Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Психіатрія.О. К. Напрєєнко.К. Здоров'я, 2001..pdf
Скачиваний:
158
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
5.48 Mб
Скачать

Частина третя

Клінічна

психіатрія

3.Клінічна картина морфізму та опійних наркомати.

4.Гашишоманія.

5.Кокаїноманія.

6.Наркоманії, що виникають у разі зловживання снодійними (барбітурами).

7.Медикаментозні токсикоманії.

8.Полінаркоманії.

9.Тютюнокуріння.

10.Принципи, методи лікування та профілактика наркоманій

ітоксикоманій.

Глава 21

ШИЗОФРЕНІЯ

Шизофренія (від гр. shcizo — розщеплюю, fren — душа) — це ендогенне прогредієнтне (процесуальне) психічне захворю­ вання, котре зазвичай дебютує у молодому віці (16—ЗО років) і характеризується як основними (негативними), дефіцитарними розладами — апатією, аутизмом, дисоціацією психічної діяльності, так і додатковими (позитивними) — маренням, ілю­ зіями і галюцинаціями, рухово-вольовими, а також депресив­ ними симптомами.

Термін "шизофренія" запропонував швейцарський психі­ атр Е. Bleuler (1911), тому групу психозів, що об'єднуються цим поняттям, називають ще хворобою Блейлера. її поширення, залежно від діагностичного" підходу, оцінюють від 3 до 20 ви­ падків на 1000 населення, в середньому 1—2 %.

Етіологія і патогенез

Специфічного етіологічного чинника шизофренії не вияв­ лено. За даними ВООЗ, причини і механізми її розвитку до­ цільно розглядати, використовуючи мультифакторний підхід.

Значну роль відводять спадковій схильності. Так, конкордантність однояйцевих близнюків щодо шизофренії досягає 90 %, двояйцевих — 15 %. Діти, у котрих обидва батьки хворі на шизофренію, уражуються нею в 15—40 % випадків, якщо лише один із батьків — у 12 %. Передається схильність пере­ важно за рецесивним типом.

Глава 21 Шизофренія

Більшість авторів головним моментом розвитку шизофре­ нії вважають зрив спадково ..порушеного механізму обміну ре­ човин, що супроводжується зниженням рівня енергетичних процесів, аутоінтоксикацією та аутоімунізацією. При цьому виявляють неспецифічні зміни азотистого, білкового й аміно­ кислотного обмінів, вмісту нейрогормонів з блокадою і подаль­ шою дегенерацією адренергічних рецепторів.

Наслідком таких відхилень є патофізіологічні чинники, зокре­ ма гіпноїдність — посилення гальмівних процесів у кірковій речовині великого мозку, дисбаланс діяльності кіркової і під­ кіркової речовин, інертність і парадоксальність реагування нервової системи.

Спроби пояснити походження цих змін та їхню роль у пато­ генезі шизофренічних розладів роблять на підставі дофамінової, норадреналінової та серотонінової гіпотез, гіпотези, пов'яза­ ної з обміном гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), виник­ ненням ендогенних галюциногенів, теорії повільної вірусної інфекції тощо.

Клініка

Одним із найважливіших проявів шизофренії є порушення мислення. Воно яскраво виражене у 84 % хворих.

Розлади мислення при шизофренії мають різні ступені і фор­ ми, починаючи від незначного (безтолковості), з нерізким пору­ шенням конкретизації понять і закінчуючи різко вираженим недоумством.

Намагаючись проникнути в сутність названих порушень, Е. Блейлер характеризував шизофренічне мислення загалом як аутистичне, тобто відірване від реальності. За такого мис­ лення судження формується лише у злагоді з афективними потребами хворого, без урахування логіки й дійсних фактів. На думку Шторха, мислення у таких хворих регресоване, арха­ їчне. Крепелін, Гохе, Е. Блейлер і Буме порівнюють шизофрені­ чне мислення з мисленням здорової людини під час засинання. Клейст розцінював мислення при шизофренії як паралогічне, що характеризується, піредусім, браком логіки і причинної залежності суджень.

Торкаючись загального стану психічних процесів, пов'яза­ них з пізнавальними функціями, слід вказати, що при шизо­ френії сприйняття неточне й розпливчасте. Багато в чому воно

Частина третя

Клінічна

психіатрія

порушується внаслідок погіршення загальної активності й афективності хворого. Однак вражає наявність у деяких паці­ єнтів різних відомостей, що стосуються реалій життя, подій у лікарні тощо, які хворі сприймають, попри стан аутизму, сту­ пору з мутизмом та інші явища, властиві шизофренії. Увага, зокрема активна, найчастіше порушена. Пасивна увага "нерід­ ко зберігається. Саме завдяки збереженню пасивного зосере­ дження хворі на шизофренію іноді досить точно сприймають різні події, які, здавалося б, не зачіпають їхніх інтересів.

Пам'ять при шизофренії не погіршується, принаймні до ам­ незії. Іноді спотворюються спогади —: парамнезія, хибне тлу­ мачення подій (конфабуляції), перестановка спогадів у часі (псевдоремінісценції). Можливо, що ці розлади пам'яті слід частково вважати наслідком порушення усвідомлення власно­ го Я, яке буває при шизофренії. За такого відхилення пацієнт, наприклад, вважає, ніби в ньому живуть дві людини, які про­ тиборствують. Інколи хворий говорить від третьої особи й називає себе "він" чи "вона". Парамнезії при цьому можуть мати психогенний характер і ґрунтуватися на механізмах ви­ тіснення. Завдяки такому механізму неприємні для хворого спогади через відомі афективні установки можуть перекручу­ ватися.

Торкаючись порушень мислення у вузькому тлумаченні цьо­ го слова, слід зазначити, що вони найбільшою мірою виражені в кінцевих стадіях хвороби, при так званих заключних станах шизофренічної недоумкуватості.

Характерними є різке занедбання особистості, зниження інтересів за наявності зменшення активності й притуплення емоційності.

Хоча шизофренія призводить до глибоких змін особистос­ ті, Груле й інші автори стверджують, що для неї не характерне руйнування інтелекту у вигляді недоумкуватості і що обґрун­ товано можна говорити лише про своєрідні зміни мислення. Про справедливість подібного твердження свідчить те, що хво­ рі на шизофренію з глибоким розщепленням психічної діяль­ ності, які багато років провели в психіатричній лікарні, за умі­ лого підходу все ж таки іноді зберігають здатність аналізувати й робити висновки. Однак такі ж самі пацієнти, які щойно правильно виконали складне арифметичне обчислення, через кілька хвилин можуть помилитися в найпростіших математич­ них діях. Подібні зміни інтелекту, безумовно, відрізняються

Глава 21 Шизофренія

під недоумкуватості. Тому багато авторів дійшли висновку: роз­ лад інтелекту при шизофренії проявляється тим, що_страждають не окремі інтелектуальні здібності, а лише вміння ними користуватися.

Як образно висловився Груле, при шизофренії "...машина ціла, але зовсім не обслуговується чи недостатньо обслугову­ ється". Інтелект таких хворих порівнюють також з книжко­ вою шафою, наповненою цікавими й змістовними книгами. Але господар "шафи" не користується ними, бо не може піді­ брати ключ до дверей. Причиною цього явища Груле та Берінгер вважали "недостатність інтенціональної дуги у мисленні хворого на шизофренію". При цьому бракує керівних понять — так званих детермінуючих тенденцій, що формують думку і визначають її напрямок. Таким чином, унаслідок хворобливої зміни мислення шизофренічний розлад інтелекту за суттю зво­ диться лише до розладу інтелектуальної ініціативи — інтелек­ туальної продуктивності.

Характерним і специфічним розладом мислення при шизо­ френії є порушення перебігу уявлень та їхнього зв'язку, що ві­ доме за назвою "шизофренічна розірваність мислення".

Мислення такого пацієнта видається розщепленим, як й ін­ ші аспекти психічної діяльності. Те, що за нормального мис­ лення має бути разом, при шизофренії видається роз'єднаним. У той же час різноманітні уявлення, що не пов'язуються одне з одним, при шизофренічному мисленні виявляються об'єдна­ ними.

Е. Блейлер так характеризував шизофренічну розірваність мислення: асоціації втрачають зв'язок, хвороба перериває не­ рівномірно кілька або більшу частину ниток, котрі ведуть на­ ші думки. Через це продукти мислення набувають дивного і часом нелогічного характеру: "Два уявлення, що випадково зустрілися, поєднуються в одне поняття", або "уривки ідей не­ правильно з'єднуються в одну нову ідею".

До характерних особливостей шизофренічного мислення можна зарахувати такі: 1) аглютинація понять; 2) символіка в мисленні; 3) амбівалентність мислення; 4) зісковзування думки; 5) затримка думки (шперунг); 6) застій у думках; 7) наплив ду­ мок (ментизм); 8) додаткові уявлення; 9) банальність мислення; 10) схильність до резонерства. Мова перебуває в єдності з мис­ ленням, тому словесна продукція цих хворих формально від­ биває особливості їхнього мислення. Характерною, насамперед,

Частина третя

Клінічна

психіатрія

є шизофренічна розірваність мови, яка формально відрізня­ ється від сплутаності її, що спостерігається в разі гострих деліріозних станів. Різниця лише в тому, що при шизофренії у більшості хворих збережена внутрішня граматична форма мо­ ви на тлі розірваності її змісту. Однак у виражених випадках мова хворого на шизофренію стає абсолютно безладною, пе­ ретворюючись іноді на набір слів, що не мають не тільки будьякого внутрішнього зв'язку, але й позбавлені зовнішньої гра­ матичної форми. У цьому разі треба говорити про "словесну окрошку". Відрізнити таку розірваність від сплутаності буває складно.

Аналізуючи мовну діяльність при шизофренії, Лебединський помітив характерну рису: хвилеподібне згасання чи ви- ] снаження мови. Так, під час розмови з хворим мова спочатку може мати нібито осмислений характер, а потім поступово знижується залежність значення окремих слів від єдиного за­ гального смислу. Інакше кажучи, у процесі розмови з пацієн­ том можна зауважити поступову втрату змісту слів. Нерідко хворі на шизофренію відмовляються від контакту. Це явище називається мутизмом і є 'одним із симптомів, що особливо характерні для кататонічної форми шизофренії. Причини мутизму щонайрізноманітніші. Однією з них нерідко є негати­ візм хворого. Іноді мугизм стає наслідком затримки мислення. В деяких випадках хворий мутує внаслідок зниження актив­ ності й притуплення афективності. Йому бракує стимулів до мови й інтересу до оточення. Отож пацієнт може мовчати просто тому, що немає про що говорити. Мутизм у такому разі служить вираженням аутистичної настанови хворого стосов­ но оточення.

У окремі фази шизофренії можливе мовне збудження. Че­ рез значну кількість словесних асоціацій мова стає такою, як у маніакальних хворих. Але в подібних випадках не йдеться про справжнє "скакання ідей", характерне для маніакального стану. Адже при шизофренічному мовному збудженні швид­ ше спостерігається автоматичне нанизування слів без внут­ рішнього сенсу, винятково за суто зовнішніми словесними асоціаціями: римою, співзвучністю, однаковими закінченнями слів. Іноді хворий користується також асоціаціями за внутріш­ нім смислом. Але при цьому спостерігається ніби механічне перераховування слів, що асоціюються одне з одним за су­ міжністю.

Глава 21

Шизофренія

У багатьох хворих особливо, манірна, мова,

з дивними зво­

ротами. Хворий говорить з певним акцентом та інтонаціями. Чимало слів деформовані. Характерні неологізми. Іноді вони будуються на грі звуків. У деяких випадках пацієнт викорис­ товує слова-новотвори для пояснення власних химерних мая­ чних і галюцинаторних переживань, які висловити звичайною мовою неможливо.

Характерна для шизофренічної мови стереотипія окремих слів і виразів. Вона може набувати характеру вербігерації, тобто протягом певного часу одноманітно повторюються од­ ні й ті самі слова та фрази. Бувають також ехолалії — автома­ тичне повторення запитань чи слів, вимовлених у його при­ сутності. Всі ці розлади мови характерні для кататонічної фор­ ми шизофренії і входять до складу кататонічного симптомокомплексу. Але згадані мовні особливості можуть зустрічати­ ся і при інших формах шизофренії — параноїдній та гебефренічній.

Порушення мови при шизофренії мінливі. Наприклад, мов­ не збудження несподівано може перейти в мутизм чи мова стане послідовною. Однак у міру прогресування хвороби пе­ реходи до впорядкованої мови спостерігаються все рідше, і зрештою розірваність може стати постійною.

Особливу увагу звертають на психосенсорні розлади. Ці явища супроводжують шизофренію, але їх можна спостеріга­ ти й при інших недугах.

Психосенсорними розладами називають зміни сприйняття зовнішнього світу і власного тіла, що з'являються через пору­ шення синтезу елементарних гностичних функцій, пов'язаних з певними рецепторами, а також зміни пропріоцептивних, на­ приклад, вестибулярних, функцій. За дезінтеграції згаданих функцій при шизофренії спостерігаються порушення схеми власного тіла (у вигляді зміни форми, величини, маси окремих частин тіла або зникнення окремих частин тіла, зміщення їх і відокремлення одна від одної). Такі розлади мають характер часткових порушень схеми тіла, але бувають і тотальні (збіль­ шення чи зменшення, зміна власної маси і форми тіла). До них належать переживання роздвоєння тіла та відчуття двійника, зникнення всього тіла. Спостерігаються порушення сприй­ няття простору. При цьому предмети віддаляються чи набли­ жаються, множаться. Сюди ж належать мікропсія (хворий ба­ чить предмети зменшеними), макропсія (предмети здаються

Частина третя Клінічна психіатрія

надто великими), метаморфопсія (предмети спотворюються в уяві). Діагностують також порушення сприйняття в часі, коли те, що бачиш уперше, сприймається як уже знайоме (deja vu) чи, навпаки, багато разів бачене — як незнайоме, ніколи не бачене (jamais vu). Можуть бути порушення сприйняття не­ рухомості чи рухомості оточуючого, тобто все довкола хворо­ му здається мертвим, застиглим, непорушним чи, навпаки, та­ ким, що перебуває в русі. Іноді пацієнтові уявляється, що все руйнується, на нього падають стіни, відбувається страшна ка­ тастрофа.

Галюцинації і, особливо, псевдогалюцинації при шизофре­ нії — досить часте явище. Переважно спостерігаються слухові галюцинації. Вони можуть мати елементарний характер (шум, тріскотня, постріли — так звані акоазми). Найчастіше хворий чує "голоси" найрізноманітнішого характеру: гучні й чіткі або тихі (шепіт) й маловиразні, невизначені. Інколи пацієнта ніби окликають по імені. Значно рідше скаржиться на повторення і підказування думок. Іноді у нього виникає враження, що його думки відомі іншим, тобто в нього "крадуть думки". Можливо, що останнє переживання пов'язане із суб'єктивним відчуттям затримки в мисленні.

У багатьох хворих спостерігаються кінестетичні і тактильні галюцинації. Хворі скаржаться на парестезію: печіння, біль, відчуття дотику, фізичного впливу, скажімо, електричним стру­ мом, радіохвилями, таємничими променями, гіпнозом тощо. Іноді у пацієнтів з'являється враження, нібито вони перевер­ таються в повітрі, відбуваються землетруси тощо (галюцинації загального відчуття).

Досить часто бувають галюцинації смаку й нюху. Наприк­ лад, хворий чує запах мишей, отруйних газів тощо. Щодо зо­ рових галюцинацій, то при шизофренії вони є рідкісним явищем і спостерігаються, головним чином, в період загострення хвороби. При цьому також переважають псевдогалюцинації: зорові образи неяскраві, хворий "бачить" їх "в уяві" чи "по­ заду себе".

Поряд із галюцинаціями іноді спостерігаються ілюзії. Часто, навіть у разі напливу галюцинацій, зберігається ясна

свідомість. Нерідко хворі приховують, дисимілюють галюцинаторні переживання, відмовляються про них говорити. Пи­ тання генезу галюцинацій і псевдогалюцинацій при шизофре­ нії дискусійне. На думку Груле, їх слід вважати первинними

Глава 21 Шизофренія

симптомами, безпосередньо спричиненими органічним про­ цесом. Е. Блейлер же зараховував їх до додаткових, вторин­ них, тобто психогенних. Шнейдер також схильний розглядати галюцинації як вторинне явище, але таке, що випливає з роз­ ладів мислення. Специфічною властивістю шизофренічних га­ люцинацій вважається те, що хворий сприймає їх як щось на­ сильницьке, чуже його Я.

Маячні ідеї при шизофренії — часте явище, однак не по­ стійне.

МаячнПдеї зазвичай безглузді, нестійкі й суперечливі. В них відбиваються характерні для шизофренії розлади у вигляді по­ рушення єдності особистості, її розщеплення. У маренні від­ биті й порушення мислення, властиві шизофренії.

Найчастіше бувають марення стосунку, впливу, які нерід­ ко є складовою частиною марення переслідування, котре при шизофренії зазвичай буває уривчастим, символічним. Марення, як і галюцинації, хворі можуть приховувати (дисимілювати).

Характерне іпохондричне марення. Воно іноді пов'язане з названими вище видами маячних ідей. Вважається, що іпохон­ дричне марення може зумовлюватися своєрідними тілесними відчуттями — "сенсаціями". Спостерігається також марення величності, котре частіше позбавлене реальності й конкретно­ го смислу. При цьому хворий пов'язує свою особу з абстракт­ ними поняттями про космос, людство, долю тощо. Нерідко в маренні величності фігурують різноманітні містичні винахо­ ди, автором котрих хворий вважає себе. У такому разі йдеться про марення винахідництва.

Нерідко в маячних ідеях, як і в інших виявах шизофренії, бувають чітко вираженими амбівалентність, суперечливість ду­ мок, афектів і нахилів хворого. Так, один і той самий пацієнт вважає себе одночасно царем, полководцем і революціонером. Хвора може називати себе дружиною імператора і в той же час — викладачем фізкультури. У змісті марення часто спосте­ рігається символіка. Більшою чи меншою мірою виражена байдужість хворих до безглуздих ідей, які вони висловлюють. Поведінка пацієнта рідко відповідає змісту марення. У почат­ кових стадіях недуги марення, будучи однобічно афективно насиченим, впливає на вчинки і соціальні установки хворого. За дальшого розвитку хворобливого процесу маячні ідеї стають все уривчастішими й неясними.

Частина третя Клінічна психіатрія

Генез марення також з'ясований недостатньо. Е. Блейлер вважав його вторинним психогенним явищем. На його думку, чималу роль у формуванні марення відіграють розлади афективності, головним чином, у вигляді однобічного спрямування афектів. На думку Груле, марення у цих хворих первинне і ор­ ганічно зумовлене.

Важливе значення для формування марення при шизофре­ нії мають також розлади усвідомлення власного Я. Хворий пе­ реносить на зовнішній світ свої переживання, ототожнюючи себе з іншими людьми й предметами. Певну роль відіграє й відчуття дивної зміни в собі й оточенні, що випливає із згада­ них вище деперсоналізаційних розладів, які переживає паці­ єнт. Ці переживання часто призводять до появи маячної ідеї впливу на його особистість якихось чужих йому таємничих сил у вигляді гіпнозу, променів та інших чинників, котрі зазви­ чай хворий не здатний осмислити і пояснити. Через невміння вербально оформити ці, незрозумілі для нього, переживання пацієнт своєрідно (химерно) тлумачить марення, незвично фор­ мулюючи свою думку.

Емоційні розлади, як вважають більшість дослідників, є од­ ним із перших порушень при шизофренії. Вони відіграють важ­ ливу роль у симптоматології цієї недуги. Характерною є супереч­ ливість афективних виявів, з постійними коливаннями емоцій між полюсами надмірної чутливості (сенситивності) і байдужо­ сті (холодності). Ці властивості шизофренічної афективності Кречмер назвав психестичною пропорцією. На початку захво­ рювання частіше спостерігається підвищена чутливість (емо­ ційна гіперестезія). Згодом, з розвитком хворобливого процесу, прогресує афективне притуплення, що у заключних стадіях хвороби доходить до повної афективно-емоційної тупості. У перші періоди шизофренії можуть бути стани тужливості, підс­ відомого страху, котрі інколи призводять до самогубства. Іноді хворий надто сильно реагує на дрібні образи і життєві пробле­ ми. У подальшому наростають прояви шизофренічної недоум­ куватості. Пацієнти стають байдужими. Не цікавляться рідними і близькими, не переймаються реальними життєвими клопота­ ми, які свого часу могли глибоко зачіпати їхні почуття. Стають індиферентними і стосовно себе та власного майбутнього.

Притуплення афективності, поступово поглиблюючись, зумовлює повний занепад емоційного життя хворого, вира­ жену нерухомість афектів.

Глава 21

Шизофренія

Крепелін, вважаючи афективну тупість найхарактернішим симптомом шизофренії, стверджував, що вона є однією з ран­ ніх ознак цієї хвороби. Однак Груле справедливо заперечував проти традиційного трактування емоційної сфери хворого на шизофренію як "тупої байдужості". Остання справді найчас­ тіше буває на кінцевих етапах розвитку хвороби. А в початко­ вих стадіях афективна байдужість, що нерідко проявляється "антипатією до людей", може бути лише зовнішньою. Насправ­ ді ж спостерігається не так афективна тупість, як емоційні пе­ реживання, спрямовані всередину, на тлі втрати цікавості до оточення. У початкових стадіях хвороби виявляють емоційну гіперестезію, а не байдуже ставлення, скажімо, до своїх галюцинаторних і маячних переживань. Однак навіть у разі здат­ ності до глибоких афективних переживань емоції хворих ма­ лозрозумілі. Власне, тут доречніше говорити про розщеплення афективності.

Розщеплення психічної діяльності в такому разі полягає в порушенні адекватності афектів, тобто їхньої координації, і зв'язку з іншими сторонами діяльності особистості. Так, емо­ ційна неадекватність може виявлятися у невідповідності афек­ тів іншим внутрішнім переживанням хворого. Наприклад, те, що в здорової людини викликає радість, хворого на шизоф­ ренію може засмутити і, навпаки (паратимія). Або ж афекти не відповідають словам, міміці (парамімія), жестам і діям не­ дужого. Нерідко при шизофренії можна зауважити мало мо­ тивовані і малозрозумілі раптові вибухи афектів. Іноді разом з емоційним спустошенням спостерігаються своєрідні, суто зовнішні, прояви емоцій, що мають неприродний, театраль­ ний характер. При цьому хворі немотивовано манірно смію­ ться або ж плачуть. Подеколи вони засвідчують немотивова­ ну ненависть до батьків та родичів, хоча до захворювання ставилися до них чудово. Характерною ознакою розщеплен­ ня афективності при шизофренії є також емоційна амбіва­ лентність, що проявляється своєрідною суперечливою подвій­ ністю афектів. При цьому будь-яке переживання хворого мо­ же ним сприйматися водночас як приємне й неприємне, ве­ селе і сумне.

Спостерігається також споріднене з амбівалентністю яви­ ще, що називається амбітендентшстю. Це двоїстість бажань, за якої пацієнт не може визначитися з їхнім спрямуванням.

Частина третя Клінічна психіатрія

Вся ця патологічна емоційна симптоматика об'єднується по­ няттям "апатія", яку можна схарактеризувати як втрату яскра­ вості та різноманітності емоцій, життєво-трудової перспективи з появою парадоксальних емоцій.

При шизофренії надзвичайно важливе значення надається аутизму. Він полягає у замкнутості хворого, втраті ним приро­ дних зв'язків з реальним світом. Хворий стає недоступним, втрачає контакт з оточенням.

Аутизм — феномен, що носить, певно, вторинний харак­ тер. Відому роль у розвитку аутизму може відігравати пору­ шення усвідомлення Я, з переживанням чогось страшного і незвичного як у самому собі, так і в середовищі, що оточує. Деперсоналізаціині явища зумовлюють суб'єктивне відчуття відчуження і самотності, що породжує у хворого опозиційну настанову щодо зовнішнього світу, призводить до втрати кон­ такту з людьми.

Поряд із цим чимале значення у генезі аутизму мають опи­ сані вище афективні порушення. Ці два феномени взаємопо­ в'язані, оскільки головним у аутизмі при шизофренії є втрата адекватного афективного реагування хворого на оточення, на­ слідком чого є його замкненість. У початкових стадіях хвороби надзвичайна сенситивність хворого може зумовити прагнення відгородитися від неприємного контакту з реальною дійсністю. В подальшому аутизму сприяє поступове афективне притуп­ лення хворого, тому оточення його перестає цікавити. Е. Блейлер, вважаючи аутизм одним із головних і обов'язкових симп­ томів при шизофренії, був схильний розширити поняття аутиз­ му, зараховуючи його до сфери мислення. Є підстави вважати, що аутистичне мислення при цьому захворюванні значною мірою є проявом порушення формування понять, тобто їх кон­ кретизації.

При шизофренії досить часто спостерігаються розлади на­ хилів та інстинктів. Статевий потяг найчастіше буває зниже­ ним. А підвищене лібідо, що іноді виникає, через аутистичну установку нерідко проявляється у вигляді нездоланного праг­ нення до мастурбації. Внаслідок афективної тупості, що розви­ вається, хворі можуть мастурбувати відкрито, не соромлячись присутніх.

Спостерігаються і спотворення статевого потягу. У цьому разі виявляють нахили до гомосексуалізму. Нерідко також зни-

Глава 21 Шизофренія

ження статевого потягу супроводжують інші ознаки сексуаль­ них розладів.

Розлади харчового потягу можуть проявлятися у вигляді під­ вищення харчового інстинкту з ненажерливістю або його зни­ ження аж до анорексії, з тривалою і повною відмовою від їжі, рідко — копрофагії та ін.

При шизофренії часто порушується й інстинкт самозбере­ ження, що спричинює зниження захисних реакцій, а іноді — схильність до самогубства. Суїцидальні тенденції нерідко спо­ стерігаються на початку хвороби. Спроби самогубства поде­ коли є наслідком переживання глибоких змін у власному Я, що можуть супроводжуватися тяжкою тугою і страхом. Іно­ ді до самогубства вдаються через маячні ідеї переслідування. Тоді воно може бути зумовлено прагненням позбутися страху перед загибеллю від руки уявних ворогів. Суїцидальні спроби часом мають імпульсивний, немотивований, іноді нав'язливий характер.

Часом поряд із намаганнями самогубства при шизофренії спостерігається схильність до самокаліцтва. Так, хворі можуть завдавати собі різних ушкоджень, роздряпувати шкіру, вири­ вати волосся. Відомі також випадки видавлювання очного яб­ лука, відкушування частини язика тощо. Такі самокаліцтва по­ в'язані з маячними і галюцинаторними переживаннями на тлі зниження інстинкту самозбереження.

Важливим проявом шизофренії є зниження вольових яко­ стей, інтенціональних (від лат. intentio — прагнення, намір) властивостей особистості, зниження стимулів до діяльності, що становлять, разом із зниженням афективності, те основне тло, на якому розвивається шизофренічна недоумкуватість.

Нерідко порушується моторика. Це виявляється у збідненні рухівунаслідок зниження активності хворого. Рухи обмежені, незграбні. Брак гармонійності й виразності рухів, невідповід­ ність міміки і пантоміміки емоціям створюють враження роз­ щеплення, що відбувається у сфері моторної поведінки, так само, як і у всій психічній діяльності.

До рухових симптомів, характерних для шизофренії, особ­ ливо кататонічної її форми, належать і явища, що об'єднані в поняття "кататонічний синдром".

Кататонічне збудження. На тлі немотивованої тривоги у хворого виникають слухові галюцинації неприємного змісту, загрозливі, імперативні. З'являється страх, хворий збуджується.

Частина третя Клінічна психіатрія

Останнє має безглуздий характер і відбувається в обмеже-' ному просторі (ліжко, куток у палаті тощо). Мова уривчаста. Дисоціація психічної діяльності проявляється через химерні комбінації патологічного супротиву і підпорядкування. Спо­ стерігаються стереотипні повторення дій інших людей (ехопраксія), мімічних актів (ехомімія), почутих фраз (ехолалія). Одночасно пацієнт протидіє спробам нагодувати його, одягну­ ти, вмити тощо. Поступово кататонічне збудження переходить у ступор.

Кататонічний ступор може мати суто руховий характер, не супроводжуючись гальмуванням інтелектуальних функцій. У стані нерухомості хворий все ж таки сприймає оточення. Доказом останнього служить те, що, скажімо, у разі пожежі пацієнт може раптово розгальмуватись і втекти. Крім того, вийшовши із стану ступору, він описує те, що відбувалося дов­ кола в цей час. Інколи ступор супроводжується повною затрим­ кою мислення. Під час кататонічного ступору спостерігаються повна нерухомість, заціпеніння хворого. Може забруднюва­ тися екскрементами. У деяких випадках у хворого тремтять закриті повіки. Іноді ж очі розплющені і погляд пацієнта фік­ сований на одній точці. М'язи при цьому розслаблені або спо­ стерігається різко виражена ригідність усіх м'язів, особливо кінцівок.

Протилежністю автоматичної підкорюваності є негативізм. Цей симптом характерний не тільки для кататонічної, але й для інших форм шизофренії. Негативізм виявляється у немо­ тивованому небажанні виконувати будь-які вказівки. Іноді він служить формою опозиційної установки хворого щодо оточу­ ючого середовища. Найчастіше має автоматичний характер, без будь-якого зв'язку з конкретними психічними переживан­ нями хворого. Доказом того є спроби пацієнта виконувати нака­ зи оточуючих, наприклад, робити рухи, які вони рекомендують. Однак ці спроби виявляються невдалими через внутрішній опір, який відчуває хворий.

Розрізняють негативізм пасивний і активний. Демонстра­ тивним виявом пасивного є те, що хворий ніяк не реагує на прохання, при активному негативізмі чинить навпаки.

При кататонічному ступорі хворі можуть тривалий час пе­ ребувати в типових позах. До них належить "поза ембріона": підборіддя біля грудної клітки, руки притиснуті до тулуба, ко­ ліна — до живота.

Глава 21 Шизофренія

"Поза повітряної подушки", або Дюпре: пацієнт лежить на спині, голова, шия і плечовий пояс підняті. "Поза капюшона": хворий натягує сорочку, ковдру тощо на голову і виглядає з-під них.

При такому виді ступору можна виявити симптоми воско­ вої гнучкості та каталепсії: хворий застигає у позі, якої йому надають. Характерний мутизм — патологічне мовчання.

До кататонічних проявів слід також зарахувати імпульсивні дії. Вони мають раптовий, ніби рефлекторний, характер. Іноді такий пацієнт робить імпульсивну спробу самогубства чи са мокаліцтва.

При шизофренії можна спостерігати низку суто неврологі­ чних симптомів, що не залежать від психічного стану хворого і служать проявом динамічних функціонально-органічних по­ рушень церебральних функцій, специфічність яких щодо роз­ глядуваного захворювання переконливо не доведена. Йдеть­ ся про "м'які" (що не вказують на локалізацію) неврологічні ознаки, можливі аномалії мозолястого тіла та мозочка, розши­ рення шлуночків головного мозку, інші симптоми.

З ендокринних розладів нерідко спостерігаються порушен­ ня функції щитоподібної залози із симптомами гіперабо гіпотиреоїдизму. У деяких випадках виявляють зменшення чи збіль­ шення її розмірів, іноді — з витрішкуватістю (екзофтальм) і тремтінням. Помічено також порушення діяльності наднирко­ вих залоз, якими, можливо, слід пояснити явища астенії, а та­ кож різні розлади пігментації шкіри, що спостерігаються при шизофренії. Досить часті при шизофренії розлади функції ста­ тевих залоз, переважно — у вигляді зниження. Нерідко буває інфантилізм. Аменорея та інші порушення менструації — та­ кож ознака розладу діяльності статевих залоз.

ТИПИ ДЕБЮТУ ШИЗОФРЕНІЇ

Початкові прояви шизофренії надзвичайно різноманітні за клінічними ознаками, що нерідко зумовлює значні діагностич­ ні труднощі. Попри поліморфізм дебюту шизофренії, уже в початкових стадіях захворювання найчастіше вдається вияви­ ти деякі типові симптоми. Хоча спочатку вони і нерізко вира­ жені, все ж таки дозволяють більш чи менш точно поставити діагноз процесу, що починається.

Найчастіше спостерігається кілька типів дебюту.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

І.Типи поступового розвитку хвороби

Т и п п о с т у п о в о г о р о з в и т к у а ф е к т и в н о - в о л ь о в о ­ г о з б і д н і н н я о с о б и с т о с т і

За наявності препсихотичної неповноцінності в пубертат­ ний період (13—14 років) у суб'єкта з обтяженою спадковіс­ тю, у якого з дитинства спостерігалася загальна недостатність психосоматичного розвитку, поступово починають знижува­ тися активність та інтерес до оточення.

Тип п о с т у п о в о г о р о з в и т к у а ф е к т и в н о - в о л ь о в о г о з б і д н і н н я у п р е п с и х о т и ч н о п о в н о ц і н н о ї о с о б и с т о с т і Молода людина, у якої до хвороби не помічали жодних від­ хилень від норми і яка добре навчалася в школі у початко­ вих класах, у пубертатному або юнацькому віці стає лінивою і неуважною. Починає відставати в навчанні, втрачає до нього інтерес, як і до всього іншого. Стає надто мрійливою. Часом бувають спалахи роздратування, іноді — на тлі емоційного збід­ ніння, що починає розвиватися. Подібні психічні порушення в перехідний період повинні бути предметом детального ана­

лізу лікаря.

Тип характерологічних змін з антисоціальними тенденціями, що розвиваються поступово

Такий початок захворювання найчастіше спостерігається у молодих людей. Насамперед виникають емоційні розлади і змі­ нюється характер. Стають необгрунтовано ворожими стосунки з батьками й близькими. З'являються грубість і дратливість. Іноді хворі зникають з дому і перебувають по кілька днів неві­ домо де. За поведінкою цей стан нагадує психопатичний з анти­ соціальними тенденціями, що спостерігаються у дітей з хроніч­ ною формою епідемічного енцефаліту.

Тип х а р а к т е р о л о г і ч н и х з м і н з м а н і р н о - д и в а ц ь ­ к и м з а б а р в л е н н я м , щ о р о з в и в а є т ь с я п о с т у п о в о

Хворий втрачає інтерес до навчання і не цікавиться своїми звичними справами. Стає замкненим. З'являється цікавість до питань, що не належать до сфери попередніх захоплень. Мова стає вигадливою, "пишною". Нерідко буває негативізм, що ви­ являється у небажанні рахуватися із загальновизнаними авто­ ритетами. Поведінка стає неадекватною.

Т и п п с и х а с т е н і ч н о г о д е б ю т у У віці 20—25 років спостерігається особливий тип початку

шизофренії — поява нав'язливих ідей і фобій. Пацієнти, яких мучать нав'язливі страхи невизначеного характеру, висловлю-

Глава 21 Шизофренія

ють побоювання збожеволіти. Нерішучість і сумніви їх при цьому є проявом амбівалентності. Характерні також затримка мислення, аутизм і ослаблення соціальних зв'язків.

Тип н е в р а с т е н і ч н о г о ( а с т е н о - і п о х о н д р и ч н о г о ) д е б ю т у

Характерна астенія, яка супроводжується швидкою втом­ люваністю і болісними відчуттями в різних частинах тіла, суб'єктивним переконанням, що захворів на невиліковну не­ дугу. Пацієнт замикається в собі, стає неактивним і неохай­ ним. Всі дні проводить у неробстві, аналізуючи тілесні відчут­ тя, не цікавлячись своїми близькими й оточуючим світом. На відміну від цього стану, хворі на неврастенію виявляють адек­ ватність і велику активність у прагненні позбутися хворобли­ вих відчуттів.

Т и п і с т е р о ї д н о г о д е б ю т у Цей тип початку хвороби притаманний переважно моло­

дим дівчатам, але може спостерігатися і в чоловіків. Перші ви­ яви хворобливого процесу — нестійкість настрою, напади не­ мотивованого смутку і сліз. При цьому бувають і різноманітні істеричні (конвергійні) напади. Поступово приєднується амбі­ валентність, поведінка стає непослідовною; очевидне знижен­ ня активності, властиве шизофренії.

Т и п г а л ю ц и н а т о р н о - м а я ч н о г о д е б ю т у Захворювання може починатися з галюцинаторних і маяч­

них проявів. При цьому, у хворого виникають психосенсорні розлади. Нерідко долучаються "оклики" чи сформовані "голо­ си", інші галюцинаторні, а також псевдогалюцинаторні пере­ живання. Поступово формується марення стосунку, впливу і переслідування.

II. Типи гострого початку захворювання

Т и п м а н і а к а л ь н о п о д і б н о г о д е б ю т у Початок шизофренії переважно виражається в раптовому

маніакально подібному збудженні. Хворий стає надто рухли­ вим, балакучим. Його мислення нагадує "стрибання ідей". Од­ нак збудження часто змінюється інертністю. Настрій при цьо­ му нестійкий, з переважанням дратливості.

Тип д е п р е с и в н о г о д е б ю т у Хвороба починається гостро, з депресії. Пацієнт стає мало­

рухомим, часто виявляє мутизм, відмовляється від їжі, іноді імпульсивно прагне самогубства. Поведінка неприродна, непо­ слідовна, спостерігаються парамімії.

I.9S4R

Частина третя Клінічна психіатрія

Т ип г о с т р о г о д е л і р і о з н о г о д е б ю т у Шизофренія може починатися як гостре захворювання, що

нагадує екзогенний токсико-інфекційний психоз. При підви­ щенні температури тіла виникає картина гострого збудження із сплутаністю свідомості, деліріозними проявами, іноді — ста­ ном, що нагадує менінгіт. Однією з ознак, котрі свідчать про дебют шизофренії, є наявність кататонічних, а часом і гебефренічних симптомів. Такий початок шизофренічного процесу треба диференціювати з шизофреноподібним синдромом екзо­ генної етіології.

Т и п е п і л е п т и ф о р м н о г о д е б ю т у У низці випадків шизофренія починається з появи нападів,

що мають характер епілептиформних чи запаморочних. За на­ явності загальної млявості та інертності у хворого періодично виникають пароксизми.

Слід зауважити, що в початкових стадіях шизофренії на­ звані вище прояви дебюту захворювання можуть поєднувати­ ся один із одним. Описані розлади можуть зникнути і виник­ нути знову, поступово або відразу оформитися в чітку клініку шизофренічного психозу.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ

Поділ шизофренії на підвиди через поліморфізм проявів ускладнений. Однак, щоб орієнтуватися в клініці хвороби, слід все-таки виділити ті основні типові різновиди шизофре­ нії, що були класично описані спочатку Є. Крепеліним, а потім Е. Блейлером. Більшість авторів згодні з виділенням гебефренічної, кататонічної, параноїдної і простої клінічних форм (ти­ пів) шизофренії.

Гебефренічна шизофренія дебютує зазвичай у юнацькому віці, нерідко — в період статевого дозрівання. Рідше — пізні­ ше і у виняткових випадках — в ранньому дитинстві.

Цей різновид шизофренії найчастіше розвивається поступо­ во. Однак іноді гебефренія виникає у вигляді гострого психозу з проявами маніакальноподібного, тривожного або сплутаного збудження. Хворобливий стан досить швидко розгортається: безперервно або у вигляді небагатьох тривалих спалахів з на­ ступними короткочасними невираженими ремісіями. Переваж­ но цей процес досить швидко призводить до дефекту особис­ тості із значним її спустошенням та деменцією.

Глава 21

Шизофренія

Основні симптоми гебефренії: різко виражена розірваність мислення, порушення конкретизації понять, емоційна тупість, блазенство. Поряд з тим, особливо в гострих стадіях недуги, можуть з'являтися симптоми, властиві іншим формам шизоф­ ренії, особливо кататонічній. Змішана гебефрено-кататонічна картина хвороби спостерігається нерідко. Іноді хворі виявля­ ють свідому доступність і навіть лагідні до оточення. Однак по­ ступово вони стають все замкненішими, байдужими, недбалими.

Кататонічна форма захворювання найчастіше починається з гострого збудження, що супроводжується численними психотичними і руховими симптомами. Іноді картина розвиваєть­ ся підгостро, з депресивного стану, появи іпохондричних ідей, слухових галюцинацій і страхів. Зазвичай кататонія дебютує у віці між 20—ЗО роками, інколи — раніше, але рідко — пізніше. Після порівняно нетривалої гострої стадії часто настає період ремісії. Значно рідше безпосередньо вслід за гострим спала­ хом процес набуває хронічного прогредієнтного перебігу. Най­ частіше кататонія має вигляд періодичних гострих спалахів, що нерегулярно повторюються і супроводжуються рідкими ре­ місіями, поки процес не доходить до кінця. Це характеризу­ ється появою великої кількості рухових симптомів, але менш вираженим розпадом особистості, ніж у кінцевих станах при гебефренії. Ступорний акінез зі сповільненням, млявістю або скутістю, ригідністю м'язів може несподівано змінюватися кататонічним збудженням з гіперкінезами, стереотипними ав­ томатичними рухами, вєрбігерацією, ехолалією, ехомімією та ехопраксією за наявності негативізму. Зазвичай кататонічне збудження не є тривалим, тоді як кататонічний ступор може тривати роками. Поряд з кататонічними явищами у хворих ін­ коли спостерігаються неврологічні симптоми, зокрема зміна форми зіниць. Розлади з боку вегетативної нервової системи бувають досить різко вираженими.

Параноїдна шизофренія, на відміну від перших двох форм, переважно дебютує у зрілому віці, нерідко після ЗО років. Вона має відносно повільний перебіг, процес розвивається поступо­ во. Спонтанні ремісії бувають порівняно рідко.

Для параноїду характерні відносне осмислення поведінки, певне збереження емоційності й порівняно менші прояви по­ рушення послідовності мислення, особливо на початку хвороби. Але одразу викристалізовується виражений все більшою мі­ рою маячний світогляд з поступовим розвитком спочатку ма-

Частина третя Клінічна психіатрія

рення стосунків, а пізніше або одночасно з ним — марення переслідування, впливу, іпохондричного маячіння, а іноді й ма­ рення величності. З часом увага хворого все більше концент­ рується на власних галюцинаторно-маячних переживаннях, і він втрачає цікавість до реального життя.

Кінцеві стани при параноїдній формі шизофренії настають порівняно нескоро. При цьому розвиваються афективна ту­ пість, уривчастість мислення, порушується конкретизація понять. Нерідко поведінка стає дивакуватою, що має кататонічний відбиток. Разом з деградацією особистості, що наростає, все більшою мірою проявляється аугизм з повною втратою інтересу до зовнішнього світу.

Проста шизофренія є однією з найчастіших форм цієї хворо­ би. Зазвичай вона починається в період статевого дозрівання. Розвивається поступово, іноді протягом десятків років, при­ зводить до більшою чи меншою мірою вираженого дефекту особистості. Ремісії при цій формі шизофренії спостерігають­ ся рідко.

Проста шизофренія характеризується занедбанням особис­ тості, що прогресивно наростає, та апатією і повільним зни­ женням активності. Галюцинацій, маячних ідей і кататонічних симптомів не буває. Переважно спостерігається своєрідна недоумкуватість, що прогресивно розвивається десятиліттями. Найчастіше це відбувається на тлі преморбідного шизоїдного психопатичного складу особистості. Лише в окремих легких випадках психічні відхилення утримуються на рівні шизоїдної психопатії (розлади особистості).

До атипових форм шизофренії належать: циркулярна шизоафективна і ремітуюча форми; картини шизофренії із поть­ маренням свідомості, з екзогенною чи іншою гетерогенною органічною домішкою; поєднання шизофренії з епілепсією; шизофренія з картинами нав'язливості; форма шизофренії, що має в'ялий перебіг; фебрильна її форма; шизофренія в дитя­ чому віці.

До циркулярної форми шизофренії належать шизофреніч­ ні стани, що мають чітко виражений циркулярний перебіг у вигляді періодичних депресивних і маніакальних нападів з низ­ кою симптомів, які характерні, з одного боку, для шизофренії, а з другого -— для маніакально-депресивного психозу.

Ремітуюча форма шизофренії спостерігається досить часто. Вона насамперед характеризується своєрідним періодичним

Глава 21 Шизофренія

видом перебігу. Шизофренічний процес перебігає з окремими інтермітуючими нападами, змінами, після яких настають пері­ оди ремісії. Напади тривають від кількох діб до кількох тиж­ нів, а іноді й місяців. Найчастіше вони короткочасні. Ремісії часто такі, що можна навіть говорити про практичне одужан­ ня. Хворі після нападу повертаються до звичайного життя без помітних вад психіки.

Більшість типових шизофренічних психозів перебігають за наявності відносно чіткої свідомості. Однак у окремих епізо­ дах шизофренії, особливо під час гострих спалахів захворю­ вання, усвідомлення хворим навколишнього світу буває зать­ мареним.

Шизофренія може іноді давати атипові картини психозу — залежно від впливу екзогенних, токсикоінфекційних, травмівних чинників, а також супутніх соматичних чи неврологічних хвороб. Особливе практичне значення має змішана шизофре­ нія, що поєднується з алкоголізмом. Нерідко звичайний напад білої гарячки набуває затяжного характеру і переходить в кар­ тину дебюту шизофренії. Такі форми шизофренії з алкоголь­ ним дебютом уперше були описані Гретером, а тому їх назива­ ють гретеровськими. У такому разі йдеться про шизофренію спровоковану, чи, точніше, таку, що проявляється хронічною екзогенною алкогольною інтоксикацією.

Форми шизофренії, що перебігають в'яло, найчастіше ма­ ють "неврозоподібні" прояви і за своїм характером близькі до простої форми шизофренії. Ці неврозоподібні розлади роз­ глядають як продромальну стадію тяжчих форм шизофренії або як рудиментарні її форми (неврозоподібна шизофренія), у деяких випадках — як постпсихотичний стан після гострих спалахів захворювання.

Така форма шизофренії характеризується, головним чином, лише розладами емоційної сфери і загальної активності осо­ бистості. При цьому спостерігаються дратливість, замкнутість, підозріливість, кволість. Досить часто зауважують іпохондричне спрямування психічних переживань із стереотипними скарга­ ми на "нервовість" за наявності так званої порожнечі афектів. Цю форму найчастіше можна спостерігати в позалікарняній (амбулаторній) практиці.

Фебрильна (гіпертоксична) форма шизофренії спостеріга­ ється рідко. її перебіг характеризується пропасницею (лихо­ манкою). Температура тіла досягає 40 °С і більше, тримається

Частина третя Клінічна психіатрія

від кількох діб до 3—4 міс. При цьому ознак інфекційної со­ матичної патології виявити не вдається. У подібних випадках хвороба має тяжкий перебіг, часто — з катастрофічністю за­ гального стану недужих. Такі хворі потребують невідкладних реанімаційних заходів.

Серед форм шизофренії з в'ялим перебігом виділяють пси- хопатоподібну (гебоїдну), що за клінічною картиною набли­ жається до шизоїдної, істероїдної, епілептоїдної або нестійкої (мозаїчної) психопатії (розладу особистості).

Параноя (за МКХ-10 — "маячний розлад"). Цей розлад одні автори вважають окремим захворюванням, що належить до групи шизофренічних психозів, інші — так званою паранояльною формою шизофренії. Дебютує в ЗО—40 років, часто пі­ сля психічних травм. До монотематичного різноманітного ма­ ячіння поступово додається персекуторне та хворобливі ідеї величності, інколи — погрозливі ілюзорні переживання, що зумовлені маячінням. У період загострення хворі стають не­ безпечними, здатними на вбивство, демонстративне самогуб­ ство тощо.

Найчастіше шизофренія дебютує в зазначені вище вікові періоди. Однак спостерігаються також випадки шизофренії, що розвивається у ранішому віці.

Початок історії розвитку вчення про дитячу шизофренію пов'язаний з випадками захворювання, описаними Г. Геллером як дитяче недоумство. Хвороба може уражувати дітей віком від 3 до 5 років. Причому більшість авторів зараховують її до шизофренії, але деякі клінічні вияви вважають наслід­ ком енцефаліту, що має такий своєрідний перебіг, або станом, що належить до церебральних гередодегенерацій (спадково обумовлених).

ТИПИ ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ

I. Хронічний перебіг, що безперервно прогресує, чи безпе­ рервно прогредієнтний тип. Розвивається поступово, протя­ гом багатьох років і, зрештою, призводить до специфічної де­ менції. Іноді спостерігається злоякісний варіант безперервно прогредієнтного типу. Найчастіше це буває в підлітковому і юнацькому віці.

II. Нападоподібно прогредієнтний (шубоподібний) тип. Ви­ яви хвороби мають вигляд гострих нападів, за якими може на-

Глава 21

Шизофренія

стати ремісія, а іноді навіть призупинка подальшого розвитку процесу. Наслідок захворювання — дефект особистості. Про­ гресує з кожним нападом.

III.Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг

зггоштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніакальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії. Дефект особистості виражений міні­ мально. За такого перебігу шизоафективного психозу про­ гресування захворювання виявляється, головним чином, у по-

ітуповому скороченні періодів ремісії і збільшенні тривалості спалахів.

Перебіг хвороби може погіршуватися за будь-якої форми шизофренії. Але існують випадки, коли він не змінюється про­ тягом десятиліть. Це так звані стаціонарні форми шизофренії.

Поліпшення, тобто ремісії, можуть настати в будь-якій стадії розвитку щизофренії.

ТИПИ РЕМІСІЙ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ

Залежно від редукції психопатологічної симптоматики, на­ явності дефекту психіки та динаміки виявів рівня життядіяльпості хворих розрізняють такі види ремісій:

Повна (ремісія А) — цілковите зникнення продуктивної психотичної клініки за збереження у частини хворих незначно вираженої апатико-дисоціативної симптоматики, що суттєво не знижує якості життя (здатність до самообслуговування, орієн­ тації, контролю за поведінкою, до спілкування, пересування, працездатність).

Неповна (ремісія В) — значне зниження прояву продуктив­ ної психопатологічної симптоматики за збереження помірно виражених негативних психотичних розладів і погіршення критеріїв рівня життєдіяльності (обмежена працездатність тощо).

Неповна (ремісія С). Помітні редукція, інкапсуляція продук­ тивних психопатологічних виявів, добре виражений дефект особистості, значно знижений рівень життєдіяльності (в тому числі повна втрата працездатності).

Часткова (ремісія Д) — зменшення гостроти перебігу хво­ роби, певна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують продовження основного курсу лікування (внутрішньолікарняне поліпшення).

Частина третя

Клінічна

психіатрія

Класифікація, типи перебігу та

ремісій шизофренії, шизо-

типових

і маячних розладів:

 

 

З а М К Х - 1 0

 

 

F 20 Шизофренія

 

 

F 20.0 Параноїдна шизофренія

 

 

F 20.1 Гебефренічна шизофренія

 

 

F 20.2 Кататонічна шизофренія

 

 

F 20.3 Недиференційована шизофренія

 

F 20.4 Постшизофренічна депресія

 

F 20.5 Резидуальна шизофренія

 

 

F 20.6 Проста шизофренія

 

 

F 20.8 Інші форми шизофренії

 

 

F 20.9 Шизофренія неуточнена

 

 

Типи

перебігу:

 

 

F 20. х 0 Безперервний

 

 

F 20. х 1 Епізодичний, з дефектом, що наростає

 

F 20. х 2 Епізодичний, зі стабільним дефектом

 

F 20. х 3 Епізодичний ремітуючий

 

Тили

ремісій:

 

 

F 20. х 4 Неповна F 20. х 5 Повна

F 20. х 7 Інші

F 20. х 9 Період спостереження до року

F 21 ШИЗОТИПОВИЙ розлад (поведінка дивакувата, ексцент­ рична, соціальна відокремленість, зовні — емоційно холодні, підозріливі, схильні до нав'язливих роздумів, параноїдних ідей, можливі ілюзії, деперсоналізація або дереалізація, транзиторні епізоди слухових та інших галюцинацій, маячних ідей; ха­ рактерного для шизофренії комплексу симптомів немає)

F 22 Хронічні маячні розлади F 22.0 Маячний розлад

F 22.8 Інші хронічні маячні розлади

F 22.9 Хронічний неуточнений маячний розлад F 23 Гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.0 Гострий поліморфний психотичний розлад без симп­ томів шизофренії

F 23.1 Гострий поліморфний психотичний розлад із симпто­ мами шизофренії

F 23.2 Гострий шизофреноподібний психотичний розлад F 23.8 Інші гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.9 Гострі та транзиторні психотичні розлади неуточнені

Глава 21 Шизофренія

F 24 Індукований маячний розлад F 25 Шизоафективний розлад

F 25.0 Шизоафективний розлад, маніакальний тип F 25.1 Шизоафективний психоз

F 25.2 Шизоафективний розлад, змішаний тип F 25.8 Інші шизоафективні розлади

F 25.9 Шизоафективний розлад неуточнений F 28 Інші неорганічні психотичні розлади

F 29 Неуточнений неорганічний психоз

Класифікація і типи перебігу шизофренії та інших психотичних розладів:

З а D S M - I V

295.Шизофренія

295.30Параноїдна шизофренія

295.10Дезорганізована шизофренія

295.20Кататонічна шизофренія

295.90Недеференційована шизофренія

295.60Резидуальна шизофренія

295.40Шизофреноформний розлад

297.1Маячний розлад

298.8 Короткочасний психотичний розлад

297.3 Індукований психічний розлад

293. ... Психічний розлад зумовлений (вказати назву сома­ тичного або неврологічного захворювання)

293.813 маячінням

293.823 галюцинаціями

289.9 Психічний розлад неуточнений

Діагностика

Отже, для шизофренії характерна велика кількість клініч­ них проявів. З цієї причини її діагностика, особливо в ранніх стадіях розвитку, ускладнена. Діагноз шизофренії ґрунтується на виявленні процесуального формування специфічної нега­ тивної симптоматики і своєрідного дефекту особистості. За­ хворюванню властиві збіднення емоційної сфери, наявність описаних вище розладів мислення і сприйняття, порушення взаємин. Основною метою діагностики є чітке клінічне об­ ґрунтування діагнозу, створення тим самим передумов для за­ побігання небезпечним діям хворого і формування у пацієнта дефектних змін.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

Диференціальну діагностику треба проводити переважно з екзогенними й афективними психозами, а також з невротич­ ними розладами і психопатіями.

На відміну від шизофренії, початок екзогенних психозів по­ в'язаний з такими зовнішніми несприятливими впливами, як інтоксикації, інфекції, різноманітні випромінювання тощо. При цьому в клінічній картині переважають галюцинації (найчасті­ ше зорові), нерідко — на тлі потьмареної свідомості. Дефектні зміни особистості формуються за так званим органічним типом.

Для афективних психозів характерні фазовий тип перебігу і відсутність помітного дефекту особистості. Не спостерігаєть­ ся динамічного ускладнення початкових симптомів. При ши­ зофренії ж напади афективних розладів у процесі розвитку хвороби можуть трансформуватися в афективно-параноїдні, кататоно-онейроїдні тощо.

При неврозах і психопатіях помітні психопатологічні про­ яви з'являються одразу після внутрішньо- і міжособистісних конфліктів. До хворобливих переживань у пацієнта збереже­ но критичне ставлення. Характерна така динаміка неврозу: невротичні реакції — стійкий невротичний стан — невротич­ ний розвиток.

При шизофренії в око впадають некритичність (чи формаль­ на критика), а також шизофренічний тип зміни особистості.

Лікування

Традиційно лікування шизофренії складається з основного та підтримувального курсів, якими передбачено застосування біологічної терапії (психофармакологічні, судомні та ін. шоко­ ві методи), психотерапії, загальнозміцнювальних заходів та за­ ходів соціальної адаптації хворих.

Основний курс спрямований на купірування гострих психіч­ них розладів. Найчастіше його проводять у стаціонарних умо­ вах, рідше — в денних стаціонарах, інколи — амбулаторно. Підтримувальну терапію призначають з метою закріплення та розвинення досягнутих під час основного курсу лікування по­ зитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби та її ускладнень.

Біологічна терапія переважно полягає у призначенні пси­ хотропних та інших лікарських засобів з урахуванням провід­ ного патологічного синдрому (клінічної форми хвороби), стадії

Глава 21

Шизофренія

шизофренічного процесу, особливостей його перебігу та за­ гального стану здоров'я хворого.

При параноїдній формі шизофренії, проявами якої є галюцинаторні та маячні стани, використовують такі антипсихотичпі препарати, як трифтазин (стелазин), галоперидол (галдол, сглоніл-сульпірид). У разі недостатньої їх ефективності при­ значають мажептил (тіопроперазин, цефалін), триседил (триігеридол, трифлуреридол), клопіксол, флюанксол, рисперидон (рисполент), зипрексу. Якщо переважають відхилення з боку рухальної сфери, ефективніші аміназин (хлорпромазин, мегафен) та тизерцин (левомепромазин). Показана також комбіна­ ція аміназину з трифтазином або галоперидолом. Коли параіюїд супроводжується депресивним синдромом, у лікувальний комплекс включають антидепресанти — амітриптилін (амізол, иовотриптин, елівел), золофт, піразидол (пірліндол), ципраміл, прозак та ін., або призначають нейролептичні препарати із антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). За наша­ рування тривожно-депресивного настрою з іпохондричними переживаннями можна рекомендувати мелерил (санапакс). У разі переважання галюцинозу та ідеаторних автоматизмів по­ казані високі дози етаперазину (перфеназину). За хронічного перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалентин, клозапін), зипрекса, рисперидон, які не дають тяжких ускладнень з боку екстрапірамідної системи. У разі затяжного галюцинатор- но-параноїдного синдрому з психомоторною загальмованістю показаний френолон (метофеназин). А за подальшої хронізації цієї симптоматики цілеспрямованою є комбінована нейролеп­ тична терапія: галоперидол — трифтазин, мажептил — галопе­ ридол й т. ін. Слід акцентувати увагу на тому, що за викорис­ тання значних доз зазначених вище препаратів обов'язковим є призначення так званих коректорів (паркопан, циклодол, юмекс, мемантин, рицинол та ін.) з метою недопущення роз­ витку нейролептичного синдрому. За особливої чутливості до нейролептичних препаратів і схильності до виникнення екстрапірамідних розладів використовують лепонекс (клозапін). Атипові антипсихотичні засоби (зипрекса, рисперидон, соліан) коректорів практично не потребують, оскільки нейролептич­ ного синдрому майже не зумовлюють. У комплексі основного курсу зручними і ефективними є антипсихотики пролонгованої дії клопіксол-депо, флюанксол-депо, модитен-депо, галопери- дол-деканоат. їх уводять один-два рази на місяць.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

При простій формі шизофренії найефективніші активізуючі нейролептики — френолон, семап (пенфлюридол), невеликі до­ зи трифтазину.

При малопрогредієнтному (з в'ялим перебігом) шизофрені­ чному процесі, коли переважають нав'язливі стани, признача­ ють транквілізатори — седуксен (діазепам), феназепам, реланіум, еленіум та ін., малі дози нейролептиків — галоперидол, стелазин. У разі появи систематизованих нав'язливих ідей доцільно призначати пролонговані нейролептичні засоби — модитен-депо, флюанксол-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен (ІМАП) та ін. При астено-іпохондричних переживаннях та істериформній симптоматиці використовують транквілізатори — седуксен, радедорм, тазепам (нозепам), оксазепам (або нейроле­ птичні засоби у малих дозах), їхні комбінації з антидепресанта­ ми: седуксен — петиліл, трифтазин-амітриптилін. За наростання ознак шизоїдизації та інших психопатоподібних порушень при­ значають неулептил (периціазин), зипрексу, рисперидон, модитен (ліоген), трифтазин, галоперидол.

Хворим на гебефренічну шизофренію призначають галопе­ ридол, мажептил, триседил. Кататонічне збудження купірують аміназином, галоперидолом. При онейроїдній кататонії уводять тизерцин. При переважанні деперсоналізації комплексно вико­ ристовують нейролептичні засоби — етаперазин (хлор піпера­ зин, феназин), терален (аліменазин) та антидепресанти — амітриптилін, ципраміл, прозак.

Лікування хворих на гіпертоксичну (фебрильну) шизофре­ нію бажано проводити в палаті інтенсивної терапії або реа­ німаційному відділенні психіатричної лікарні. Призначають аміназин. Якщо не спостерігається позитивної динаміки, деякі автори рекомендують комбінувати його з електросудомною терапією. За тривалої гіпертермії призначають ін'єкції амідо­ пірину або інших антипіретичних препаратів, регіональну гі­ потермію (лід на судинні сплетення). У разі загрози набряку мозку вводять еуфілін, лазикс, сечовину, крапельно-літичну суміш (ізотонічний розчин натрію хлориду — 500 мл, новока­ їн 0{5 % 50 мл, димедрол 1 % — 2 мл, аскорбінова кисло­ та 5 % — 10 мл), маніт, преднізолон або дексаметазон внутріш­ ньовенно крапельно, мезатон (фенілефрин), норадреналін і т. ін. Для профілактики відповідних ускладнень призначають анти­ біотики.

Глава 21

Шизофренія

Підтримувальна терапія та реабілітація

Проводять їх з метою збільшення тривалості періодів ремі­ сії, соціальної реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього після основного лікувального курсу протягом багатьох місяців і навіть років використовують найчастіше ті самі препарати, за допомогою яких досягнуто ремісії. Широко використову­ ють нейролептики пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксолдепо, флюанксол-депо та ін.) та атипові антипсихотичні засо­ би (рисперидон, зипрекса, соліан). При цьому дозу поступово знижують (раптове значне зменшення дози може спричинити повернення психотичного розладу — синдром відміни).

Допоміжним методом лікування шизофренії є індивідуаль­ на психотерапія, роль якої зростає у міру виходу хворого з го­ строго психотичного стану. Психотерапевтичні бесіди (раціо­ нальна психотерапія) спрямовані на заспокоєння хворих, запобігання небезпечним діям, переконання у потребі лікува­ тися, дотримувати певного режиму, навіювання впевненості в одужанні, відвертання уваги пацієнта від хворобливих пере­ живань, уявлень, а пізніше й формування критичного ставлення до них.

Поведінкову терапію проводять з метою відпрацювання про­ фесійних навичок. Групова психотерапія особливо зменшує соціальну ізоляцію, відновлює відчуття реальності й т. ін.

Велику роль відіграє сімейна психотерапія. її проводять для гармонізації взаємин у родині, усвідомлення родичами пацієнта хворобливості мотивів його поведінки, потреби в наполегли­ вому лікуванні, навчання правил поводження з психічно хво­ рими, а також з метою обміну досвідом членів сімей.

Одним із методів лікування та реабілітації, що найбільше виправдав себе при шизофренії, є трудова терапія (соціотерапія). Вона має психотерапевтичний, виховний вплив на хворого, особливо в хронічному дефектному стані. Завдяки систематич­ ному застосуванню працетерапії вдається підвищити позитив­ ну активність хворого, впорядкувати його психомоторні функ­ ції і у міру можливості "витягати" його з властивого йому аутизму. Таким чином, з одного боку, праця має бути важли­ вим елементом компенсаційного впливу на психічні функції, стимулюючи загальну активність, а з іншого,— відволікає па­ цієнта від галюцинаторних і маячних переживань, сприяючи так званій інкапсуляції марення.

Частина третя

Клінічна

психіатрія

Оскільки при шизофренії виявляють функціональну недо­ статність ендокринної системи, порушення з боку вегетатив­ ної нервової системи, недостатність бар'єрних функцій, дефе­ ктність кровопостачання всього організму в цілому і мозку, зокрема, вважається за доцільне здійснювати неспецифічний влив на хворих з метою загальної стимуляції і відповідної пере- 1 будови організму. Для цього можна використовувати методи І лікування, що активізують загальний обмін речовин і тонізу­ ють ендокринну систему. У такому плані, за даними багатьох авторів, корисно призначати препарати ендокринних залоз, зокрема екстракти статевих залоз. Деяким хворим зі зниже­ ною функцією щитоподібної залози показане протягом певно­ го часу обережне застосування тиреоїдину.

У1935 р. угорський психіатр А. Медуна уперше використав метод лікування шизофренії, що має на меті штучно спричи­ нити епілептичні напади. Так звана електросудомна, конву­ льсивна, або епілептогенна, терапія теоретично обґрунтову­ ється тим, що, як стверджував А. Медуна, між шизофренією

іепілепсією існує певний антагонізм. Так, наприклад, у хво­ рих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається тенденція до розростання нейроглії. У той час як для шизо­ френії характерні недостатність мезенхіми і слабкість реакції нейроглії.

У1935 р. віденський психіатр М. Закель запропонував інсулінотерапію. У хворих на шизофренію провокують розвиток гіпоглікемічного шоку шляхом уведення великих доз інсуліну. Але нині цей метод майже не застосовують.

Фізіотерапія, якій поки що не надають належної уваги в активній терапії психічних розладів, ще не знайшла достат­ нього застосування при шизофренії. Виняток становить лише гідротерапія — у вигляді тривалих теплих ванн, які ще з часів Є. Крепеліна з успіхом застосовують для лікування хворих у стані збудження. З інших гідротерапевтичних процедур, що їх рекомендують у згаданому стані, в деяких закладах викорис­ товують вологі обгортання. Поряд з цими процедурами почи­ нають привертати увагу психіатрів й інші фізіотерапевтич­ ні методи, що сприятливо впливають на перебіг шизофренії. Скажімо, загальносвітлові ванни.

Було запропоновано лікування ультракороткими хвилями і ! рентгенізацією базальних ганглій. Останні два методи поки що перебувають у стадії дослідження.

Глава 21 Шизофренія

Позаяк фізіотерапія активно впливає на лімфо- і кровообіг центральної нервової системи, на проникність гематоенцефалічного бар'єру, на вегетативні функції і на ретикуло-ендоте- ліальну формацію, є підстави передбачити, що в майбутньому цей метод лікування займе важливе місце серед методів тера­ пії психозів взагалі і шизофренії, зокрема.

Виснаженим хворим призначають пивні дріжджі, екстракт печінки, препарати заліза, фітин та інші загальнозміцнювальні препарати. Що стосується харчування, то слід наголосити на доцільності молочно-рослинної дієти. Організм хворого особ­ ливо потребує введення вітамінів, зокрема аскорбінової кисло­ ти та тіаміну.

Якщо пацієнт відмовляється від їжі, іноді стимулюють апе­ тит невеликими дозами інсуліну. Але часто доводиться вда­ ватися до штучного годування через зонд, інколи — протягом тривалого часу.

Прогноз

За даними Г. Каплана, Б. Седока (1936), майже третина хворих на шизофренію ведуть в цілому нормальний соціаль­ но компенсований спосіб життя, не помічаючи проявів не­ дуги. Ще третина таких пацієнтів упродовж життя помічають психопатологічні вияви, але при цьому зберігають здатність до досить нормального співіснування в суспільстві. І лише третина недужих через виражені психічні розлади потребує частої госпіталізації. До того ж майже 10 % хворих трива­ лий час перебувають у лікувальних закладах психіатричного профілю.

Профілактика

Первинна профілактика. Запобігання різноманітним нега­ тивним фізичним та хімічним, у тому числі екологічним, впли­ вам на геном майбутніх поколінь. Попередження батьків, які хворі на шизофренію, про підвищений ризик щодо виникнен­ ня цієї недуги у їхніх нащадків.

Вторинна профілактика. Тривала підтримувальна фармако- та психотерапія, в подальшому — протирецидивна терапія (найчастіше навесні та восени). Недопущення психічного та фізичного перевантаження, дії психотравмівних, інтоксикацій-

Частина третя

Клінічна

психіатрія

них, інфекційних та інших чинників, що сприяють рецидивам хвороби.

Третинна профілактика. Інтенсивні лікувальні та реабілі­ таційні заходи, спрямовані на недопущення прогресування психічного дефекту, соціальної дезадаптації, інших ускладнень недуги.

Експертиза

Медико-соціальну експертизу проводять з метою встанов­ лення рівня соціального функціонування хворого на підставі наявного комплексу клініко-психологічних та соціальних по­ казників. У разі вираженого психічного дефекту або тривалого психотичного стану, що не піддається лікуванню, встановлю­ ють відповідну групу інвалідності. Розробляють план заходів щодо всебічної реабілітації та реадаптації.

Військова експертиза. За будь-якого перебігу шизофренії хворого визнають непридатним до військової служби і зніма­ ють з військового обліку.

Судово-психіатрична експертиза. У разі скоєння дії, що ка­ рається законом, хворі, які перебувають в психотичному ста­ ні, чи в період неповної або часткової ремісії визнаються не­ осудними. Якщо вчинено тяжкий злочин та є небезпека його повторення, в судовому порядку призначають примусове лі­ кування. В період повної ремісії хворого визнають осудним. Підставою для визнання хворого недієздатним і накладання опіки є нездатність його усвідомлювати власні дії за наявності тривалого і чітко вираженого психотичного стану або внаслі­ док тяжкого шизофренічного дефекту.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1.Визначення поняття "шизофренія".

2.Етіологія, патогенез, епідеміологія шизофренії.

3.Головні симптоми шизофренії (апатія, дисоціація та аутизм).

4.Особливості продуктивних, афективних, кататонічних розладів при шизофренії.

5.Клінічні форми шизофренії.

6.Типи перебігу шизофренії.

7.Шизоафективні психози.

8.Лікування, реабілітація, прогноз при шизофренії.

9.Експертиза при шизофренії.

10.Вікові особливості перебігу шизофренії.