Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Психіатрія.О. К. Напрєєнко.К. Здоров'я, 2001..pdf
Скачиваний:
158
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
5.48 Mб
Скачать

Глава 2

Організація психіатричної допомоги

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Який вклад внесли в розвиток психіатрії Ф. Пінель та Ж. Ескіроль?

2.Який вклад у розвиток нозологічного напрямку в психіатрії

К.Кальбаума і Е. Крепеліна?

3.Коли і де виникла монастирська психіатрія, і якими методами вона надавала допомогу психічно хворим?

4.Хто є основоположником психіатрії слов'янських країн і що він вніс у її розвиток?

5.Назвіть представників харківської та київської шкіл психіатрії другої половини XIX ст. і першої половини XX ст. Зазначте головні напрямки їхньої наукової і практичної діяльності.

6.Хто є основоположником психіатрії в Росії і який внесок його

вцю галузь?

7.Назвіть основних представників петербурзької і московської шкіл наукової психіатрії другої половини XIX — початку XX ст. Оха­ рактеризуйте їхній вклад у розвиток означеної галузі медицини.

8.Назвіть основних представників сучасної психіатрії в Україні. Охарактеризуйте напрямки їхньої наукової діяльності.

Глава 2

ОРГАНІЗАЦІЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Серед клінічних дисциплін психіатрія займає особливе місце. Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутли­ вості до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й соціальне середовище, яке так чи так впливає на пси­ хіку і нерідко призводить до психічних розладів.

Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Прийнято виділяти теологічний, мета­ фізичний і матеріалістичний періоди історії становлення пси­ хіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціальноекономічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію. Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних захво­ рювань у той чи той період застосовували різні методи ліку­ вання.

Частина перша

Пропедевтика

психіатрії

Але науково обґрунтували новітні методи лікування лише в останні ЗО років, коли почали широко застосовувати психофармакотерапію та соціальні підходи в психіатричній практиці.

Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому сві­ ті характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їхніх законних прав з боку дер­ жави. Організація психіатричної служби передбачає макси­ мальне наближення допомоги за місцем проживання хворих, мінімальну ізоляцію їх від сім'ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важливо також поєднати зусилля в наданні медико-соціальної допомоги державних органів і громадських організацій.

Особлива роль у діагностиці і лікуванні хворих належить амбулаторним службам психічного здоров'я. Зазвичай більша частина хворих починає і закінчує лікування амбулаторно і лише незначна частина їх — до 10 % — потребує стаціонарно­ го лікування. До психіатричної клініки госпіталізують, голов­ ним чином, хворих з тяжкими психічними розладами.

До основних принципів організації психіатричної допомоги

всучасних умовах належать:

розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров'я;

максимальне наближення допомоги до пацієнта;

інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медика­

ментозно-біологічних методів та психофармпрепаратів;

підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-ді­ агностичних підходів;

мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального ото­ чення та пом'якшення медико-соціальних наслідків пси­ хічних недуг;

спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіат­ ричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, що беруть участь в охороні психічного здоров'я населення;

широке впровадження в психіатричну практику соціаль­ них форм і методів лікування хворих, сприяння віднов­ ленню їхнього соціального і особистого статусу;

забезпечення прав та свобод осіб з психічними розладами;

вжиття психогігієнічних та профілактичних заходів. Дотримання цих принципів дає змогу створити цілісну си­

стему заходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.

Глава 2

Організація

психіатричної допомоги

СТРУКТУРА П С И Х І А Т Р И Ч Н И Х ЗАКЛАДІВ

Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні, амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначен­ ням і змістом роботи психіатричних установ. До них нале­ жать: психіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та ра­ йонні), спеціалізовані центри (республіканські, обласні, міські й районні), психоневрологічні і психосоматичні відділення та кабінети у складі широкопрофільних міських і районних ліка­ рень та поліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабі­ літаційному процесі між стаціонарними і амбулаторними пси­ хіатричними закладами. Крім того, питання психіатричної служби розробляють у науково-дослідних інститутах, на пси­ хіатричних кафедрах вищих навчальних медичних закладів.

ПСИХІАТРИЧНІ СТАЦІОНАРИ

Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіат­ ричних лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспан­ серів, психоневрологічних і психосоматичних стаціонарних від­ діленнях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психоневрологічних інтернатах системи Міністерства соці­ ального захисту населення та деяких інших відомств.

Кожна психіатрична лікарня закріплена за окремою тери­ торією, має відповідний радіус обслуговування і розрахована на певну кількість хворих. Оптимальний розмір сучасної ліка­ рні сягає 800±300 ліжок. Як і в лікарнях загального профілю, до структури психіатричної клініки входять приймальне і різ­ номанітні лікувально-діагностичні відділення та допоміжні під­ розділи. Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психічних захворювань, нозологічної специфічності психіч­ них розладів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров'я, лікувальні відділення розподіляють на загальнопсихіатричні й спеціалізовані,. В свою чергу, до їх­ нього складЗ^ходяітІГзаклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а до складу вузькоспеціалізованих — геронтопсихіатричні, соматопсихіатричні, епілептологічні, для судово-психі­ атричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, ту-

Частина перша

Пропедевтика

психіатрії

беркульозні, госпітальні, реабілітаційні, психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може визначатися на підставі того, яким методам надають там перевагу — медикаментоз­ но-біологічним чи соціальним. Зазвичай у відділенні перебува­ ють хворі однієї статі. Проте в деяких клініках у одному відді­ ленні перебувають і чоловіки, і жінки. Спеціалізація відділень буває й такою: відділення лікувально-діагностичні (для пер­ винних хворих); відділення активної терапії (для повторних хворих із загостренням недуги, які потребують активного лі­ кування, переважно медикаментозно-біологічними методами); відділення соціальної терапії (для хворих з хронічними реци­ дивними психозами, котрі потребують підтримки і, насампе­ ред, соціально-психологічної реабілітації). Крім того, є також інші спеціалізовані відділення. У складі психіатричних ліка­ рень можуть відкривати також наркологічні диспансери зі ста­ ціонарами чи наркологічні клініки або ж відповідні відділення. Всім хворим, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, зале­ жно від їхнього психічного і соматичного стану поряд із меди­ каментозно-біологічним лікуванням призначають відповідний режим, а саме: обмежувальний; диференційованого спостере­ ження; відкритий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової госпіталізації.

Режим призначає лікар-психіатр ще в приймальному відді­ ленні. Його розпорядження обов'язково фіксують у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядають з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські при­ значення. В межах відділення розташовують хворих у палатах диференційовано. Пересування їх без крайньої потреби не об­ межується. Це дає змогу запобігти можливим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид, агресія, гомоцид і т. ін.).

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише міцну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апарату­ ру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почувалися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у ви­ гляді спеціальних пристроїв, ґрат, замків тощо слід уникати. Внутрішнє планування приміщень, у тому числі палат і ліку­ вально-діагностичних кабінетів, їх меблювання не повинні від­ різнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, аби кожна психіатрична клініка мала клуб, спортивні

Глава 2

Організація психіатричної допомоги

зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові споруди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають ґрунтуватися на принципах партнерства, взаємодопо­ моги, дотримання прав і свобод людини.

В останні десятиріччя спостерігається тенденція до так зва­ ної деінституціалізації (максимальне виведення пацієнтів за межі лікарні), доведення розмірів психіатричних лікарень до 300—500 ліжок. Ліквідують засоби штучного обмеження сво­ боди пацієнтів. Клініки розглядають як місце не ізоляції хво­ рого, а тимчасового перебування на час лікування. Палати розраховані не більш як на 1—3 особи, з усіма комунальними службами, а стаціонарні відділення планують не більш як на 20—ЗО ліжок, з денними стаціонарами, кімнатами відпочинку, спеціальними приміщеннями для розваг і дозвілля.

Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціаль­ ного статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути за­ соби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в середньому обмежувалася двома тижнями. Потім їх випису­ ють додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умо­ вах чи напівстаціонарного лікування в центрі психічного здо­ ров'я або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їхньою поведінкою, аби своєчасно купірувати загострення не­ дуги. Пацієнтам з гострою психотичною симптоматикою при­ значають, головним чином, обмежувальний режим і медика­ ментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.

ОРГАНІЗАЦІЯ ШВИДКОЇ І НЕВІДКЛАДНОЇ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ

У психіатрії поняття швидкої і невідкладної допомоги часто збігаються й існують переважно теоретично, бо буває складно наперед визначити послідовність дій бригади "Швидкої психі­ атричної допомоги", яка прибула на виклик. Тактика лікаря - психіатра на місці залежить насамперед від ситуації та конк­ ретного психо-соматичного стану пацієнта і його поведінки. Зазвичай негайного втручання психіатра потребують: хворі в

3—1-2538

Частина перша Пропедевтика психіатри

стані психомоторного збудження різної етіології з імпульсив­ ними та агресивними діями; з потьмаренням свідомості; під час гострих галюцинацій і параної; з депресією, що супрово­ джується страхом та суїцидальними тенденціями; у стані ви­ раженої дисфорії. Таким хворим надають першу невідкладну допомогу шляхом уведення медикаментозних (психофармакологічних) препаратів, які знімають напад, і госпіталізують їх у психіатричний заклад.

Госпіталізацію у великих містах забезпечують бригади швид­ кої психіатричної допомоги, яка складається з лікаря-психі- атра, фельдшера, санітара (молодша медична сестра) та водія. У районних центрах її проводять загальні бригади "Швидкої допомоги" за направленням лікарів-психіатрів або невропато­ логів. У сільській місцевості цю функцію виконують дільничні терапевти, фельдшери або медичні сестри фельдшерсько-аку­ шерських чи медичних пунктів.

Недобровільну, або примусову, госпіталізацію проводять як невідкладну психіатричну допомогу без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за по­ треби — з допомогою працівників міліції. Це буває тоді, коли є незаперечні ознаки розладу психіки, через що хворий стає антисоціальним, тобто небезпечним для себе й оточення. Але порушення психіки повинне бути безсумнівним і підтверджу­ ватися діями і висловлюваннями пацієнта, тобто конкретними фактами. Тільки це дає підставу для примусової госпіталізації.

Отже, для виконання вимушених дій, передусім в інтересах душевнохворого, потрібно, аби медичний критерій невідклад­ ної госпіталізації (явні розлади психіки) узгоджувався з юри­ дичним або психологічним (пацієнт є небезпечним для себе чи оточення). Слід наголосити, що вирішуючи питання про невід­ кладну госпіталізацію, лікар не має права на сумнів під час оцінки чітких ознак психотичних симптомів та реальності по­ тенціальної небезпеки хворого. При цьому важливо не поми­ литися. Лише реальна ситуація, факти, загроза, підтверджені об'єктивно, можуть бути підставою для конкретних дій медич­ ного персоналу. У разі нехтування цими правилами може ста­ тися невиправдане порушення прав і свобод людини з усіма його наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимоволі пе­ реступив межі закону.

Згідно з чинним законодавством, госпіталізована примусово особа, без згоди її самої чи законних представників (родичів,

Глава 2

Організація психіатричної допомоги

опікуна), протягом доби повинна бути оглянута комісією з трьох лікарів-психіатрів. Саме колегіально вирішують питання про доцільність подальшого перебування пацієнта в психіатричній лікарні. За потреби лікування продовжують до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділен­ ня) повідомляє пацієнтові та його родичам. Якщо у хворого немає помітних розладів психіки, а є лише деякі відхилення, і він не є небезпечним, оскільки окремі симптоми психічних порушень не впливають на його поведінку, і він категорич­ но відмовляється від лікування, його треба виписати з лікар­ ні під патронаж лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання. Невідкладній госпіталізації в психі­ атричну лікарню не підлягають особи в стані сп'яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (крім психотичного стану).

Найгостріші психотичні стани можуть виникати при ендо­ генних (шизофренія, маніакально-депресивний психоз), екзо­ генних (унаслідок інфекції, травми, інтоксикації), психогенних (реактивні стани), вікових, органічних і судинних психозах, а також при епілепсії. Крім того, гострі психотичні стани іноді є наслідком ускладнень тяжких пологів та післяопераційного періоду, тяжких соматичних захворювань і т. ін. Найефектив­ ніше психомоторне збудження купірується за допомогою пси­ хотропних препаратів, головним чином, нейролептичних у комплексі з транквілізаторами. Але залежно від етіології і типу ібудження можна застосовувати також антидепресанти, антиконвульсанти тощо.

Серед психомоторних збуджень найпоширеніші такі: галю- цинаторно-параноїдне, деліріозне, аментивне, кататонічне, гебефренічне, епілептичне, психопатичне, маніакальне, депре­ сивне, ажитована депресія та ін.

Під час невідкладної госпіталізації хворого може виникнути потреба у примусовому введенні медикаментів. Та передусім спочатку потрібно запропонувати йому добровільно прийняти ліки, дати відвезти себе до лікарні. Коли ж хворий відмовля­ ється, слід, тримаючи його за плечі й лікті, покласти на ліжко і іівести внутрішньом'язово препарати. Під час супроводу до автомашини хворого тримають з обох боків за плечі і руки. Продовжуючи тримати, кладуть його на носилки й везуть до приймального відділення. В особливо небезпечних випадках

З*

Частина перша Пропедевтика психіатрії

госпіталізацією займається бригада "Швидкої допомоги" ра­ зом із працівниками міліції.

У психіатричну лікарню госпіталізують хворих з гострими розладами психіки чи хронічним перебігом хвороби в стадії загострення, тоді як у стаціонарних відділеннях психоневро­ логічних диспансерів, центрів чи психіатричних відділень лі­ карень загального профілю лікують переважно пацієнтів з по­ рушенням психіки непсихотичного характеру. Така патологія буває внаслідок різних соматичних недуг. Тут лікують і хво­ рих з психозами, що не потребують перебування в умовах психіатричного закладу. Зазвичай вони приходять самі або за наполяганням їхніх родичів.

Створення психіатричних відділень у складі районних і місь­ ких лікарень загального профілю виправдало себе. Це один із кроків до зближення психіатрії з загально-соматичною меди­ циною. Згадана обставина має важливе соціально-реабіліта­ ційне значення, бо в звичайній лікарні хворі практично не ізо­ льовані від соціуму, користуються загальними правами, контактують із родиною й друзями, що підвищує ефектив­ ність лікування. Організація подібних відділень на ЗО—60 лі­ жок — важливе завдання стаціонарної психіатричної допомо­ ги населенню.

ПОЗАЛІКАРНЯНА ПСИХІАТРИЧНА ДОПОМОГА

Інтерес до поширення амбулаторної психіатричної допомо­ ги продовжує в усьому світі зростати. І це відповідає сучасним вимогам до лікування психічних розладів. Крім економічних переваг не менш важливо зберегти соціальний статус, не втра­ тити зв'язку з соціумом, тобто сім'єю, сусідами, колективом.

Завдання щодо забезпечення амбулаторної психіатричної допомоги покладають на психоневрологічні диспансери, пси­ хоневрологічні відділення широкопрофільних лікарень і кабі­ нети поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

Залежно від кількості обслуговуваного населення до складу обласного, районного, міського чи міжрайонного диспансера входять поліклініка і стаціонарні підрозділи, денні стаціонари, лікувально-виробничі майстерні.

Основними функціями диспансерної служби є виявлення і облік психічно хворих, лікувально-консультативні, організа-

Глава 2 Організація психіатричної допомоги

ційно-методичні, соціально-реабілітаційні, профілактичні та деякі інші види діяльності. Кожний диспансер закріплений за окремою територією, яка, у свою чергу, розбита на окремі лі­ карські дільниці для обслуговування дорослого й дитячого на­ селення. Дільничний психіатр на дільниці виконує весь обсяг лікувально-діагностичної та профілактичної роботи згідно з діючим положенням. Відповідає за своєчасне виявлення, пер­ винне обстеження чи огляд хворих, взяття їх на диспансерний та консультативний облік, лікування, зокрема, й для підтриму­ вання. Хворі, які перебувають на обліку, потребують постійно­ го спостереження за ними. Крім того, лікар здійснює і заходи соціально-трудового та правового змісту, сприяє відновленню соціальних функцій пацієнта.

За останні роки в систему психіатричного обліку і диспан­ серного спостереження за хворими внесено істотні зміни. Біль­ шої ваги набули питання демократизації та дотримання прав і свобод людини. Але незмінними залишаються головні завдан­ ня диспансерної роботи — повсякденне піклування про долю хворих з тяжким перебігом недуги, особливо про тих, хто в хворобливому стані скоїв правопорушення, а також про тих, хто через психічні розлади може вчинити антисоціальні дії.

Дільничний психіатр певну увагу має зосередити на роботі з відновлення працездатності хворих, а також патронажній справі як одній із форм реабілітації та утримання хворого в домашніх умовах (колективний патронаж).

Патронаж є одним із найдавніших способів пристосування хворих до життя за межами лікарні. Він і тепер продовжує віді­ гравати значну роль. Патронаж оформляють між психіатрич­ ною установою, з одного боку, та фізичною чи юридичною особою (родичами, підприємством, колективним господарст­ вом) — з другого, як угоду на певний строк. В угоді вказують обов'язки щодо забезпечення догляду і лікування хворих та матеріального забезпечення обох сторін.

Лікувально-виробничі майстерні (ЛВМ) функціонують як заклади для трудової реадаптації (працетерапії) хворих, трудо­ вого навчання, опанування нової професії або тимчасового працевлаштування. Діють на правах госпрозрахунку або на спецзасобах, мають певну кількість робочих місць. Працетерапію призначають хворим за медичними показаннями лікарі і забезпечують спеціально підготовлені для цього трудінструктори й майстри під керівництвом лікаря і медсестри лікуваль-

Частина перша Пропедевтика психіатрії

но-трудових майстерень разом із соціальними працівниками. Вони контролюють процес лікування працею.

Не менш важливу роль в амбулаторному лікуванні хворих відіграють денні стаціонари при психіатричних диспансерах чи лікарнях, у тому числі загальносоматичних. Це одна із скла­ дових системи, яка забезпечує безперервне і послідовне ліку­ вання хворих як з психотичними розладами в легкій формі, так і з непсихотичними станами. Перебуваючи у звичному со­ ціальному середовищі, хворі в означений час приходять на лі­ кування, після чого повертаються додому. Лікуються до поліп­ шення стану чи одужання.

Психіатричні кабінети бувають і в складі районних поліклі­ нік або за відсутності психоневрологічних диспансерів — у районній лікарні. Районний психіатр виконує функції дільнич­ ного психіатра психоневрологічного диспансеру і підпорядкову­ ється безпосередньо головному лікареві лікарні чи поліклініки. Організаційно-методичне керівництво міськими і районними психоневрологічними диспансерами, відділеннями і кабінета­ ми здійснюється через обласні психоневрологічні диспансери, диспансерні відділення облпсихлікарень чи центральні міські психоневрологічні диспансери — у великих містах.

У сільській місцевості психіатрична допомога має деякі особ­ ливості, оскільки радіус обслуговуваної території більший та менша густота населення. Центром психіатричної допомоги в районі є психоневрологічні відділення чи відповідні кабінети районної лікарні. Безпосередню участь у виявленні психічно хворих, взятті їх на облік та наданні медичної допомоги беруть сільські дільничні лікарі. Вони виконують призначення район­ ного психіатра і ведуть спостереження за недужими. Разом із районним психіатром вирішують питання соціальної реабі­ літації і працевлаштування хворих, а якщо потрібно,— пере­ ведення на інвалідність, організації підтримувального лікуван­ ня, проведення відповідних профілактичних та психологічних заходів.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ПСИХІЧНО ХВОРИХ

За сучасними тенденціями лікування психічно хворих орі­ єнтоване на відновлення їхнього індивідуального і соціального статусу за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямована на раннє та ефективне лікування хворих, профі-

Глава 2 Організація психіатричної допомоги

лактику їх інвалідизації, своєчасне і ефективне повернення недужих та інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Ве­ лике значення має відновлення соціальних зв'язків, втрачених під час хвороби. Це можливе на підставі використання чинно­ го законодавства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-економічного, психологічного, педагогічного, юри­ дичного характеру.

Форми і методи реабілітації різноманітні. Це диференційо­ вані лікувальні режими, працета психотерапія, лікувальна фізкультура, культта мистецтвотерапія (арттерапія), спеці­ альні методи соціальної активізації хворих (самоорганізація, самообслуговування), профорієнтація, індивідуальні й колек­ тивні форми патронажу та ін.

У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації: медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між; ними немає, але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соціальної дезадаптації. На медичному етапі реабі­ літації намагаються ліквідувати продуктивні психопатологіч­ ні симптоми та запобігти розвитку госпіталізму (так званого лікарняного недоумства), інвалідизації і соціальній недостат­ ності. Професійний етап передбачає закріплення досягну­ того терапевтичного ефекту і відновлення працездатності та соціальних зв'язків. Метод соціального етапу реабілітації спря­ мований на максимальне відновлення суспільного станови­ ща хворого і забезпечення соціальної адаптації й працевлаш­ тування.

Вирішити ці завдання неможливо без чіткої індивідуальної комплексної програми психіатричної реабілітації, прийнятої для психіатричного закладу, міста, району, області. У програмі слід врахувати контингент хворих, соціально-економічні й демо­ графічні чинники, структуру і функції установ психіатрично­ го спрямування, зайнятість населення, відповідні законодавчі акти, можливості місцевих органів влади щодо працевлаш­ тування.

Для виконання такої програми при психіатричних закладах і органах управління створюють спеціальні підрозділи, які ма­ ють забезпечувати аналіз інформації, координацію і контроль за реалізацією програми.

У проведенні реабілітації основна роль належить лікареві, отож під час розробки ним програми реабілітації слід брати до

Частина перша

Пропедевтика

психіатрії

уваги індивідуальність, професію та інтереси хворого, особли­ вості перебігу хвороби, клінічний і соціально-трудовий про­ гноз тощо.

Ефективність реабілітації оцінюють за клініко-психологічни- ми, соціально-трудовими і соціально-економічними критерія­ ми. Важливо охопити показники відновлення працездатності, структуру інвалідності, показання для регоспіталізації, ефек­ тивність використання ліжкового фонду, працевлаштування хворих і т. ін.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1.Основні принципи сучасної організації психіатричної допомоги.

2.Структура та функціональне призначення амбулаторної пси­ хіатричної служби. Зв'язок і діяльність з психіатричними стаціо­ нарами.

3.Структура та призначення стаціонарної психіатричної служби.

4.Лікувальні режими в психіатричних стаціонарах.

5.Методика швидкої і невідкладної психіатричної допомоги.

6.Функції дільничного психіатра.

7.Заклади для трудової реадаптації психічно хворих.

8.Мета, форми і методи реабілітації психічно хворих.

Глава З

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ЕТІОЛОГІЮ ТА ПАТОГЕНЕЗ

ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

З позиції практичної доцільності психічні захворювання за походженням ділять на едзогднні та ендогенні. Екзогенні хво­ роби є наслідком патологічного вплив"у"на діяльність головного мозку різноманітних зовнішніх (стосовно тканини мозку) фі­ зичних, хімічних і психогеннотравматичних чинників. До них належать шкідливі інфекційно-алергічні, обмінні, інтоксика­ ційні, термічні, механічні церебротравматичні, радіаційні та інші фізично-хімічні впливи, а також ті, що зумовлені неспри­ ятливими соціальними обставинами, зокрема такі, що спричи-

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

няють внутрішньоособистісні конфлікти. Більшість дослідни­ ків психогеннотравматичні психічні розлади зараховують до третьої самостійної групи під назвою "психогенії".

Якщо головні причини екзогенних захворювань достатньо відомі, то питання етіології ендогенних психічних захворю­ вань (шизофренія, маніакально-депресивний або біполярний психоз, так звана ідіопатична, або генуїнна, епілепсія, деякі психози пізнього віку) не можна назвати вирішеними. Хворо­ би розвиваються під впливом спадкових, конституційних, ві­ кових та інших особливостей організму, котрі диктують певні біохімічні, імунні та інші зміни, що призводить до первинних патологічних порушень психічної діяльності. Згідно із загаль­ новизнаним уявленням, будь-які зовнішні чинники можуть тільки впливати на дебют і подальший перебіг ендогенних за­ хворювань, а не бути їхньою першопричиною.

Однак деякі автори вважають за недоцільне виділяти групи ендогенних психічних захворювань, бо виникнення цих роз­ ладів вони пов'язують з наслідками екзогенних впливів, що закріпилися в генетичній матриці на майбутні покоління. Тобто перераховані захворювання у конкретного пацієнта зумовлю­ ються певними екзогенними (або середовищними) впливами на його близьких або далеких родичів, що передалося хворому в спадок.

Таким чином, вчення про етіологію психічних захворювань ще далеке від досконалості. При цьому найменш відомими, як і у всій іншій патології, є причинно-наслідкові зв'язки бага­ тьох чинників, що впливають на психічну діяльність.

Зустріч людини з будь-яким потенційно патогенним аген­ том зовсім не означає фатальної неминучості психічної хво­ роби. Розвинеться чи ні недуга, залежить від сукупності низки чинників. їх можна розподілити так: конституціально-типо­ логічні (генетичні й природжено зумовлет~якбстТ, особливос­ ті, морфологічна і функціональна конституція, індивідуаль­ ні особливості біохімічних, імунних, вегетативних та інших процесів); соматичні (набуті особливості обмінних процесів, що зумовлені станом внутрішніх органів і систем та еколо­ гією); психосоціальні (своєрідність міжособистісних, у т. ч. ви­ робничих, сімейних та ін. стосунків хворого в мікро- і макрооточенні).

Проаналізувавши взаємовплив конституціально-типологіч- них, соматогенних і психосоціальних моментів у кожному кон-

Частина перша

Пропедевтика

психіатрії

кретному випадку, можна наблизитися до розуміння того, чо­ му, наприклад, під час епідемії грипу психічна реакція одного хворого обмежується адекватною індивідуальною реакцією у межах резервів психіки, іншого — короткочасною патологіч­ ною реакцією психіки, ще у іншого хворого вона набуває фор­ ми стійкого неврозоподібного чи невротичного стану або ж спостерігається явний розлад психіки тощо. Відтак виникнен­ ня психічної недуги методологічно не можна ставити у сувору залежність від будь-яких, нехай навіть потужних, чинників. Правильніше говорити про взаємодію певного чинника з індиві­ дуальними механізмами біологічної, психологічної й соціальної адаптації людини. Отже, психічна хвороба є наслідком незадо­ вільного інтегрального пристосування Індивіда до біоп'сйхосоціальних впливів. При цьому кожне психічне захворювання має свою головну причину, без якої хвороба розвинутися не може. Скажімо, посттравматична енцефалопатія не виникне без черепномозкової травми.

Слід зауважити високу значущість усіх трьох названих ви­ ще груп чинників, що призводять до психічних розладів, і на­ голосити на не абсолютно патогенному значенні кожного з них окремо. Наприклад, вказуючи на вагому роль спадковос­ ті у виникненні таких хвороб, як шизофренія і маніакальнодепресивний психоз, треба пам'ятати, що навіть за наявності будь-якої з цих недуг у одного з однояйцевих близнюків ри­ зик щодо згаданої хвороби у іншого досить великий, але він не становить 100 %. Тому слід говорити про спадковість не ендогенної психічної патології, а схильності до неї. Це стосу­ ється й впливу природжених властивостей особистості, мор­ фологічної конституції, типових вегетологічних особливостей

іт. ін.

Уреалізації спадкової схильності велику роль відіграє вплив додаткових шкідливостей. Більшість дослідників вказують на те, що дебют шизофренії та її рецидиви майже в двох третинах випадків провокуються психічною або фізичною травмами, соматичним захворюванням, інтоксикацією тощо. Психогенії (неврози, реактивні психози), алкогольний делірій та інші роз­ лади свідомості найчастіше виникають на тлі соматичних не­ гараздів.

Походження деяких психічних захворювань безпосередньо пов'язане з віком. Приміром, олігофренію спричинює розу­ мова відсталість, що формується в ранньому дитинстві або є

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

наслідком природженого недорозвитку мозку. Пікнолептичні напади у дітей припиняються в період статевої зрілості. Пресенільний та сенільнии психози виникають у пізньому віці. У кризові вікові періоди (пубертатний і клімактеричний) часті­ ше дебютують або декомпенсуються такі психічні розлади, як неврози і психопатії.

Певне значення має статева приналежність хворих. Так, афективні психічні розлади зустрічаються у жінок частіше, ніж у чоловіків. У жінок переважають такі хвороби: Піка, Альцгеимера, інволюційні, гіпертензивний та клімактеричний психози. Природно, що у них виникають психічні розлади внаслідок гормональної та інших перебудов під час вагітності або пологів. А серед осіб з атеросклеротичними, інтоксика­ ційними, сифілітичними психозами, а також хворих на алко­ голізм і алкогольні психози, з нервово-психічними розлада­ ми, зумовленими черепномозковими травмами, переважають чоловіки.

Ціла низка психосоціальних і екзогенних чинників, котрі призводять до психічних відхилень, безпосередньо пов'язані з професійною діяльністю пацієнта. Йдеться про такі шкідливі виробничі чинники, як розумове й фізичне перевантаження, емоційне перенапруження, інтоксикації, переохолодження та перегрівання, високий рівень вібрації, радіаційне забруднен­ ня, шум, гіпоксія, гіподинамія, різні види депривації тощо. Ко­ жен із означених несприятливих впливів має досить типові психопатологічні наслідки. Наприклад, психосоціальні ситуації, що супроводжуються надмірним психічним навантаженням, частіше призводять до невротичних розладів. У той час як ви­ ражений дефіцит сенсорної та інших видів стимуляції перева­ жно спричинює відхилення психотичного регістру.

Доцільно згадати й про сезонні зміни психічної діяльності. За деяких психопатологічних станів, особливо ендогенних пси­ хозів із фазовим перебігом, спостерігаються загострення в осін­ ній і весняний періоди. Слід вказати на несприятливий вплив інтенсивних змін метеорологічних чинників. До них дуже чут­ ливі хворі з судинними, церебротравматичними та іншими органічними мозковими розладами.

Негативно впливають на нервово-психічний стан ситуації, що призводять до так званих десинхронозів. Маються на оці порушення біологічних ритмів, наприклад, денного неспання й нічного сну, розподіл психічного й фізичного навантаження

Частина перша Пропедевтика психіатрії

неадекватно типу характеру ("сова" і "жайворон"), штучно спровоковані порушення циклу менструацій та ін.

Патогенез (або механізм розвитку) психічних захворювань визначається взаємодією в пренатальний і постнатальний пе­ ріоди спадково детермінованих чинників організму індивіда й несприятливих психосоціальних, фізичних і хімічних впли­ вів на його особистість, мозок і екстрацеребральну соматичну сферу. Біохімічні, електрофізіологічні, імунні, морфологічні, системні й особистісні зміни, котрі виникають унаслідок такої взаємодії і які можна дослідити сучасними методами, супро­ воджуються характерними патофізіологічними порушеннями. У свою чергу, такі зміни підпорядковані певним просторовочасовим закономірностям, що й визначають зрештою стерео­ типність проявів хворобливих нервово-психічних ознак, їхню динаміку та специфічність.

Таким чином, патогенез, а отже й форма психічного захво­ рювання, зумовлюються сформованими в процесі онтогенезу і філогенезу своєрідними індивідуальними реакціями на безліч ситуацій як екзогенного, так і ендогенного характеру. Слід наголосити, що нервово-психічна сфера кожної конкретної людини відповідає на різноманітні патогенні впливи типовим для даного індивіда обмеженням і стереотипним комплексом реакцій.

При цьому один і той самий шкідливий вплив у різних лю­ дей, залежно від індивідуальних компенсаторних можливостей організму та низки інших обставин, може спричинити різно­ манітні психопатологічні комплекси. Наприклад, зловживання алкоголем супроводжується психотичними станами, котрі по­ мітно відрізняються один від одного. Тут варто згадати алкого­ льний делірій, гострий та хронічний алкогольний галюциноз, гострий та хронічний алкогольний параноїд, корсаковський поліневротичний психоз, алкогольний псевдопараліч, енцефалопатію Гайє — Верніке. Одне і те саме інфекційне захворю­ вання може призвести до лихоманкового делірію, або аменції, епілептиформного синдрому, симптоматичної манії, а у відда­ лені строки — до корсаковського амнестичного синдрому, постінфекційної енцефалопатії та ін.

Слід також навести приклади моноетіологічних монопатогенетичних захворювань. Так, у походженні фенілпіровиноградної олігофренії провідну роль грають генетично зумовлені

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

розлади обміну речовин. Або другий приклад: цитологічними дослідженнями виявлено конкретне хромосомне порушення, на якому ґрунтується патогенез хвороби Дауна.

У той же час різні етіологічні чинники можуть "запускати" однакові патогенетичні механізми, що формують один і той самий психопатологічний синдром. Як уже було сказано, деліріозний стан, наприклад, виникає у хворих на алкоголізм та під час інфекційних недуг в стані лихоманки. Він спостеріга­ ється також після черепномозкової травми, інтоксикації різ­ ними речовинами, при соматичних хворобах (соматогенний психоз). Переконливою ілюстрацією існування подібних пси­ хопатологічних станів, що виникають з різних причин, є епі­ лепсія, котра належить до поліетіологічних монопатогенетичних захворювань.

Проте стійкість індивідуального психопатологічного реагу­ вання є відносною. Якісні й кількісні характеристики хвороб­ ливих симптомів залежать від багатьох обставин. Зокрема, від віку людини. Так, для дітей, унаслідок морфологічної незрілос­ ті ЦНС, а відтак і недостатності абстрактно-логічних, розумо­ вих процесів, нетипові ідеаторні, передусім маячні, відхилення. З цієї причини патологічні психомоторні (судоми, збудження, ступор), а також емоційні (слабкодухість, надмірна лабільність, страх, агресія) феномени у них спостерігаються досить часто. У міру переходу дитини до підліткового віку, юнацького та зрілого періодів розвитку спочатку можуть з'являтися елемен­ ти маячіння, а згодом маячні розлади й нарешті — стійкі маяч­ ні стани.

Вивчення етіології психічного розладу в кожному випадку є обов'язковою передумовою для раціональної побудови так званої етіологічної терапії, мета якої — санація зовнішнього та внутрішнього середовища хворого. Розкриття патогенезу сприяє вибору стратегії, тактики й методів патогенетичного лікування, що спрямоване на руйнування внутрішніх патоло­ гічних зв'язків, котрі зумовлюють індивідуальні симптоми й синдромокінез.

Знання етіологічних чинників і патогенетичних механізмів психічного захворювання, поряд із аналізом клінічних психо­ патологічних й соматоневрологічних ознак, є основою для кла­ сифікації розладу, а отже, прогнозування, розв'язання соці­ альних завдань психіатричної допомоги.