Шалимов Желудок 1975г

и задней стенке влагалища прямой кишки не­ прерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- ческие лоскуты перемещают вокруг желудоч­ ного конуса (рис. 344). Наружные края лоску­ тов сшивают с краями передней стенки влага­ лища прямой мышцы. Образуется мышечноапоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ (рис. 346).

Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку (1929). Доступ трансректальный. Из перед­ ней стенки желудка ближе к кардии выкраи­ вают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута форми­ руют складку на '/з ширины лоскута серозномышечными швами над зажимом (рис. 347). По ходу разреза серозно-мышечного слоя рас­ секают слизистую оболочку. Лоскут сворачи­ вают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки же­ лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образо­ ванную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища (рис. 351—356).

Гастротомия

Применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Доступ срединный, реже трансректальный или косой. Разрезы на желудке обычно делают вертикальные, соот­ ветственно ходу крупных сосудов в малососу­ дистых зонах (рис. 357), на границе средней и нижней трети передней стенки желудка, от­ ступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела­ ют щадящий сосуды косой разрез через все слои стенки длиной 5—6 см (рис. 358). Края раны разводят крючками (рис. 359). После этого становятся доступными осмотру внутрен­ ние стенки желудка, привратник, а при введе­ нии в желудок подъемников — кардия. Рану желудка ушивают непрерывным кетгутовым швом Коннеля или скорняжным (рис. 360),

погружающим края раны желудка во внутрь, или обычным обвивным, после чего наклады­ вают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов (рис 361).

Пилоропластика

Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спаз­ ма пилорического жома, снятия стаза в же­ лудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желуд­ ком, при ваготомии как дренирующая опера­ ция.

Из различных способов пилоропластики наи­ более целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштедта — у новорожденных детей; Дивер — Бурдена — Шалимова — при пластике пищевода же­ лудком и как дренирующая операция.

Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, параректальный или срединный. В рану из­ влекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желуд­ ка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бо­ кам раны у привратника кладут серозно-мы- шечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбуха­ ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).

Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на про­ тяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают по­ перечно-непрерывным кетгутовым вворачива­ ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).

Пилоропластика по Фреде — Рамштедту.

Применяется в основном у детей раннего воз­ раста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперст­ ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367). Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Оста­ навливают кровотечение, тщательно проверя­ ют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадца­ типерстной кишки рану зашивают тонкой кап­ роновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на мето­ дику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.

Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дрени­ рующая операция при ваготомии.

Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от дру­ га. По ходу жома привратника между держал­ ками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частич­ но тупо, частично остро и иссекают на протя­ жении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболоч­ ка над местом дефекта мышечного жома хо­ рошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сши­ вают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит уко­ рочения длины желудка.

Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнеюили гастродуоденостомию, которые могут дре­ нировать наиболее низко расположенные уча­ стки желудка и сохранять непрерывность же­ лудочно-кишечного тракта.

Пилоропластику по Финнею (1902) произво­ дят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сши­ вают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался при­ вратник (рис. 372). Затем просвет обоих ор­ ганов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают

367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.

368.Пилоропластика по Фрейде — Рамштед­ ту. Высвобождение слизистой оболочки.