Шалимов Желудок 1975г

инвагинационного соустья. Отдельными узло­ ватыми швами сшивают заднюю стенку ана­ стомоза со стороны слизистой оболочки с тща­ тельной адаптацией слизистой. Затем накла­ дывает U-образные субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стенки на переднюю накладывают следующим образом четыре инвагинационных шва. Отступя 6 см от анасто­ моза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, за­ тем слизистую оболочку кишки и конец нити выводят наружу рядом со вколом. На расстоя­ нии 3 см от анастомоза на кишку наклады­ вают кисетный шов. Четыре инвагинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка инвагината располагается на уровне кисетно­ го шва, который завязывают. Анастомоз фик­ сируют к медиастинальной плевре (рис. 151).

Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и моби­ лизованную петлю кишки проводят через окно в брыжейке поперечноободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выво­ дят их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюнопластике их про­ водят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кетгутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пищевод с киш­ кой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потяги­ вая кетгутовые нити и надвигая кишку на пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади наклады­ вают по 3—4 поддерживающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают (рис. 152).

Анастомозы, формируемые двух-трехрядны- ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр — Ханту — Накаяме: мобилизованную петлю кишки пересекают, отводящий конец ее уши­ вают. Накладывают пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок двух-трехрядными

швами. Приводящую петлю анастомозируют по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.

Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк: авторы описали (1949) горизонтальный пище­ водно-кишечный анастомоз. К пищеводу под­ водят петлю тонкой кишки и между задней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные узловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный через все слои с обязательным захватом слизистой оболоч­ ки. Спереди линию швов анастомоза укры­ вают П-образными узловыми швами с допол­ нительной перитонизацией линии швов диафрагмальной брюшиной. Между петлями тон­ кой кишки накладывают брауновский анасто­ моз (рис. 153, б).

Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову — Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отво­ дящей петле узловатыми швами, захватываю­ щими ножки диафрагмы. Заднюю стенку ана­ стомоза прошивают в два ряда узловыми се- розно-мышечными швами. Третий ряд накла­ дывают через все слои кишки и пищевода с обязательным сшиванием слизистой оболоч­ ки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисетными швами, после чего накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в). По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них от несостоятельности швов — 57%. Недоста­ точность швов, как правило, возникла на пе­ редней стенке, где пищевод более всего выде­ ляется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал несостоятельность швов у 12 больных из 62 оперированных. Аналогич­ ную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стен­ ки анастомоза и укрывавший при возможнос­ ти анастомоз приводящей петлей.

Горизонтальный эзофагогастроеюноанастомоз по В. И. Казанскому (1949): накладывают трехрядный шов на заднюю стенку и двухряд­ ный — на переднюю. Анастомоз укрывают спе­ реди петлей приводящей кишки аналогично способу Гиляровича (рис. 153, г).

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофагоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25: после гастрэктомии на пищевод накладывают обвивной или кисетный шов. В петле тонкой кишки на месте будущего брауновского ана­ стомоза делают отверстие, через которое про­ водят тубус аппарата до места анастомоза. Через прокол кишки вводят шток с грибом, который подводят в пищевод. Затягивают ки­ сет. Гриб и корпус аппарата сближают до метки. Пищевод и кишку прошивают тантало­ выми швами. Винт аппарата отпускают, уда­ ляют аппарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в кишке используют для брауновского соустья (рис. 154). Преимуществом аппаратного ме­ тода является быстрота его выполнения, от­ сутствие воспалительных изменений в тканях анастомоза, что снижает опасность возникно­ вения недостаточности швов анастомоза.

К недостаткам аппаратного метода отно­ сится меньшая асептичность, большая ригид­

ность анастомоза (скобки аппарата образуют своего рода каркас, препятствующий спаде­ нию стенок анастомоза), большая частота рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. По­ этому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накла­ дывать пищеводно-кишечный анастомоз вруч­ ную. Аппаратный способ показан в случаях необходимости быстрого окончания операции, при больших трудностях для анастомоза вручную (операция Савиных, короткий пище­ вод).

угрозу возникновению осложнений. Он надсе­ кает мышечную оболочку и накладывает пер­ вый аппаратный шов на слизистую оболочку, второй — на мышечный слой вручную.

В. Р. Белкин (1962) предложил наклады­ вать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок с помощью аппарата НЖКА.