Шалимов Желудок 1975г

ность. Особенности пищеводного шва зависят

к кишке тремя П-образными серозно-мышеч­

от: 1) отсутствия серозного покрова на пище­

ными шелковыми швами (рис. 123). Рассекаем

воде;

2)

рыхлости

его

мышечного

слоя

заднюю стенку пищевода и переднюю стенку

и 3) сравнительно плохого кровоснабжения

отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза

пищевода. Поэтому при мобилизации нужно

сшиваем узловатыми шелковыми швами через

максимально сохранять кровоснабжение пище­

все слои стенки пищевода с обязательным за­

вода,

избегать

натяжения

швов

анастомоза

хватом слизистой оболочки пищевода и стенки

и стремиться максимально укрывать линию

кишки (рис. 124). Отсекаем переднюю полу^

швов различными тканями или приводящей

окружность пищевода на зажиме и формируем

петлей кишки. Швы на пищевод накладывают

переднюю губу анастомоза однорядными шел­

в косом направлении, захватывая наружный

ковыми швами с завязыванием узлов внутрь

продольный и внутренний циркулярный мы­

просвета анастомоза (рис. 125). В случае пло­

шечные слои.

Узлы

завязывают

не слишком

хой герметичности передней губы анастомоза

туго, без прорезывания их. Важное значение

накладываем второй ряд серозно-мышечных

имеют тщательное сшивание и адаптация сли­

швов (рис. 126). Практически мы к нему при­

зистой оболочки.

бегаем чрезвычайно редко и то в виде двух —

Для укрытия анастомоза используют саль­

трех швов в слабых местах анастомоза.

ник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе-

На расстоянии половины окружности кишки

резов (1960) рекомендует укреплять анасто­

от левого верхнего пищеводно-кишечного шва

моз сальником, расщепленным в виде «клеш­

проводим иглу с шелковой нитью через серозу

ни». С. В. Гейнац предложил использовать для

и мышечную оболочку кишки, второй стежок

укрытия анастомоза

плевру, Allen — свобод­

проводим на кишке справа у верхнего пище­

ный листок фасции,

Б. В. Петровский — диа­

водно-кишечного шва (рис. 127). Затягивая

фрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Елан­

этот шов, мы покрываем приводящей петлей

ским, применялось окутывание пищеводно-ки-

пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую

шечного соустья муфтой из брыжейки попе­

и отводящую петли кишки сшиваем серо-сероз­

речной ободочной кишки по П. Д. Колченогову

ными узловатыми швами вокруг анастомоза

(1957). Мезоколон подшивают к пищеводу пе­

сначала по правым соприкасающимся краям

ред наложением анастомоза. После наложения

(рис. 128), потом затягиваем наложенный

его брыжейку фиксируют спереди, снизу от

полукисетный шов (сшиваем левый край) и,

анастомоза,

который

оказывается

окутанным

наконец, снизу (рис. 129). К обнаженным

брюшиной

поперечной ободочной кишки.

краям диафрагмы у пищеводного отверстия,

Мы

применяем следующую

модификацию

подхватывая

и

околопищеводную

клетчат­

метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги-

ку, подшиваем верхний край петли тощей

ляровича. Через разрез в бессосудистой части

кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья

брыжейки

поперечной

ободочной

кишки

(рис. 130). Между приводящей и отводящей

(рис. 116, 117, 118) к пищеводу подводим

петлями кишки накладываем энтероэнтеро-

длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный

анастомоз,

который

фиксируем

отдельными

край петли на протяжении 5—6 см наклады­

серо-серозными швами к краям разреза бры­

ваем полукисетный серозно-мышечный шелко­

жейки

поперечноободочной

кишки.

Подняв

вый шов (рис. 119). Пищевод укладываем спе­

поперечноободочную

кишку

кверху,

зашиваем

реди отводящей петли кишки и подвешиваем

серо-серозными шелковыми швами входное

к ней

тремя

узловатыми

серозно-мышечными

отверстие между приводящей и отводящей

швами сначала сзади (рис. 120), а затем с пра­

петлями тощей

кишки

и

их

брыжейкой

вой стороны

(рис. 121) и двумя — тремя шва­

(рис. 131). При надежных анастомозах брюш­

ми с левой стороны так, чтобы последний шов

ную полость зашиваем наглухо.

был на середине полукисетного шва

(рис. 122).

С

целью

включения

двенадцатиперстной

Конец пищевода с зажимом отворачиваем

кишки в пищеварение А. А. Шалимов разра­

кверху, заднюю стенку пищевода

подшиваем

ботал при тотальной гастрэктомии следующую

методику. Производит тотальную гастрэкто-

в кишке зашивают. Анастомоз укутывают

мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадца­

сальником, фиксируют к диафрагме, после

типерстной кишки не погружает в

кисетный

чего

накладывают

брауновскии

анастомоз

шов. Над межкишечным анастомозом отводя­

(рис. 137).

щую от пищеводно-кишечного анастомоза пет­

Аналогичную

методику

применяет

болгар­

лю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см

ский хирург И. Руменов (1969). Накладывает

прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает

четыре провизорных шва через края пищевод­

(рис. 132). Оставшуюся у межкишечного ана­

ного отверстия диафрагмы с обязательным

стомоза культю кишки погружает в кисетный

захватом диафрагмальной брюшины. Желудок

шов, а оральный конец петли кишки (отходя­

отворачивает влево. К пищеводному отверстию

щей от пищеводно-кишечного анастомоза) со­

подводит петлю

тонкой

кишки

и

фиксирует

единяет с культей двенадцатиперстной кишки.

к ножкам

диафрагмы.

Пищевод

подшивает

Накладывает первый ряд узловатых серо-

к отводящей петле. Желудок удаляет с остав­

серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от

лением культи пищевода длиной около 2 см.

танталовых скобок (рис. 133). Танталовые

На передней стенке кишки, отступя на 5 см

швы срезает с обоих концов анастомозируе-

от линии швов, вскрывает кишку, в ее просвет

мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает

проводит пищевод на 1,5 см. Накладывает

непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто-

швы на переднюю стенку между кишкой и пи­

вым швом (рис. 134), а

переднюю — погруж­

щеводом. Ранее наложенными четырьмя ни­

ным скорняжным или швом Коннеля (рис. 135).

тями прошивает кишку и фиксирует в пище­

Заканчивается анастомоз наложением серо-

водном отверстии диафрагмы. Кишка таким

серозных узловатых шелковых швов на перед­

образом со всех сторон укутывает свободно

нюю губу. Теперь пища из пищевода через

располагающийся в ее просвете пищевод. До­

отводящую

петлю

тощей

кишки

поступает

полнительно

накладывает брауновскии ана­

в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через

стомоз (рис. 138). На 16 подобных операций

межкишечное соустье в кишечник. Из двена­

автор не наблюдал ни разу недостаточности

дцатиперстной кишки по приводящей к пище­

швов соустья.

воду петле кишки в пищеводно-кишечный ана­

При способе Регенсбургера в отличие от

стомоз пища не поступает потому, что приво­

вышеприведенных рассечение кишки и погру­

дящая петля, укрыв отводящую, образовала

жение культи пищевода производят по про-

шпору (рис. 136).

тивобрыжеечному краю кишки, которую по­

Методы наложения пищеводно-кишечных

сле сформирования соустья подшивают к диа­

анастомозов

аналогичны

методам

наложения

фрагме (рис. 139).

пищеводно-желудочных

анастомозов.

Анастомоз

с

применением

пластических

Погружные анастомозы, свисающие в про­

приемов

расслаивания

сшиваемых

органов.

свет органа. При погружных анастомозах про­

Для анастомозов этой группы характерно ис­

изводится внедрение пищевода в просвет киш­

пользование

различных

манжеток,

серозных,

ки без

шва

слизистых,

что часто приводит

мышечных, серозно-мышечных, которые при­

к некрозу свисающего участка пищевода и по­

меняются для укрепления линии швов. Пер­

следующему

рубцовому

сужению анастомоза.

вый такой анастомоз в эксперименте выпол­

Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942)

нил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо-

накладывается

следующим

образом.

После

фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под-

подшивания

петли

кишки

двухрядным

швом

слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал

к задней поверхности пищевода ее вскрывают

кверху мышечные манжетки пищевода, иссе­

в поперечном направлении по диаметру пище­

кал избыток слизистой. После сшивания сли­

вода. Через отдельный разрез с помощью за­

зистой оболочки обоих концов пищевода линии

жима культю пищевода протягивают в про­

швов

прикрывали

мышечной

манжеткой.

свет кишки. Накладывают двухрядный шов

В клинике пластический эзофагоеюноанасто-

спереди

и

с

боков. Добавочное

отверстие

моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер

(1940). С пересеченной петли кишки отсепа-

терсон позже предложил выкраивать манжет­

ровывают и завертывают книзу серозно-мы-

ку только из брюшины кишки, которую после

шечный цилиндр и отсекают слизистую обо­

соединения пищевода с кишкой двухрядными

лочку. Пищевод соединяют с кишкой одноряд­

швами надвигают и фиксируют поверх анасто­

ными швами. Серозно-мышечную манжетку

моза (рис. 141).

завертывают на пищевод и фиксируют узло­

Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу

(1957)

выми швами. Затем стенку тонкой кишки на­

производится так. После мобилизации желуд­

двигают на анастомоз и фиксируют к пище­

ка циркулярно пересекают брюшину, покры­

воду и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз ко­

вающую абдоминальный отдел пищевода. Пе­

нец в бок из-за своей сложности не получил в

ресекают пищевод, вскрывают просвет кишки

клинике распространения (рис. 140).

и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро-

Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Пе-

ванной брюшиной укрывают линию

швов

терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер-

(рис. 142).

сон предложили отсепаровывать манжетки

Следующим образом накладывает эзофаго­

как с пищевода, так и с кишки с надвига­

еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкоки­

нием их друг на друга после сшивания сли­

шечного трансплантата длиной 30 см выкраи­

зистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Пе-

вают два трансплантата, дистальный

более