Шалимов Желудок 1975г
.pdf166. Операция по Осава — Гарлоку. Законченный вид операции.
167. Операция по Осава — Гарлоку. Вид удаленного препарата.
168.Резекция кардии комбинированным доступом. Пересечение левой ножки диафрагмы.
169.Резекция кардии комбинированным доступом. Выделение пораженного участка пищевода.
172. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху — Шалимову. Мобилизация кардии.
174
175
173. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху — Шалимову. Законченный вид операции.
174.Резекция нижней трети пище вода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Рассечение диафрагмы.
175.Резекция нижней трети пищево да и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Мо билизация пищевода.
176. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Резекция пораженного участка.
177.Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом, по А. А. Шалимову. Пищеводно-желудочный анастомоз.
а—г — этапы наложения пищеводно-желудочного соустья.
178.Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Законченный вид операции.
у места отхождения (рис. 172). Дополнитель |
водного отверстия. Плевральную полость уши |
|
но мобилизуют желудок путем пересечения |
вают послойно с подведением круглого резино |
|
желудочно-ободочнои связки, сохраняя пита |
вого дренажа к месту анастомоза, но без |
|
ние желудка за счет правых желудочной и |
соприкосновения с последним. |
|
желудочно-сальниковой артерии. Желудок из |
Резекция кардии и нижней трети пищевода |
|
влекают в плевральную полость. Отступя от |
комбинированным торакоабдоминальным до |
|
опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Фе |
ступом (по А. А. Шалимову). |
Эта операция |
дорова и пересекают. Кардиальный отдел |
выполняется при опухолях кардиоэзофагаль- |
|
желудка резецируют при помощи УКЛ-60 |
ной зоны, распространяющихся |
выше ножек |
ссоблюдением принципов радикализма. диафрагмы.
Культю желудка ушивают вторым рядом се |
Техника |
операции |
следующая. |
Больного |
ро-серозных швов, больше у малой кривизны |
укладывают на спину с подложенным под ле |
|||
и частично у большой (2—3 шва). Формируют |
вую половину грудной клетки валиком и при |
|||
пищеводно-желудочный анастомоз с инвагина |
поднятой на весу левой рукой. Намечают раз |
|||
цией линии швов с помощью П-образных швов. |
рез грудной клетки по седьмому межреберью |
|||
Желудок фиксируют дополнительно к окру |
до угла лопатки. Вначале разрезом по краю |
|||
жающему связочному аппарату пищевода и |
левой прямой мышцы живота до уровня пупка |
|||
медиастинальной плевре (рис. 173). Затем |
вскрывают брюшную полость и производят |
|||
его подшивают к краям диафрагмы у пище |
ревизию. |
В случае |
операбельности |
опухоли |
105
производят мобилизацию проксимальной поло |
с одномоментной пластикой желудком право |
|||||||||||||||
вины желудка с сохранением правых его сосу |
сторонним доступом — операцию Льюиса в мо |
|||||||||||||||
дов. Затем рассекают реберную дугу и вскры |
дификации А. А. Шалимова. Однако возможно |
|||||||||||||||
вают грудную клетку. |
|
|
|
применение |
методики |
внутригрудной |
пластики |
|||||||||
При комбинированном доступе мы не про |
желудком |
по |
Lewis |
и |
загрудинной — по |
|||||||||||
изводим широкой диафрагмотомии, а ограни |
Waddell, 3) |
в случаях, когда особенности кро |
||||||||||||||
чиваемся |
экономным |
срединным |
рассечением |
воснабжения желудка не позволяют выпол |
||||||||||||
диафрагмы кпереди от пищевода |
на 1—3 см |
нить эту операцию и имеется значительно |
||||||||||||||
с сохранением |
разветвлений диафрагмального |
распространенный |
рак пищевода, |
требующий |
||||||||||||
нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич- |
удаления не только средней, но и нижней |
|||||||||||||||
ность операции |
и, кроме того, не |
|
выключает |
трети — применяем |
удаление |
пораженного |
||||||||||
левую половину диафрагмы из акта дыхания, |
участка пищевода с одновременной внутри |
|||||||||||||||
что бывает при широком ее рассечении. Затем |
грудной пластикой пищевода правой полови |
|||||||||||||||
начинают внутригрудной этап операции. Лег |
ной |
толстой |
кишки |
с |
сохранением |
илео-це- |
||||||||||
кое отводят в сторону, рассекают медиасти- |
кального угла; 4) в случаях, когда имеется |
|||||||||||||||
нальную |
плевру |
над |
пищеводом. |
Пищевод |
небольшая опухоль пищевода, не выходящая |
|||||||||||
с опухолью остро и тупо выделяют до уровня |
за пределы его стенки, а особенности крово |
|||||||||||||||
нижней легочной вены (рис. 175), пересекают |
снабжения желудка не позволяют применять |
|||||||||||||||
блуждающие |
нервы. |
Мобилизованный желу |
пластику |
пищевода |
|
желудком, |
применяем |
|||||||||
док извлекают в плевральную полость и про |
сегментарную |
толстокишечную |
пластику с |
|||||||||||||
шивают с помощью УКЛ-60, отступя от види |
участком подвздошной кишки по А. А. Шали |
|||||||||||||||
мого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием |
мову. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
желудочной трубки по большой кривизне. На |
В настоящее время все хирурги выполняют |
|||||||||||||||
пищевод накладывают зажим Федорова и опу |
операцию Торека, однако, в отличие от ориги |
|||||||||||||||
холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Фор |
нальной методики Торека, используют право |
|||||||||||||||
мируют инвагинационный пищеводно-желудоч- |
сторонний доступ. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ный анастомоз, который располагают в заднем |
Резекция пищевода по Тореку. Правосторон |
|||||||||||||||
средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают |
няя торакотомия по пятому — шестому межре- |
|||||||||||||||
листками медиастинальной плевры так, чтобы |
берью (рис. 179—183). Легкое отводят кпе |
|||||||||||||||
она удерживала |
культю желудка, |
ослабляя |
реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную |
|||||||||||||
натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желу |
плевру, перевязывают и пересекают непарную |
|||||||||||||||
док фиксируют в пищеводном отверстии диа |
вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью |
|||||||||||||||
фрагмы, что также уменьшает натяжение |
выделяют |
на |
всем |
протяжении |
с |
клетчат |
||||||||||
швов анастомоза и предупреждает перемеще |
кой |
средостения |
и |
лимфатическими |
узлами |
|||||||||||
ние кишечных петель в плевральную полость. |
(рис. 186—188). Во время выделения пищево |
|||||||||||||||
Вслед за этим рану ушивают, дренируя плев |
да проводят тщательный гемостаз и макси |
|||||||||||||||
ральную полость. |
|
|
|
мально щадят блуждающие нервы. Под купо |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
лом плевры и над диафрагмой надсекают мы |
|||||||||
Рак |
средней трети пищевода |
шечную оболочку пищевода до слизистой обо |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
лочки (рис. 189—190), последнюю перевязы |
|||||||||
Из большого количества операций, приме |
вают |
и |
пищевод |
с |
опухолью |
отсекают |
||||||||||
няемых для лечения рака среднегрудного от |
(рис. 191). Дополнительно накладывают швы |
|||||||||||||||
дела пищевода, мы в настоящее время при |
на мышечную оболочку, погружая культю |
|||||||||||||||
меняем следующие операции: 1) у пожилых |
слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную |
|||||||||||||||
ослабленных |
больных |
применяем |
операцию |
клетку дренируют (рис. 194) |
и ушивают. Про |
|||||||||||
Торека с последующей эзофагопластикой тол |
изводят шейную медиастинотомию, извлекают |
|||||||||||||||
стой кишкой во второй этап; 2) у относитель |
культю (рис. 195) или весь пищевод с опу |
|||||||||||||||
но молодых, достаточно крепких больных вы |
холью, если ранее не резецирован, резеци |
|||||||||||||||
полняем резекцию грудного отдела |
пищевода |
руют его и формируют эзофагостому (рис. 196). |
106
179. Операция Торека. Линия кожного разреза. |
180. Операция Торека. Схема доступа. |
181. Операция Торека. Торакотомия. Кожный разрез.
182. Операция Торека. Торакотомия. Пересечение мышц.
183.Операция Торека. Торакотомия. Рассечение межре берных мышц.