Шалимов Желудок 1975г

Таким образом, одни хирурги (Smithwick, Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию с полным удалением антральной слизистой — источником гастрина, устраняя обе фазы сек­ реции, другие (Holle) считают достаточным частичное удаление антральной слизистой обо­ лочки с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что эти мероприятия в со­ четании с адекватным дренажем желудка до­ статочны для коррекции обеих фаз желудоч­ ной секреции. Мы в своей практике стремимся к более полному удалению антральной слизи­ стой оболочки, однако удаляем при этом не более 40% желудка. Восстановительный этап операции осуществляем с учетом предрасполо­ женности больного к демпинг-синдрому, при­ меняя при этом разработанные нами методики.

Особо следует остановиться на операции Miculich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые вы­ полнил при язве желудка широкую клиновид­ ную резекцию тела желудка с язвой, которую он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. Riedel выполнил поперечную резекцию же­ лудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangensteen начал применять при язве двенадцати­ перстной кишки как сегментарную, так и по­ перечную резекцию в сочетании с пилоропластикой. Berne (1962) дополнил операцию се­ лективной ваготомией. При операции Wangensteen — Berne удаляют половину желудка — от коротких сосудов до антрума. При язвах желудка пилоропластику выполняют без вскрытия слизистой, при дуоденальных — со вскрытием просвета.

Различные атипичные резекции желудка, в том числе резекции желудка с оставлением лишь небольшой части его и включением в пи­ щеварительный канал, представлены на рис. 523 и 524.

Операции при постгастрорезекционных

синдромах

Современный этап развития желудочной хи­ рургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов резекции желудка,

особенно ее наиболее распространенных мо­ дификаций способа Бильрот II и поисками но­ вых физиологически более обоснованных спо­ собов оперативных вмешательств. Резекция, лишая организм большей части такого важно­ го органа, как желудок с его сложным привратниковым механизмом, нарушает одновре­ менно физиологические связи между оставшей­ ся частью желудка, двенадцатиперстной киш­ кой, поджелудочной железой, печенью и часто приводит к различным патологическим состо­ яниям.

Изучение отдаленных результатов этой опе­ рации показывает, что у многих оперирован­ ных возникают различные функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками резекции желудка как метода лечения, а также техническими погрешностя­ ми в выполнении операции. Число таких рас­ стройств, по данным различных авторов, ко­ леблется в очень широких пределах — от 0,8 (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, 1954). Нетрудоспособные после резекции же­ лудка (инвалиды II группы) составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды

IIIгруппы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).

Внастоящее время предложен ряд класси­ фикаций постгастрорезекционных синдромов. Наиболее распространенными являются клас­ сификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаровского (1966), Б. В. Петровского и соавторов (1967).

Впоследнее время отмечается тенденция бо­ лее подробно классифицировать различные функциональные расстройства после резекции желудка. В связи с этим мы предлагаем следу­ ющую классификацию функциональных пост­ гастрорезекционных расстройств.

Функциональные расстройства: демпинг-син­ дром; гипогликемический синдром; пострезек­ ционная астения; синдром приводящей петли (функционального происхождения); пищевая

(нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы; постваготомная диарея.

Наиболее частым из этих расстройств явля­ ется демпинг-синдром.

Операции, применяемые для хирургического лечения демпинг-синдрома после резекции

530.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд швов задней стенки.

531.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов задней стенки.

532.Реконструктивная гастроеюнопластика. Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней стенки анастомоза.

V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Проко­ фьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).

VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).

Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других па­ тологических синдромов после резекции же­ лудка получили различные варианты вторич­ ной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Ме­ тодика реконструктивной операции во многом зависит от метода первичной резекции.

Изоперистальтическая пластика заключает­ ся во включении в пищеварение двенадцати­ перстной кишки и замедлении опорожняемости культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадца­ типерстную кишку в пищеварение, не резеци­ руя желудочно-кишечного анастомоза, форми­ рование тонкокишечного трансплантата долж­ но соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастроэнтероанастомоза пересекают приводящую петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглу­ хо, не суживая просвета анастомоза. Отводя­ щую петлю пересекают на нужном расстоянии (рис. 528). Трансплантат проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 529—533). Проходимость кишечника вос­ станавливается анастомозом конец в конец по­ ложением трансплантата по Benedini — Hen­ ley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводя­ щую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. При­ водящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастроэнтероанастомоза.

Конец приводящей петли, соединенной с гастроэнтероанастомозом, вшивают в двенадца­ типерстную кишку, а оральный конец приводя­ щей кишки сшивают с отводящим концом то­ щей кишки, восстанавливая этим проводимость кишечника (рис.534).