Шалимов Желудок 1975г

ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии или тотальную гастрэктомию.

Операцию при раке желудка начинают с ре­ визии органов брюшной полости — определя­ ют подвижность желудка, локализацию и фор­ му опухоли, прорастание ее в соседние орга­ ны, наличие метастазов в регионарные лимфа­ тические узлы и отдаленные органы, т. е. оп­ ределяют возможность радикального удале­ ния опухоли, или операбельность.

При возможности радикального удаления опухоли желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Натягивают боль­ шой сальник между желудком и поперечной ободочной кишкой и отсекают ножницами в бессосудистом месте у линии прикрепления к поперечной ободочной кишке почти бескров­ но (рис. 424). Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочносальниковой артерии и сопутствующей вены,

которые у ткани поджелудочной железы берут на зажимы (рис. 425), пересекают и перевя­ зывают. Весь конгломерат лимфатических уз­ лов с клетчаткой между листками желудочноободочной связки смещают от головки железы к привратнику, освобождая двенадцатиперст­ ную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый край сальника освобождают по большой кри­ визне желудка у нижнего полюса селезенки, берут на зажимы с проходящей здесь левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 426), пересекают и перевязывают. Желудок за боль­ шой сальник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани поджелудочной железы до сосудов (рис. 427). Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают кверху, а левую желудочную артерию и со­ провождающую вену берут на зажимы у са­ мой поджелудочной железы (рис. 428), пере­ секают и перевязывают,

Печень отодвигают подъемником кверху, че­ рез сальниковую сумку вводят палец к пече- ночно-желудочной связке и, потягивая при­ вратник книзу, берут на зажимы хорошо ви­ димую правую желудочную артерию. Лимфа­ тические узлы и клетчатку смещают к желуд­ ку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бес­ сосудистом месте ближе к печени рассекают малый сальник до пищевода. Оттянув кардиальный отдел желудка книзу и влево, берут на зажим оставшуюся часть поджелудочножелудочной связки с проходящими здесь в большинстве случаев сосудами от селезеноч­ ной артерии к кардии (рис. 429). Связку пе­ ресекают.

Параллельно малой кривизне рассекают пе­ редний брюшинный листок, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветвями ле­

вой желудочной артерии с сопровождающей клетчаткой и лимфатическими узлами вводят зажим или палец (рис. 430). От кардиального отдела желудка и пищевода отсекают на за­ жимах вначале половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образования­ ми, а затем заднюю (рис. 431). Десерозированную часть кардиального отдела желудка перитонизируют однородными серо-серозными шелковыми швами (рис. 432).

Мобилизация желудка закончена, переходят к его резекции.

Двенадцатиперстную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим кладут на желудок у привратника (рис. 433). Между зажимами отсекают желудок по две­ надцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же момент пересечения двенадцатиперстной киш­ ки можно выполнить при помощи аппарата

(рис. 438) и мобилизованную часть желудка отсекают.

На большой кривизне оставляют незашитый участок культи желудка, по диаметру равный просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь­ ной участок культи желудка зашивают непре­ рывным кетгутовым обвивным «взахлестку» или погружным швом — скорняжным или швом Коннеля (что практически здесь не играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй ряд делают узловатыми серо-серозными шел­ ковыми швами (рис. 439, 440). Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» швом (рис, 441), а пе­ реднюю губу погружным швом Коннеля (рис. 442). На переднюю губу анастомоза на­ кладывают серо-серозные швы (рис. 443) с подкреплением узлов П-образными серо-се­ розными швами. Большой сальник, а при от­ сутствии его брыжейку поперечной ободочной кишки подшивают к желудку и двенадцати­ перстной кишке в области входа в сальнико­ вую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова

Учитывая преимущества метода Бильрот Г как наиболее физиологичной операции, пред­ отвращающей или значительно уменьшающей демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал методику резекции желудка, при которой, если остается хотя бы незначительная часть дна желудка, во всех случаях без натяжения швов соединяют культю с двенадцатиперстной киш­ кой.

Если оперируют больного по поводу рака или язвы, проводят соответствующую описан­ ную выше мобилизацию желудка. Затем рас­ секают брюшинный листок, переходящий с се­ лезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), после чего производят смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо (рис. 445). Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно сое­ диняется с двенадцатиперстной кишкой. Мо­ билизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру путем рассечения переходного брюшинного листка у латеральной ее поверхности с осво­

бождением нисходящего колена (рис. 446), благодаря чему двенадцатиперстная кишка значительно поддается вверх' и влево. Двенад­ цатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и ме­ жду танталовыми швами и зажимом пересе­ кают (рис. 447). Намечают линию пересече­ ния желудка и по ней желудок прошивают УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем от большой. Линии танталовых швов на же­ лудке должны соединяться. На резецируемую часть желудка накладывают клеммы и ее уда­ ляют с оставлением танталовых швов на оста­ ющихся культях двенадцатиперстной кишки и желудка. На культе желудка у большой кри­ визны оставляют место для анастомоза, рав­ ное диаметру двенадцатиперстной кишки. Ос­ тальную часть культи желудка зашивают по направлению к малой кривизне вторым рядом узловатых шелковых серо-серозных швов. За­ шитые танталовыми скрепками культи желуд­ ка и двенадцатиперстной кишки сближают. Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накла­ дывают ряд узловатых серо-серозных швов (рис. 448). Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серосерозными швами срезают ножницами. Зад­ нюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», как и в мето­ де Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449); переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным (рис. 450). На переднюю гу­ бу накладывают второй ряд узловатых серосерозных шелковых швов (рис. 451). Углы анастомоза укрепляют П-образными шелко­ выми швами. К остаткам желудочно-ободоч- ной связки у головки поджелудочной железы и брюшине, покрывающей левый край двена­ дцатиперстной кишки, подшивают остаток же- лудочно-селезеночной связки у нижнего полю­ са селезенки. Этим уменьшают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку зашивают, фиксируют брыжейку поперечной ободочной кишки к желудочно-селезеночной связке.

При низкосидящей язве двенадцатиперстной кишки культю последней зашивают по одной из описанных выше методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с передне-бо­ ковой поверхностью двенадцатиперстной киш-