Шалимов Желудок 1975г

Техника

операции

Савиных

следующая

Пластика

пищевода

(рис. 225). После лапаротомии мобилизуют

левую долю печени, производят сагиттальную

Кожная

пластика

пищевода

диафрагмокруротомию. Для

достижения этой

цели вначале прошивают, перевязывают и пе­

Впервые

попытку создания искусственного

ресекают нижнюю диафрагмальную вену. Ди­

пищевода из кожи предпринял Bircher (1894),

афрагму рассекают по средней линии на 6—

который образовал кожную трубку от левой

7 см.

подчелюстной области до левой

реберной дуги

Пересекают обе ножки диафрагмы. При

и стремился соединить ее с желудком и шей­

этом следует помнить о близком предлежании

ным отделом пищевода.

плевральных синусов и пересекать ножки

Rovsing

предложил

вначале

накладывать

диафрагмы по частям, отодвигая плевральные

фистулы на желудок и пищевод с последую­

синусы латерально. После этого берут абдо­

щим включением их в кожную трубку, отка­

минальный отдел пищевода

на держалку и

завшись сшивать кожную трубку непосред­

производят

двустороннюю ваготомию.

Затем

ственно с пищеводом и желудком. Желудоч­

с помощью

специальных

медиастинальных

ная фистула до конца соединения кожной

крючков различных размеров и пищеводных

трубки с пищеводной фистулой служила одно­

ложек выделяют пищевод с окружающей

временно и для питания.

клетчаткой и лимфатическими узлами из

В. Р. Брайцев предложил раневую поверх­

средостения. Выделяя пищевод и постепенно

ность над сшитой кожной трубкой в области

вводя медиастинальные крючки больших раз­

стомы закрывать не за счет натяжения

кожи

меров, выделяют пищевод несколько выше

краев раны, а покрывать перемещенными кож­

бифуркации трахеи. После этого мобилизуют

ными лоскутами на ножке, взятыми на шее и

начальный отдел тонкой кишки для тонкоки­

груди. Это, по мнению автора, улучшает за­

шечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте-

живление и срастание кожной трубки в этих

риальных радиальных сосуда. Длина кишки по

местах.

брыжейке достигает 30 см. Затем производят

Окончательно

методика Бирхера — Ровзин-

шейную медиастинотомию. Рану углубляют по

га — Брайцева выполняется следующим обра­

направлению к пищеводу.

Последний

выде­

зом.

Вначале

формируют

кожную

трубку

ляют, максимально щадя возвратный нерв.

на

передней

поверхности

грудной

стенки

Выделение пищевода производят так же, как

(рис. 226). Производят два продольных парал­

и снизу, применяя медиастинальные крючки

лельно идущих разреза кожи и подкожной

под контролем зрения тупым и острым пу­

клетчатки до фасции. Разрез начинают от вы­

тем.

резки грудины до мечевидного отростка. Раз­

Закончив

выделение

пищевода,

операцию

резы делают в области грудины с расстоя­

продолжают со стороны брюшной полости.

нием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу

Надсекают пищевод на месте перехода его в

с подкожной клетчаткой, края кожи заворачи­

желудок до

слизистой

оболочки,

прошивают,

вают внутрь эпителиальной поверхности. Под­

перевязывают, отсекают. Культю слизистой по­

кожную клетчатку сшивают кетгутовыми шва­

гружают серозно-мышечными швами. К куль­

ми. Дефект кожи над кожной трубкой закры­

те пищевода фиксируют петлю тонкой кишки,

вают

латеральными отсепарованными кожны­

предназначенную для пластики, и, потягивая

ми краями (рис. 227). Если края кожи не на­

за пищевод, извлекают его через шейную рану

тягиваются, то следует сделать послабляющие

вместе с тонкой кишкой.

разрезы.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный

По прошествии месяца после первого этапа

анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем

накладывают

пищеводную

и

желудочную

в углу раны.

стомы.

В заключение операция заканчивается нало­

Выделяют шейный отдел пищевода и выво­

жением гастроеюностомы.

дят на поверхность шеи. Накладывают фарин-

только в 1907 г., способ эзофагопластики,

мя

пластики проводят

через

гастростому

опубликованный Wullstein,

явился родоначаль­

(см. рис. 233).

ником тотальной пластики пищевода. Способ

При этом способе меньше риска омертвле­

был разработан на трупах и в эксперименте.

ния кишки, меньше случаев медиастинита от

Состоит он из трех этапов.

погружения

аборального

конца

пищевода в

В первый этап тощую кишку пересекают на

средостение, как это имеет место при полном

30

см

ниже

трейцевой

связки.

Производят

пересечении

пищевода,

исключается

образова­

мобилизацию аборального конца кишки путем

ние ретенционной

кисты

средостения.

надсечения брыжейки.

Недостатком этой пластики является дли­

После резекции около 15 см кишки ораль­

тельность и многоэтапность операций. Как

ный конец вшивают в отводящий конец моби­

правило, образуются свищи, которые требуют

лизованной

кишки.

Мобилизованную

кишку

повторных, подчас многих операций. В 1906 г.

проводят позади поперечной ободочной кишки

Tavel описал выполненную им у 32-летнего

и выводят под кожу груди. Во второй этап

больного

пластику пищевода

резецированным

образуется у левого края грудины кожная

отрезком кишки на питающей его брыжейке.

трубка от II ребра до конца выведенной киш­

Мобилизованную кишку проводят позади по­

ки. Кожную трубку соединяют с выведенной

перечной ободочной кишки, нижний конец от­

под кожу кишкой. В третий этап на шее обна­

резка вшивают в желудок, а верхний — в кож­

жают и пересекают пищевод. Желудочный

ную рану. Непрерывность тощей кишки после

конец зашивают и погружают, а оральный

резекции участка ее восстанавливалась ана­

конец соединяют с кожной трубкой. Для пи­

стомозом между проводящим и отводящим

тания больного в новообразованный пищевод

концами.

через нос вводят зонд до выведенной под кожу

В 1907 г. Roux при изучении кровоснабже­

кишки. Wullstein не считал нужным наклады­

ния тощей кишки обнаружил, что кишечные

вать гастростомию, желудок в его способе

артерии образуют несколько аркад, а от

выключался

из пищеварения (рис. 232).

последних

отходят

прямые

тонкие

веточки

В 1911 г. Lexer опубликовал комбинирован­

к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что

ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где

кишечные сосуды можно свободно пересечь в

он соединил способ Ру и Вульштейна. Опера­

количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и

ция

им была

начата

в 1908 г. и

закончена в

таким образом произвести значительную мо­

1910 г.

билизацию тощей

кишки.

Методика заключалась в следующем: моби­

Roux оперировал девочку с Рубцовым сте­

лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену

нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был

в подкожный тоннель. Дистальный конец мо­

резецирован значительный участок петли с

билизованной кишки вшивают в желудок. Не­

сохранением питающей его брыжейки. У при­

прерывность тощей кишки после резекции

водящего конца, взятого для пластики участка

участка ее для пластики восстанавливалась

кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий

анастомозом бок в бок. Во второй этап от

ниже сосудистой аркады с сохранением пита­

верхнего конца лежащей под кожей кишки до

ния

ее

за

счет

других

кишечных

стволов

середины шеи образуют кожную трубку, ниж­

у отводящего участка мобилизованной кишки.

ний конец которой соединяют с верхним кон­

Под кожей груди сделан тоннель, в него про­

цом

мобилизованной

кишки.

ведена до яремной впадины мобилизованная

По сформировании кожной трубки, в третий

кишка впереди поперечной ободочной кишки.

этап, обнажают пищевод и накладывают бо­

Отводящий конец мобилизованной кишки вшит

ковую стому путем вшивания в кожный разрез

в желудок. Непрерывность тощей кишки вос­

продольно рассеченного пищевода. В заклю­

становлена анастомозом с помощью пуговки

чительный этап фистулу пищевода

соединяют

Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежа­

с верхним концом кожной трубки при помощи

щий под кожей, был вставлен зонд для пита­

кожи

шеи.

Питание

больного

за

все

вре­

ния.

В

дальнейшем

был

обнажен

шейный