раніше розпочато вживання наркоти­ ків, то вища прогредієнтність захворювання.

РЕМІСІЇ ТА РЕЦИДИВИ ПРИ НАРКОТА ТОКСИКОМАНІЯХ

Десь через 1—1,5 міс після виходу з абстинентного синдро­ му в наркоманів формується так званий псевдоабстинентний синдром ("суха ломка"). Значно збільшується потяг до нарко­ тику. Сомато-неврологічні симптоми нагадують абстинентний синдром у стертому вигляді. Якщо не вживати наркотики, час­ тота й інтенсивність цих нападів поступово зменшаться. Най­ довше зберігаються сни на тему наркотиків. Інколи, переважно у полінаркоманів, псевдоабстинентний синдром має клініку на­ падів дратливості, агресивності та конфліктності, без соматоневротичного компоненту. Зазвичай хворі не усвідомлюють, що між цими станами і вживанням (у минулому) наркотиків існує зв'язок.

Такі стани можуть спостерігатися навіть через кілька років тверезого життя. Це є однією з причин рецидивів.

Потяг до наркотика іноді з'являється після зустрічі з коли­ шніми друзями-наркоманами, вживання снодійних та седатив­ них препаратів, що їх використовували для поглиблення стану наркосп'яніння, інколи — навіть від вигляду голок та шприців. Часто ці механізми діють на підсвідомому рівні.

Загальні принципи лікування

Лікування наркоманії чи токсикоманії передбачає повну відмову від психоактивних речовин. Воно розпочинається з купірування абстинентного синдрому і детоксикації. Потрібна також симптоматична терапія. У більшості випадків признача­ ють адаптогени та ноотропні засоби. Психотерапію бажано проводити не тільки з хворим, але й з його родичами. Після зняття основних симптомів слід проводити курси протирецидивного лікування.

Профілактика

Первинна: протидія поширенню наркотиків; пропаганда здо­ рового способу життя; виділення груп ризику.

Вторинна: виявлення та своєчасне лікування наркоспоживачів та наркоманів на ранніх стадіях захворювання.