Шалимов Желудок 1975г

с пищеводом через расширенное пищеводное отверстие. Содержимое параэзофагальной грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев грыжевое выпячивание располагается не ря­ дом с пищеводом, а отдельно от него фиброз- но-мышечными волокнами. Параэзофагальная грыжа при увеличении своих размеров может сместиться в средостение и кардию. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыжевого меш­ ка могут быть тонкий и толстый кишечник, сальник, селезенка. При бессимптомном тече­ нии параэзофагальная грыжа может быть слу­ чайной находкой при рентгенологическом ис­ следовании. В клинически выраженных слу­ чаях параэзофагальная грыжа проявляется симптомами сдавления или ущемления выпав­ ших органов. Диагностика этих грыж не пред­ ставляет больших затруднений. При обзорной рентгеноскопии отмечается внутригрудное рас­ положение газового пузыря желудка. Иссле­ дование желудка и кишечника с помощью контрастной массы позволяет точно опреде­ лить содержимое грыжевого мешка.

Ввиду опасности увеличения размеров гры­ жи и угрозы ущемления параэзофагальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот. При больших и комбинированных гры­ жах, кроме того, выполняется фундопликация по Ниссену.

Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит

и пептические стриктуры пищевода

Короткий пищевод. Короткий пищевод (brachyesophagus) может быть врожденным и при­ обретенным. Врожденный короткий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания же­ лудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного покрова, и кровоснаб­

жение ее осуществляется сосудами, отходя­ щими непосредственно от аорты.

Окончательный дифференциальный диагноз этой патологии возможен лишь во время опе­ рации. Клинически короткий пищевод прояв­ ляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа- гита. Оперативное лечение этой патологии свя­ зано с большими трудностями низведения желудка в брюшную полость.

Короткий пищевод, как правило, сочетается с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептическими стриктурами пищевода.

Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возника­ ющий под влиянием забрасывания желудочно­ го или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пище­ вода. Хотя наиболее часто желудочно-пище- водный рефлюкс и пептический эзофагит и вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эти понятия не являются одно­ значными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит развивается при отсутствии грыжи пищевод­ ного отверстия.

Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­ ном скользящей грыжей пищеводного отвер­ стия диафрагмы, лечение оперативное и на­ правлено на устранение грыжи и предотвра­ щение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится кон­ сервативное лечение.

Однако консервативная терапия часто ока­ зывается неэффективной и тогда приходится рекомендовать оперативное лечение, которое направлено на восстановление замыкательной функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать раз­ вития тяжелых стадий пептического эзофагита, образования короткого пищевода. Хирур­ гическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При реф­ люкс-эзофагите II степени, в том числе и при наличии скользящей грыжи пищеводного от­ верстия диафрагмы, восстановление замыкательного аппарата кардии, устранение реф-

люкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операциям отно­ сятся описанные нами выше операции Ниссена, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию, направленную на устранение эзофагита, дополняют ваготомией с пилоропластикой.

Операции, направленные только на сниже­ ние кислотности желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или пилоропластикой), не получили ши­ рокого распространения, так как не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих опе­ раций вместо кислотного может развиться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970), который применил ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеростомией либо по способу Ру, либо в тонкоки­ шечную вставку. Таким образом, устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми­ ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосредствен­ ные результаты 15 операций были удовлетво­ рительными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восстановление замыкательной функции без удлинения пище­ вода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода путем транс­ плевральной мобилизации всего грудного от­ дела желудка, что позволяло низвести желу­ док в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрос­ лых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины

Б. В. Петровский сочетает эту операцию с оку­ тыванием терминального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. Collis (1957) применил для удлинения пище­ вода новую операцию, названную им гастропластикой. Суть ее заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой

кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а). Кроме того, также создается новый узел Гиса.

Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Nissen и Rosetti (1959), которые предложили трансплевральную фундопластику с оставле­ нием части желудка в грудной полости (рис. 78, б).

Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдо­ минальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени. При производ­ стве диафрагмокруротомии по Савиных мо­ билизуется кардиальный отдел желудка, во­ круг которого проводится держалка. Гофри­ рованными швами желудок выше держалки суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту часть желудка окутывают дополнительно же­ лудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена (рис. 78, г).

Sweet и соавторы (1954) выполнили резек­ цию суженного участка пищевода с обширной резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные результаты операции оказались неудовлетво­ рительными.

Ellis и соавторы (1956) предложили резеци­ ровать стриктуру с эзофагогастроанастомозом в сочетании с двусторонней ваготомией и ре­ зекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II (рис. 78, е) и получили удовлетворительные результаты.

Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторонней ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Од­ новременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желудка по Ру (рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекомен­ дуют в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.

Модификации этих операций вносят Пейк (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).

Thai (1965) предложил создавать клапан в анастомозе следующим образом. Пищевод рассекают через суженное место, разрез про­ длевают на стенку желудка (рис. 78, к, н). Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку

с поражением наддиафрагмального отдела пи­ щевода мы используем трансторакальный дос­ туп по Зауэрбруху — Шалимову.

Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечивают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппара­ та, при них удобно накладывать анастомоз и внутригрудной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как вскрывают брюшную и грудную по­ лость с рассечением диафрагмы. Значительно менее травматичен трансторакальный доступ по Зауербруху — Шалимову, но он применим лишь при поражении наддиафрагмального от­ дела пищевода. В случае значительного пора­ жения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы затруднено. Еще менее травмати­ чен способ Савиных, при котором плевральная полость не вскрывается, но при распростране­ нии опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз тяжело. И самым лег­ ким из всех способов является абдоминальная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.

Субтотальная проксимальная резекция же­ лудка абдоминальным доступом. Эта опера­ ция выполняется при небольших чисто кардиальных опухолях. Техника операции следую­ щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобили­ зуют желудок с сохранением правой желудоч- но-сальниковой артерии. Рассекают между зажимами желудочно-селезеночную связку (рис. 84), малый сальник пересекают у печени (рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, покрывающую пищевод у входа в диафрагму

участок.для формирования желудочной труб­ ки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривиз­ не на протяжении 5—8 см, вторая линия от­ секает намеченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиального отдела же­ лудка расстояние от опухоли до линии пере­ сечения должно достигать 8—10 см. По наме­ ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 в два приема: первый — параллельно большой кривизне, второй—отделяет канал от удаляе­

мой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова и желудок резецируют (рис. 88). По малой кривизне образованной трубки по­ верх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89). Следующим этапом операции является фор­ мирование пищеводно-желудочного соустья.

Мы применяем следующую технику наложе­ ния пищеводно-желудочного анастомоза. Куль­ тю желудочной трубки подводим к пищеводу (рис. 90). Накладываем первый ряд серозномышечных узловатых шелковых швов в сред­ ней части культи желудка, отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку пищевода и срезаем танталовые швы на куль­ те желудка. На заднюю губу анастомоза на­ кладываем узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка (рис. 91). Отсекаем переднюю стенку пищевода и сши­ ваем обе передние стенки через все слои узло­ выми швами, завязывая узелки внутрь про­ света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы анастомоза швами, которые захватывают же­ лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— 2 см от линии ранее наложенных швов с та­ ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза (рис. 93). На переднюю губу накладываем второй ряд швов — сероз- но-мышечные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируем у пищеводного отверстия к диа­ фрагме с захватыванием в шов околопищевод­ ных тканей (рис. 94).

В зависимости от особенностей техники пи- щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные соустья делятся на пять групп.

1.Погружные анастомозы, свисающие в про­ свет органа.

2.Анастомозы, выполненные с применением пластических приемов расслаивания сшивае­ мых органов.

3.Инвагинационные анастомозы.

4.Анастомозы двух-трехрядными швами: конец в конец, конец в бок, бок в бок.

5.Анастомозы, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов.

Приводим технику наложения наиболее из­ вестных пищеводно-желудочных анастомозов.