Шалимов Желудок 1975г

452.Резекция желудка по Бильрот 1 в моди­ фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Первый ряд швов.

ки также двухрядным швом, как и при нало­ жении желудочно-кишечного соустья при ре­ зекции желудка (рис. 452—455).

Модификация Томода (1961). Резекцию же­ лудка производят типичным способом, ниж­ нюю часть культи желудка, прилежащую к большой кривизне, ушивают непрерывным швом (рис. 456). На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и широко мобилизованную двенадца­ типерстную кишку пересекают в косом направ­ лении. Накладывают анастомоз между верх­ ней частью культи желудка и косо срезанной двенадцатиперстной кишкой. Затем формиру­ ют резервуар культи желудка, подшивая не­ сколькими узловатыми швами часть культи, лежащей ниже места гастродуоденостомии, к внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 457—460).

В результате в углу культи желудка, приле­ жащей к большой кривизне, образуется резервуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, уменьшается напряжение в месте гастродуоде­ ностомии.

453. Резекция желудка по Бильрот I в моди­ фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов задней губы.

Резекция желудка с сохранением приврат­ ника.

После мобилизации желудок резецируют при помощи УКЛ-60, отступя 1,5—2 см от при­ вратника (рис. 461). Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см от привратника, рассекают вокруг культи се­ розно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды прошивают и перевязывают (рис. 463), также рассекают серозно-мышечную оболочку и по линии намеченного анастомоза на культе же­ лудка. Накладывают первый ряд серозно-мы- шечных швов на заднюю губу анастомоза (рис. 464).

Затем или накладывают однорядный шов по Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем непрерывными кетгутовыми швами, сшивают слизисто-подслизистую оболочку задней и пе­ редней губы (рис. 467). На переднюю губу на­ кладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).

При такой методике сохраняется приврат­ ник и не происходит инвагинация линии ана­ стомоза, а сам анастомоз получается довольно герметичный.

Кроме описанных выше методик резекции желудка по принципу Бильрот I было предло­ жено большое количество модификаций, пред­ ставленных на рис. 469—470.

Резекция желудка со вставкой по Куприянову — Захарову

С целью предотвращения демпинг-синдро­ ма, который нередко развивается в послеопе­ рационном периоде у больных с повышенной нервной возбудимостью, впервые предложена

вэксперименте в 1924 г. П. А. Куприяновым

ивыполнена в клинике в 1938 г. Е. И. Захаро­ вым кишечная вставка между культей желуд­ ка и двенадцатиперстной кишкой.

Методика по Захарову заключалась в сле­ дующем. После мобилизации желудка рассе­ кают бессосудистую часть брыжейки попереч­ ной ободочной кишки, в отверстие выводят на­ чальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отноше­ нию к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами или при помощи УКЛ-60 (рис. 471), удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю полови­ ну просвета культи желудка со стороны ма­ лой кривизны зашивают двухрядным швом (для наглядности показана удаленная резеци­ руемая часть желудка). Брыжейку намечен­ ной для вставки петли тощей кишки рассека­ ют по направлению к корню и мобилизуют на­ столько, чтобы можно было подвести началь­ ную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю пересекают

впоперечном направлении (рис. 472). Началь­ ный конец образуемого трансплантата заши­ вают, погружают в кисетный шов и подшивают

кверхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой накладывают анастомоз двухрядными швами (рис. 473—475). Пересекают двенадца­ типерстную кишку и удаляют резецированную часть желудка. Пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплан­ тата вшивают в культю двенадцатиперстной кишки конец в конец (см. рис. 474). Проходи­ мость кишечного тракта восстанавливают пу­ тем сшивания тощей кишки конец в конец (рис.

476). Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейке поперечной ободочной кишки на свое место. Брыжейку транспланта­ та справа и слева сшивают с остатками желу- дочно-ободочной связки и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной киш­ ки (рис. 477).

В дальнейшем было предложено большое количество вариантов первичной гастроеюнопластики (рис. 478).

Резекция желудка по Бильрот II — Финстереру

Резекция желудка по Бильрот II — Финсте­ реру является самой распространенной мето­ дикой. При этой методике после резекции час­ ти желудка зашивают культю двенадцатипер­ стной кишки, а для восстановления пассажа пищи к культе желудка подшивают тощую кишку.

Ушивание культи двенадцатиперстной киш­ ки оказалось очень важным, а подчас и труд­ ным этапом операции, отчего нередко зависит исход операции. Поэтому было предложено большое количество методик обработки куль­ ти двенадцатиперстной кишки. Все применяе­ мые способы обработки культи двенадцати­ перстной кишки в зависимости от анатомиче­ ских особенностей и локализации патологиче­ ского процесса можно разделить на четыре группы: 1) при длинной культе двенадцати­ перстной кишки; 2) низкосидящей пенетрирующей язве; 3) низкосидящей неудалимой язве

и4) внутренней фистуле.

При длинной дуоденальной культе наиболь-'

шее распространение получили способы Дуа­ йена — Бира, Мойнигана — Топровера, ушива­ ние при помощи УКЛ-60, способ Русанова и др.

Способ Дуайена — Бира. Культю двенадца­ типерстной кишки прошивают посередине че­ рез обе стенки и завязывают. Ниже наклады­ вают кисетный шов и затягивают с погружени­ ем в него культи. Для надежности шва двенад­ цатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы (рис. 479).

Способ Мойнигана — Топровера. Над зажи­ мом, захватывающим обе стенки двенадцати-