Шалимов Желудок 1975г

Методы

восстановления

непрерывности же­

желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-

лудочно-кишечного тракта. Восстановительный

,сией двенадцатиперстной кишки.

этап после гастрэктомии включает в себя сле­

Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-

дующие задачи: 1) создание достаточного

тонкокишечных анастомозов

разобрана

выше.

резервуара,

2)

предотвращение

рефлюкса

Эзофагодуоденоанастомоз

применяется ред-

кишечного и дуоденального содержимого в пи­

ко, лишь при хорошо подвижной двенадцати­

щевод, 3) восстановление по возможности

перстной кишке.

Такие

анастомозы

приме­

дуоденального пассажа.

няли

Nakayama,

Waas,

Brigham,

McDonald,

Сложные

методы восстановления

непрерыв­

H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду

ности желудочно-кишечного тракта, создание

частой недостаточности швов анастомоза эзо-

«искусственного желудка» возможны у более

фагодуоденостомию

большинство

хирургов

молодых, крепких больных. У пожилых, осла­

избегают.

бленных больных показаны наиболее простые

Техника наложения шва по Н. Н. Блохину

методы.

заключается в следующем: по наружному

Восстановление

непрерывности

желудочно-

краю

двенадцатиперстной

кишки

рассекают

кишечного тракта после тотальной гастрэкто­

брюшину и кишку перемещают к средней ли­

мии и резекции кардии может быть до­

нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу

стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто-

серозно-мышечным швом, затем непрерывным

моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо-

швом через все слои стенок задних и передних

деностомии, 4) кишечной вставки между пи­

губ анастомозов и снова непрерывный шов

щеводом и культей желудка, 5) кишечной

серозно-мышечный на переднюю губу анасто­

вставки между пищеводом и двенадцатиперст­

моза

(рис.

155).

ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с фор­

Идея пластического замещения резецирован­

мированием

резервуара

кишки, замещающей

ной

части

желудка

участком

поперечной

ободочной

кишки

впервые

была

высказана

В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил мето­

в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni.

дику

образования

«искусственного

желудка»

КбгЫ (1918) впервые предложил вставку

из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от

между пищеводом и культей желудка. В даль­

связки Трейца; петлю тонкой кишки склады­

нейшем были предложены различные модифи­

вают в виде двухстволки и соединяют широ­

кации этого метода (рис. 156). Однако широ­

ким

межкишечным

анастомозом.

Приводя­

кого внедрения в практику они не получили.

щую петлю пересекают и оба конца кишки

Обычно после завершения пищеводно-ки-

зашивают

наглухо.

Образованный

резервуар

шечного анастомоза накладывают энтеро-

соединяют с пищеводом, а проксимальный ко­

энтероанастомоз по Ру или брауновское со­

нец кишки с дистальным по типу конец в бок.

устье шириной в 8—10 см, и операция на этом

Возможно включение в пищеварение двенад­

завершается.

Ширина брауновского

анасто­

цатиперстной кишки после пересечения отво­

моза, по Б. С. Розанову, не должна превышать

дящей петли. Этот способ в последующем мо­

длины

удвоенного

поперечника

отводящей

дифицировали и применяли Ваггауа (1951),

кишки.

Nakayama

предложил

накладывать

Hunt

(1952), Г. Попов

(1956),

Hays (1953),

тонкокишечное соустье в виде бета-анасто­

Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto

моза.

(1956) и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) рас­

Однако уже давно было отмечено, что боль­

полагает свободный

отрезок кишки

справа и

ные, перенесшие полное удаление желудка,

анастомозирует его бок в бок с отводящей

вынуждены часто питаться и испытывают

кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в

быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев

следующем: пищевод соединяют с отводящей

страдают мучительными болями за грудиной

петлей конец в конец, ниже накладывают со­

вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилак­

устье между приводящей и отводящей петлями

тики различных расстройств было предложено

бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза

создать искусственные резервуары пищи. Впер­

участком приводящей петли, расположенного

вые такую операцию предложил Hoffman

выше соустья.

'(1922). Она заключается в наложении широ­

Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова

кого межкишечного

соустья

длиной

15 см.

предложил

впередиободочное

расположение

Об успешном применении этой операции

трансплантата. Г. Попов (1956) располагает

сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов,

«искусственный» желудок — анастомозирован-

С. И. Бабичев. Различные модификации этой

ные две петли кишки в области соустья и две­

операции

описали

Engel

(1945),

Day,

Cuhna

надцатиперстной

кишки.

Lima

Basto

(1956)

(1953),Mandl (1955) (рис. 157).

для образования резервуара сшивает между

Разработкой интерпозиции

петли

тонкой

собой две петли кишки на всем протяжении,

кишки на место полностью удаленного желуд­

вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays

ка в эксперименте на собаках занимался

(1953) для создания «искусственного желуд­

румынский хирург Balog, который в 1926 г.

ка» анастомозирует между собой три петли

опубликовал свою работу с подробным опи­

тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял

санием методики и техники. Balog выкраивал

длинную тонкокишечную вставку, в средней

кишечный

трансплантат,

который

располагал­

части которой накладывался энтероэнтероана-

ся антиперистальтически. Оральный конец его

стомоз.

ушивали и пищевод соединяли с кишкой ко­

Reinhoff

(1946),

Gombkoto

(1953),

Poth

нец в бок. Дистальный конец анастомозиро-

(1957) соединяют с пищеводом антиперисталь­

вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластиче­

тический сегмент тощей кишки. По мнению

ское замещение полностью удаленного желуд­

Poth, такое расположение тонкой кишки пре­

ка отрезком

тонкой

кишки

в

хирургической

пятствует быстрому проваливанию пищи в ки­

клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит.

шечник, что препятствует возникновению дем­

по Tomoda, 1952), Longmire

(1952 — операция

пинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую

Balog — Seo).

кишку на

расстоянии 25—30 см

от трейцевой

связки, проксимальный конец соединял с пи­

абдоминальный отдел

пищевода.

Производят

щеводом конец в конец, а дистальный — вши­

верхне-срединную лапаротомию с обходом

вал ниже трейцевой связки в бок проксималь­

мечевидного

отростка

слева.

Сагиттальная

ного конца. Gombkoto накладывал анастомоз

диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных вклю­

между сшитыми между собой петлями про­

чает следующие этапы: мобилизацию левой

ксимального участка трансплантата и дисталь-

доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-

ной петлей по типу бок в бок. При этом

ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, дву­

создается искусственный клапан, препятствую­

стороннюю круротомию, двустороннюю ваго-

щий забрасыванию пищи в двенадцатиперст­

томию.

ную кишку. Hart (1958) предложил антипе­

Зажимом

захватывают

треугольную

связку

ристальтическое

включение

двенадцатиперст­

печени и рассекают ее (рис, 159), подворачи­

ной кишки в виде лямбда-анастомоза.

вают вниз и вправо левую долю печени, где

Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета-

она удерживается с помощью печеночного

нели (1960) предложили использовать при

крючка. Вблизи срединной линии прошивают

гастрэктомии

реверсию

двенадцатиперстной

и перевязывают в двух местах нижнюю диа­

кишки. Метод заключается в пересечении то­

фрагмальную вену. Для исключения воз­

щей

кишки

и ее

брыжейки

на

расстоянии

можности

повреждения

перикард

отслаивают

20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки

новокаином, введенным через диафрагму. При

проводят через брыжейку поперечноободочной

потягивании за наложенные лигатуры на

кишки, после чего верхний (проксимальный)

диафрагме

образуется

складка.

Пересекают

конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди­

нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму

стальный) — культей двенадцатиперстной киш­

рассекают по средней линии на 8—10 см квер­

ки. С целью

предупредить

стаз

Кирикуце

и

ху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160).

Урбанович рекомендуют накладывать неболь­

Круротомию начинают с пересечения пече-

шой межкишечный анастомоз в месте пе­

ночно-кардиальной

связки,

расположенной

рекреста

петель

кишок,

ниже

мезоколон

над правой диафрагмальной ножкой. Надсе­

(рис. 157,8). Аналогичную методику альфа-

кают и отслаивают в противоположные сто­

анастомоза описали Karnbaum и Schnurr

роны брюшину над правой диафрагмальной

(1959).

ножкой. При пересечении обеих ножек нужно

Замещение

удаленного

желудка

участком

помнить о близком расположении плевраль­

поперечной

ободочной

кишки

предложил

ных синусов. Справа в трети случаев к пи­

d'Errigo

(1950),

соединявший

толстую кишку

щеводу прилежит серозная сумка. При нали­

с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой

чии этой сумки отсутствует плевральный си­

конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба

нус. Перед пересечением ножки тупфером

анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче-

сдвигают в сторону клетчатку вместе с сину­

ское включение трансплантата из поперечной

сом. После этого небольшими порциями пере­

ободочной кишки при экстирпации желудка

секают диафрагмальную ножку, сохраняя ее

рекомендовали McCorde и Harper (1955).

медиально-задние отделы с

проходящими

Lee

в

1951

г. в эксперименте, a Hunnicutt

здесь сосудами. Аналогично пересекают левую

в 1952 г. в клинике осуществили замещение

ножку. Пищевод становится видимым на 5—

тотально

удаленного желудка

илеоцекальным

6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блуж­

углом. В СССР толстокишечную пластику

дающие нервы, что еще больше удлиняет пи­

применяют П. И. Андросов, В. И. Попов,

щевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют

В, И. Филин, Г. А. Даниелян

(рис. 157,11,

из окружающих тканей. Дальнейший ход опе­

12,13).

рации такой, как и при обычной резекции кар­

Субтотальная

проксимальная

резекция же­

дии, с той лишь разницей, что формирование

лудка и кардии абдоминально-медиастиналь-

анастомоза

производится

с

вышележащим

ным доступом по Савиных. Этот доступ при­

участком

пищевода,

расположенным

на

5—

меняют

при

раке

кардии,

переходящим

на

6 см выше видимого края опухоли

(рис.

162),