Новосибирская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета.
Методическая разработка практического занятия.
(для студентов).
Тема: "Патология шейки матки"
Новосибирск 2004
При подготовке к практическому занятию следует обратить внимание на следующие вопросы этой темы:
Понятие о предраковых заболеваниях шейки и тела матки, клинические
и морфологические признаки предрака.
Понятие о фоновых процессах шейки матки.
Классификация фоновых и предраковых заболеваний шейки и тела матки.
Методы диагностики, применяемые при постановке диагноза предраковых
заболеваний шейки матки.
Лейкоплакия и эритроплакия шейки матки.
Дисплазия эпителия шейки матки.
Эрозия шейки матки. Этиология. Истинная и ложная эрозия . Форма ложной
эрозии шейки матки . Диагностика , лечение, диспансеризация :
методы консервативного лечения, показания, длительность
показания к ДЭК, ДЭЭ, хирургическому лечению
длительность наблюдения.
Полипы шейки матки , этиология , классификация, лечение.
Предраковые заболевания тела матки , классификация , клиника, диагностика,
терапия :
группа женщин повышенного риска по раку тела матки
диагностика предраковых заболеваний эндометрия (методы обследования)
лечение предраковых заболеваний эндометрия.
Основная задача и цель занятия .
Изучить этиологию, клинику, методы диагностики и терапии предраковых заболеваний шейки и тела матки. С помощью осмотра, анализа клинической картины, дополнительных методов обследования научиться диагностике предраковых заболеваний женских половых органов. Усвоить врачебную тактику и методы лечения. При различных фоновых и предраковых состояниях. В процессе практического занятия студенты должны усвоить, что профилактика рака женских половых органов, прежде всего, заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний.
План занятия:
9.30 - 10.30 Учебная комната. Контроль знаний студентов. Тестирование Занятия на фантоме.
10.30 - 10.45 Перерыв
10.45 - 12.15 Занятия в кабинете по патологии шейки матки . Работа на участке.
12.15 - 12.40 Занятия в учебной комнате. Преподаватель отвечает на возникшие в ходе занятия вопросы. Эффективность занятия оценивается путем решения каждым студентом ситуационной задачи по разбираемой клинической теме. В письменной форме студент отвечает на полученную задачу. Через 15 минут студенты обмениваются задачами, и, в целях перекрестного контроля, оценивают ответы своих коллег. Затем преподаватель собирает письменные ответы студентов с оценками рецензентов для проверки.
Наглядные пособия:
1.Таблицы: « Классификация патологии шейки матки», «Полипы шейки матки»
2. Схематическое изображение соотношения кольпоскопического диагноза, гистологической характеристики различных состояний шейки матки и тактики ведения пациенток.
3. Кольпоскопические фотографии патологии шейки матки.
Изложение темы занятия
1. Введение.
Фоновые и предраковые заболевания шейк матки занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Эта патология имеет склонность к затяжному течению, нередко рецидивирует и в ряде случаев ведет к возникновению рака шейки матки.
С целью повышения эффективности лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки во многих женских консультациях создают кабинеты и специализированные приемы по патологии шейки матки. Опыт показывает, что в ряде случаев участковые врачи-гинекологи, врачи специализированных приемов не всегда проводят необходимый обьем обследования у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки и, нередко подходят стандартно, недифферецированно к выбору метода лечения, при этом в ряде случаев не учитывается этиопатогенетическая форма патологии шейки матки и фон, на котором она возникает. Все это снижает эффективность проводимого лечения и повышает риск развития ракового процесса.
Предлагаемые рекомендации призваны помочь студентам старших курсов и врачам-интернам в изучении этого актуального раздела в гинекологии.
2. Анатомо-функциональные особенности шейки матки.
Образование шейки матки происходит путем слияния мюллеровых каналов на 12-16 недели эмбриогенеза. Как, известно, в шейке матки различают влагалищную часть, выдающуюся в просвет влагалища, и надвлагалищную часть, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую в основном из соединительной и мышечной ткани, в которой располагаются сосуды и нервы.
Влагалищная часть шейки матки, покрыта многослойным плоским эпителием, носит название эктоцервикс. Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических и коллагеновых волокон, функциональную активность которых обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки; в течении беременности, при родах она формирует нижний отрезок родового канала. Канал шейки матки имеет веретенообразую форму, длина его от наружнего зева до перешейка не более 4 см, ширина не более 4 мм, наружный зев круглый или в виде поперечной щели. Цервикальный канал покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием и называется эндоцервикс.
Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки представляет собой высоко дифференцированную ткань, имеющую сложное строение и определенные функциональные особенности. Эпителий, покрывающий шейку матки состоит из 4 слоев:
базального, представляющего собой незрелые эпителиальные клетки, расположенные на базальной мембране в один ряд. Эти клетки имеют неровные контуры и различную величину. Базальная мембрана отделяет плоский многослойный эпителий от подлежащей соединительной ткани.
над базальным клетками располагаются слой парабазальных клеток, расположенных несколькими рядами. Клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью.
Слой промежуточных клеток состоит из 6-7 рядов умеренно дифференцированных клеток;
Поверхностный слой представлен 2-3 рядами клеток, которые проявляют тенденцию к ороговению и легко подвергается десквамации в зависимости от фазы менструального цикла.
Основная функция многослойного плоского эпителия- защитная.
Глыбки кератина обеспечивают прочность слизистой оболочки и тем самым создают механический барьер; иммунологический барьер создается за счет молочной кислоты, которая образуется благодаря метаболизму гликогена с участием лактобацилл.
Слизистая оболочка цервикального эпителия покрыта однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенным ядром.
Границей двух генетически различных типов эпителия является область перехода между плоским многослойным эпителием влагалищной части и высоким цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального канала. Цилиндрический эпителий слизистой оболочки цервикального канала вблизи перехода в многослойный плоский эпителий дополняется слоем резервных клеток, где они распологаются в несколько слоев и формируют в ряде случаев незрелый метапластический эпителий. У самого стыка метапластический эпителий состоит из большого числа клеток и отличается тенденцией к формированию слоев. Резервные клетки расположены под цилиндрическим эпителием на базальной мембране, а также под многорядным эпителием пнреходной зоны.
Смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и обьясняется гормональным воздействием, в частности эстрогенов, продуцируемых материнским организмом, при этом так называемые «врожденные эрозии» или эктопии, возникшие в периоде внутриутробного развития, могут сохраняться до препубертатного возраста. Максимальная частота подобных эктопий наблюдается у молодых нерожавших женщин до 25 лет.
Была изучена структура заболеваемости шейки матки у молодых нерожавших женщин до 25 лет, в том числе и подростков, и выявлено, что у 85-90% пациенток в структуре изменения эпителия шейки матки преобладают эктопии, характеризующиеся следующими особенностями: наличие четких границ, окраской ярко-красного цвета, отсутствием патологической секреции и воспалительных изиенений, что позволяет оценивать как физиологическую норму.(Костава М.Н 1997; Назарова Н.М , 1997).
Кольпоскопическая картина эктопии характеризуется участками ярко-красного цвета, состоящими из сосочков.
Эти участки располагаются вокруг наружного зева и имеют четкие контуры. При обработке поверхности эктопии 3% уксусной кислоты сосочки становятся более отчетливыми, рельефными, благодаря сокращению сосудов и уменьшению отека эпителия. При проведении пробы Шиллера участки эктопии окрашиваются в светло-коричневый цвет.
При цитологическом обследовании с участка эктопии, как правило, определяются клетки цилиндрического эпителия и в небольшом количестве клетки плоского эпителия.
По мере роста и развития организма женщины происходит смещение переходной зоны в область наружного зева, и эктопия исчезает.
В шейке матки в течение нормального менструального цикла происходят следующие изменения. Отверствие канала шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. К 10-му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется от 0,25- 0,3 см в диаметре, округляется, становится блестящим, и при освещении шейки матки в зеркалах напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи уменьшается, она исчезает, шейка становится сухой. Функциональное значение цервикальной слизи заключается в том, что она фактически является барьером между влагалищем и полостью матки, играет защитную роль в отношении проникновения бактерий в полость матки.
В норме при расширенной кольпоскопии выявляется неизмененная слизистая оболочка шейки матки- гладкая, блестящая, бледно-розового цвета; при обработке 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка шейки матки становится несколько бледнее. При нанесении раствора Люголя на поверхность влагалищной части шейки матки, она приобретает равномерное темно- коричневое окрашивание.