Шалимов Желудок 1975г

1. Погруженные анастомозы, свисающие

впросвет органа. Первым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив опера­ цию в два этапа. Во время торако-диафрагмо- томии опухоль инвагннировали в просвет же­ лудка и накладывали серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап производили лапаротомию, гастростомию и удаляли в пределах здоровых тканей опу­ холь. Шов на слизистые оболочки не накла­ дывали (рис. 95).

Sauerbruch предложил и второй вид ана­ стомоза, где после резекции кардии и ушива­ ния культи желудка ниже шва делают разрез

вжелудке, в него опускают пищевод и фик­ сируют последний по краям разреза к стенкам желудка (рис. 96).

Bircher (1925) после резекции и частичного ушивания просвета желудка проводил пище­ вод в просвет желудка с помощью нити, ко­ торую выводили через отдельный разрез стен­ ки желудка, с последующими серозно-мышеч- ными швами между пищеводом и желудком (рис. 97). Из-за частого омертвления свобод­ ного конца пищевода и образования рубцовых сужений эти методы не получили распростра­

нения и имеют лишь историческое значение. 2. Пластические анастомозы. Впервые этот вид пищеводно-кишечного анастомоза приме­ нил Kirschner (1920). После резекции кардии культю желудка проводили под пищевод вер­ тикально. Затем накладывали эзофагогастроанастомоз конец в бок. Далее отдельными швами впереди анастомоза сшивали пе­ реднюю стенку желудка, укрывая анастомоз

(рис. 98).

Miller и Andrus (1923) применили следую­ щую методику эзофагогастроанастомоза. По­ сле резекции кардии культю желудка уши­ вают наглухо. Пищевод перевязывают без сре­ зания нити. В месте будущего анастомоза ис­ секают серозно-мышечный слой желудка в ви­ де свала. Слизистую оболочку захватывают зажимом и вытягивают в виде конуса, кото­ рый перевязывают у основания и отсекают нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и ко­ нус слизистой оболочки желудка, связывают. Серозно-мышечный слой желудка и пищевода сшивают. Перед завязыванием последнего

шва нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка, срезают (рис. 99).

Эзофагогастроанастомоз по Казанскому на­ кладывают трехрядными швами между гори­ зонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укла­ дывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, по размеру несколько больший диаметра пи­ щевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывается анастомоз (рис. 100).

Nana и Toader (1959) предложили следую­ щий способ пластического эзофагогастроана­ стомоза. С культи желудка отсепаровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3— 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч- ной манжетке и анастомозируют слизистой оболочкой желудка. Линия швов соустья сза­ ди и боков, а также шов слизистой на культе желудка укрывают с помощью серозно-мы- шечной манжетки (рис. 101).

Tanner накладывает соустья со средней неушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывают имеющими в избытке передней и задней стенками, которые надвигают на ли­ нию швов и пришивают друг к другу и пище­ воду (рис. 102).

Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) производится следующим образом. После уши­ вания культи желудка наглухо у вершины культи в верхней части надсекают серозномышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку с образованием серозно-мышечной манжетки. Последнюю выворачивают, перевя­ зывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают соустья между пище­ водом и слизистой оболочкой желудка. Сероз­ но-мышечную манжетку вправляют и приши­ вают к пищеводу. Таким образом анастомоз укрывают высокой серозно-мышечной манжет­ кой (рис. 103).

3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго­ гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, как и при инвагинационном эзофагоеюноанастомозе, путем прокола стенки желудка

проводят две длинные кетгутовые нити, с по­ мощью которых после сшивания пищевода и желудка анастомоз инвагинируется в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищеводом и желудком.

4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, Griffith, Merendino (1954) помещают абдоми­ нальный отдел пищевода в подслизистом слое задней стенки культи желудка. Над пищево­ дом ушивают стенку желудка. Пищевод рас­ полагается наискось в стенке желудка. Устье вновь созданной кардии находится в просвете желудка (рис. 104).

Franke (1957) после накладывания анасто­ моза инвагинирует острый край культи же­ лудка, как палец перчатки. Затем наклады­ вает фиксирующие швы между стенкой же­ лудка и пищевода. В результате образуется клапан из стенки желудка (рис. 105).

Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза подшивает культю желудка к боковой стенке пищевода выше анастомоза, создавая подобие клапана Губарева (рис. 106).

Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают

по типу фундопликации (рис. 107).

А.А. Шалимов создает клапанный механизм

впищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза.

Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми швами подводят к культе пи­ щевода и отступя на 2—3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пище­ вода вначале накладывают, а затем завязы­ вают первый ряд серозно-мышечных швов с за­ хватыванием в швы связочно-рубцовых тканей

упищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода

узажима и накладывают на задние губы че­ рез все слои пищевода и желудка однорядный шов капроном. Срезают переднюю стенку пи­ щевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка с завязыванием узелков внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2—3 см, захватывая серозную оболочку же­ лудка задней губы пищевода с Рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозную

оболочку передней губы желудка. При завя­ зывании этих швов анастомоз несколько по­ гружают в желудок. Так же накладывают и серозно-мышечные швы по передней поверх­ ности анастомоза (рис. 108).

5. Анастомозы двухили трехрядными шва­ ми. В настоящее время применяются главным образом анастомозы конец в конец или конец в бок двухили трехрядными швами.

Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) производят следующим образом. После резек­ ции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном поло­ жении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка и накладывают узловатые швы на заднюю и затем на переднюю стенку анастомоза (рис. 109). Такой же анастомоз, но с боковым рассечением пищевода предло­ жили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).

Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу (1949). Желудок пересекают с выкраиванием культи желудка из большой кривизны. Анастомоз на­ кладывают конец в конец между пищеводом и неушитой частью культи желудка у боль­ шой кривизны. На задние стенки пищевода и культи желудка накладывают узловатые швы, отступя от края культи на 1,5—2 см. Послойно отсекают пищевод и накладывают швы через все слои пищевода и желудка на заднюю и переднюю стенки анастомоза. Сле­ дует стремиться к более плотному соприкосно­ вению слизистых оболочек. При сшивании передней стенки швы анастомоза нужно рас­ полагать со стороны слизистых. Для этого вкол и выкол делают со стороны слизистой оболочки. Последним накладывается П-образ- ный шов на стыке швов культи желудка и пи­ щевода. Затем накладывают второй ряд се- розно-мышечных швов на переднюю стенку (рис. 111). Модификацию этого метода вы­ полняет Lortaf Jacob (рис. 112).

6. Анастомозы с помощью сшивающих ап­ паратов. При большой культе желудка пище- водно-желудочный анастомоз конец в конец или конец в бок может быть наложен с по­ мощью аппарата ПКС-25. На пищевод накла­ дывают кисетный шов или обвивной шелковый шов. При формировании анастомоза конец