Шалимов Желудок 1975г

ковых

поверхностях

орального

отрезка

пищевода

на

расстоянии ' приблизительно

0,7 см от его

вершины

накладывают

1-й и

ются слепое

окончание верхнего сегмента

и

сообщение

нижнего

сегмента

пищевода

с

трахеей. Реже оба

сегмента

сообщаются

В настоящее время наиболее предпочтитель­

рот.

С 4—6-го дня

больной

начинает

пить,

ной операцией является одномоментная дивер-

а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Ре­

тикулэктомия, которая нами выполняется сле­

зультаты

оперативного лечения дивертикулов

дующим образом. Разрез кожи делают по пе­

этой

локализации

обычно удовлетворительны.

реднему

краю

левой грудино-ключично-соско-

По мнению ряда зарубежных хирургов, ве­

вой мышцы, поскольку дивертикул обычно рас­

дущим моментом в возникновении шейных

полагается

по

задней

поверхности,

а

слева

дивертикулов являются ахалазия т. сгусо-

пищевод несколько выступает из-за трахеи.

pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962;

Послойно рассекают и раздвигают ткани, до­

Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время

ходят до левой доли щитовидной железы. Для

оперативного

вмешательства

отмечается

вы­

улучшения

доступа

мобилизуют

левую

долю

раженное утолщение этой мышцы, распола­

щитовидной

железы,

перевязывают

верхнюю

гающейся

обычно

ниже

шейки дивертикула.

щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пу­

В связи с этим Jackson (1926) предложил ди-

чок шеи отводят крючком Фарабефа

кна­

лятацию для устранения спазма этой мышцы,

ружи и,

тупо

раздвигая

клетчатку,

обнажа­

a Negus (1957) предложил в дополнение к уда­

ют пищевод. При этом следует избегать

лению дивертикула рассекать перстневидно-

травмы

гортанного

нерва, располагающегося

глоточную мышцу. Belsey (1966) производит

в пищеводно-трахеальной бороздке. Обна­

миотомию и дивертикулэктомию только при

жают заднюю поверхность пищевода и глот­

больших дивертикулах с узкой шейкой, при

ки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как

небольших дивертикулах с широкой шейкой

правило, располагаются на уровне перстне­

миотомию сочетает с дивертикулопексией.

видного хряща. Иногда вблизи шейки дивер­

Бифуркационные

дивертикулы.

Уже

само

тикула

располагаются

расширенные

вены,

название

этих

дивертикулов — эпибронхиаль-

облегчающие

обнаружение

дивертикула

ные,

бифуркационные — указывает,

что

они

(Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул

располагаются на уровне пересечения пище­

выделяют из окружающих тканей до шейки.

вода с левым главным бронхом на передней

На последнюю накладывают два мягких за­

стенке пищевода.

жима, между которыми шейку дивертикула

Бифуркационные дивертикулы редко требу­

пересекают и дивертикул удаляют. При этом

ют лечения. Оперативному лечению подлежат

для предупреждения сужения просвета пище­

дивертикулы больших размеров с явлениями

вода не следует отсекать дивертикул у самого

стаза в них, осложненные дивертикулитом,

пищевода, но и не следует оставлять избыток

кровотечением, а также небольшие диверти­

стенки пищевода во избежание рецидива Ди­

кулы с выраженной клинической симптомати­

вертикула. Слизистую оболочку ушивают либо

кой

дивертикула,

проявляющейся

постоянны­

непрерывным кетгутовым швом, либо узловы­

ми тугими болями за грудиной.

ми швами с завязыванием узелков внутрь

В настоящее время для оперативного лече­

просвета. Шейку дивертикула можно прошить

ния

бифуркационных

дивертикулов

применя­

и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы

ются дивертикулэктомия и инвагинация по

отдаем

предпочтение

последнему, поскольку

Жирару.

Операция

выполняется

трансплев­

механический

шов,

наложенный

аппаратом

ральным доступом. Правосторонняя торакото-

УАП, не сопровождается раздавливанием тка­

мия

в пятом — шестом

межреберье. Легкое

ней (рис. 24). После этого накладывают узло­

отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме-

ватые капроновые швы на мышцы пищевода,

диастинальная плевра. Перевязывают и пере­

погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии

секают непарную вену. Пищевод выделяют из

швов (но не непосредственно на них) пище­

медиастинальной клетчатки. Потягивая за пи­

водной

стенки

подводят

резиновый

дренаж

щевод, находят дивертикул, который обычно

и рану ушивают.

фиксирован спайками в средостении. При за­

В послеоперационном периоде в течение 3—

труднениях в обнаружении дивертикула целе­

5 дней запрещается прием пищи и воды через

сообразно

раздувание

пищевода

воздухом

Нервно-мышечные

Эзофагокардиомиотомия

по

Геллеру

произ­

заболевания

пищевода

водится

следующим

образом.

Производят

верхнесрединную лапаротомию. Рассекают ле­

вую треугольную связку печени. Нижнюю диа-

Ахалазия кардии

фрагмальную вену прошивают двумя лигату­

рами

на

расстоянии

1,5—2 см

друг

от

друга

Нервно-мышечные заболевания характери­

и пересекают между ними. Диафрагму рассе­

зуются нарушениями моторики пищевода, его

кают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пище­

функциональных сфинктеров

и

кардии.

вод до расширенной его части и берут на дер­

Наиболее распространенными нервно-мы­

жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода

шечными заболеваниями

пищевода

является

до слизистой оболочки от расширенной части

ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «от­

его до перехода в желудок. Ориентиром по­

сутствие»,

«недостаточность

расслабления»),

следнего

является

появление

подслизистых

которая

характеризуется

отсутствием

пери­

вен,

расположенных

больше

перпендикулярно

стальтики всего пищевода и неспособностью

разрезу, под кольцевой мускулатурой желуд­

кардии

расслабляться

в

ответ

на

глотание.

ка. Таким же образом разрез производят и на

Это поражение по отношению к другим забо­

задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе

леваниям пищевода колеблется с частотой от

не зашивают. Диафрагму ушивают.

3—5 до 20%.

Важным условием операции Геллера явля­

Другим нервно-мышечным заболеванием,

ется полное рассечение всего мышечного слоя

требующим

хирургического

лечения,

является

пищевода,

особенно

циркулярных

мышечных

диффузный спазм пищевода. Для его лечения

волокон, и достаточная, не менее 8—10 см,

применяется

операция

Биокка,

заключающая­

длина рассечения мышц. Для более полного

ся в рассечении мышечной оболочки пищевода

пересечения циркулярных мышц и Рубцовых

от диафрагмы до дуги аорты. Операция вы­

тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил

полняется

правосторонним

торакальным

до­

выполнять миотомию на введенном через от­

ступом

(рис. 32).

верстие

в

желудке

пальце. В последующем

Для лечения ахалазии кардии в настоящее

появились

аналогичные

предложения

других

время применяются два основных метода-,

хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961)

кардиодилятация и оперативное лечение.

выполняют

аналогичную

операцию

трансто­

Мы считаем, что кардиодилятация показана

ракальным

путем.

лишь в первой и второй стадиях развития аха­

Wangensteen

(1951)

использует

с

этой це­

лазии, а также в тех

случаях, когда

операция

лью баллон, введенный через отверстие в же­

и

наркоз

противопоказаны,

то

и

в

III

и

лудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott­

IV

стадиях.

Оперативное

лечение

показано

stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard

в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах

(1901) предложил рассекать мышечный слой

после курса

кардиодилятации.

кардии

и

пищевода

до

слизистой

оболочки

Наибольшее распространение в

хирургиче­

и сшивать его поперечно.

ском лечении ахалазии кардии получили раз­

Операция была впервые выполнена Gerard

личные варианты внеслизистой эзофагокардио-

(1915). Мы считаем, что эта операция удачно

миотомии. Идея этой операции, заключаю­

решает задачи оперативного лечения ахалазии

щейся в рассечении только мышечного слоя

пищевода

и

применяем

ее

в

модификации

пищевода, была впервые предложена в 1901 г.

А. А. Шалимова (1958).

Gottstein.

Впервые

ее

выполнил

Heller

Эзофагопластика по

Готтштейну — Шали­

в 1913 г. При этом он рассекал мышечную

мову.

Верхнесрединная

лапаротомия.

Моби­

оболочку до слизистой в суженном участке по

лизуют нижний отдел пищевода с рассечением

передней и задней стенкам. В последующем

левой треугольной связки, нижней диафраг-

были предложены различные варианты мио-

мальной вены и самой диафрагмы впереди на

томии по Геллеру.

5—6

см. Тупо

выделяют

пищевод

до

расши-