Шалимов Желудок 1975г

251. Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике Христофа.

252.Схема выкраивания толстокишечного трансплантата по методике А. А. Шалимова — Андросова.

переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.

Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным

с небольшими участками восходящей и нисхо­ дящей кишок с питанием за счет левой обо­ дочной артерии (рис. 251). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной киш­

ка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка.

Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего поль­ зуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.

Трансплантат выделяем из восходящей по­ перечной ободочной части нисходящей киш­ ки. При этом необходимо, чтобы левая обо­ дочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и пра­ вой ободочными артериями (рис. 252).

Оставляем илео-цекальный угол для анасто­ моза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыскина (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных рез­ кие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление мо­ торной деятельности тонкой кишки.

Операцию начинаем с мобилизации илео-це­ кального угла, вместе с восходящей, попереч­ ной ободочной и частью нисходящей кишок. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восхо­ дящей с пересечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем тотчас же и ниже развилки ствола левой обо-

257. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Окончательный вид операции.

к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959; И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok, 1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker, 1962).

Левая половина толстого кишечника, по дан­ ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Мачабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Waterston (1963), более жизнеспособна после моби­ лизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипе­ ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet; питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260). В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).

Эта методика стала основной методикой мо­ билизации из левой половины ободочной киш­ ки с антиперистальтическим расположением трансплатата; так как левую половину тол­ стой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Создание пищевода из левой половины тол­ стой кишки с антиперистальтическим располо­ жением трансплантата. Эта методика в основ­ ном применяется при недостаточных анастомо­ зах между правой и средней ободочными арте­ риями и недостаточно развитой левой ободоч­ ной артерией.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с вы­ деления нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пе­ ресечение желудочно-ободочной связки, а за­ тем левую диафрагмально-ободочную и тол- стокишечно-селезеночные связки.

Измеряют расстояние от верхнего края бры­ жейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.

Для выделения кишечного трансплантата рассекают брыжейку в бессосудистой части

ниже дуги Риолана, пересекают и перевязы­ вают левую ободочную и одну или две сигмо­ видные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кишки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения на­ кладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60

ипересекают между ними.

Производят пересечение поперечной ободоч­

ной кишки на уровне ветвления средней обо­ дочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анасто­ моза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат про­ водят позади желудка, оральный конец попе­ речной ободочной кишки анастомозируют с те­ лом желудка, а нисходящий отдел толстой кишки в антиперистальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомо­ зируют с пищеводом.

Однако антиперистальтическое расположе­ ние толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со вре­ менем хотя регургитация и уменьшается, но перистальтика в обратном направлении ос­ тается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре­ гургитации, особенно мучительные у пожилых людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Яр­ цев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; М. Л. Филимонов, 1967).

трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперистальтическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261).

В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможности применения левой ободочной кишки для изоперистальтической эзофагопластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозер­

цев (1967) стали применять выполнение эзофагопластики изоперистальтической левой по­ ловиной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишок) за счет питания трансплантата левой ободочной артерии.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим распо­ ложением трансплантата. Эта методика при­ меняется при условии хорошей риолановой дуги и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) приме­ няют ее как основную методику, другие, в том числе мы, при отсутствии хороших анастомо­ зов между правой и средней ободочной арте­ рией.

После срединной лапаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой киш­ ки. Для этого петли тонких кишок с нисходя­ щим отделом толстой кишки покрывают влаж­ ным полотенцем и смещают вправо. Произво­ дят тщательную ревизию аортальной и веноз­ ной систем левой половины толстой кишки, особенно дуги Риолана, так как это — един­ ственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участ­ ке краевой сосуд не имеет коллатералей. Ве­ нозный отток от трансплантата также прохо­ дит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кро­ вообращение в трансплантате и может при­ вести к его некрозу.

Мобилизация кишечного трансплантата из левой половины начинается с рассечения брю­ шины в области переходной складки вдоль на­ ружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеноч­ ного угла. Нисходящий отдел толстой киш­ ки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым пу­ тем до места отхождения основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, после чего попе­ речную ободочную кишку и нисходящий отдел оператор оттягивает кнутри левой рукой и пе­ ресекает толстокишечно-селезеночную и тол- стокишечно-диафрагмальную связки, пол­ ностью мобилизуя селезеночный угол,