19. Глаукома (социальное значение, кардинальные симптомы, принципы хирургического медикаментозного лечения, рецептура лекарственных средств), годность к военной службе при них.

Альберт фон Грефе – «Глаукома». Хроническое, дистрофическое заболевание интракорнеальной части диска зрительного нерва, сопровождающееся изменениями в диске зрительного нерва (зона Бьерума) – глаукоматическая экскавация, сужением полей зрения, повышением ВГД (ассиметрия с ликвором).

Соц.значение – наибольшая встречаемость среди людей работоспособного возраста, неизлечима, пожизненные капли и операции.

Факторы развития: 1) наследственность, 2) анатомия глаза; 3) возраст (с 30-40 лет); 4) системное заболевание сосудов: ИБС, атеросклероз, диабет; 5) профессия (стрессы).

Типы: закрытоугольная (блок УПК), открытоугольная (нарушение дренажной системы), смешанная.

Стадии: Начальная (периферические п\зр в норме, дефекты в центр. п\зр, экскавация ДЗН расширена, но до края не доходит); Развитая (п\зр сужены с носовой стороны более чем на 10о, нарастание парацентральных изменений, экскавация доходит до края ДЗН; Далеко зашедшая (периферические п\зр, концентричекси сужены (с носовой стороны 15о и меньше от точки фиксации), при офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация ДЗН); Терминальная (полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией света. М.б. небольшой островок остаточного поля зрения в височном секторе.

Уровень ВГД: А-<21 мм рт ст, B-22-32 мм рт ст, С->32 мм.

Динамика: стабильная, нестабильная (оценка по изменениям в теч.6 месяцев п\зрения и диска зрительного нерва).

ПОУГ выявляется периметрией, офтальмоскопией, протекает бессимптомно. Лечение: β-адреноблокаторы, тимолол-малеат 0,25-0,5%, окупресс, бетоптик, арутимол, препараты улучшающие увесклеральный отток: ксалатан, латинопрост.

ПЗУГ: боль в виске с иррадиацией в любое возможное место в теле; застойная инъекция (глаз красный); широкий зрачок, не реагирующий на свет; отечная мутная роговица; Т+2, безболезненность при пальпации; передняя камера отсутствует или мелкая; рефлекс ослаблен; радужные круги (дифракция); тошнота; рвота. Лечение острого приступа (в течение 24 часов!): пилокарпин 1%, 1 час: ч\з 15 мин, 2 час: ч\з 30 мин, затем 6-8 раз в сутки; ингибитор карбоангидразы – диакарб 0,25мг (2 табл. за раз 1 раз сутки), горячие ножные ванны, горчичники на висок и икры (отвлекающее действие), пиявки на висок (гирудотерапия). Трусоат – глазной диакарб 1 мл в день - пожизненно (*дорогой, зараза!).

Хирургическое лечение: фистулизирующая операция, трабекулотомия, неперфорирующие вмешательства (без вскрытия глазного яблока). Смысл – улучшение оттока.

20. Показания к первичной и профилактической энуклеации глазного яблока.

Удаление глаза во время первичной хирургической обработки оправдано только при тяжелом общем состоянии больного (черепно-мозговая травма, тяжелые соматические болезни), когда первичная обработка не может быть проведена в необходимом объеме, или при полном разрушении глазного яблока.

Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глазного яблока может преследовать и чисто косметические цели в тех случаях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем.

Показаниями к удалению глаза в позднем периоде после ранения являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоцик-лит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций. Абсолютным показанием к удалению травмированного слепого глаза является повторное тяжелое проникающее ранение или контузия.

Удаление глазного яблока производят различными способами: энуклеация, эвисцерация, эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией. Операцию, как правило, выполняют под наркозом, но иногда и под местной анестезией.

Энуклеацию глазного яблока осуществляют следующим образом. После отсепаровки конъюнктивы от лимба глазные мышцы захватывают крючком, прошивают (за исключением косых мышц) и отсекают от глазного яблока. За него заводят ножницы, нащупывают нерв, глазное яблоко подтягивают кпереди, а ножницы раскрывают и углубляют, чтобы пересечь зрительный нерв в пределах 2—5 мм от заднего полюса. После невротомии осуществляют гемостаз, помещая в полость орбиты тампон с 3 % раствором перекиси водорода. Затем формируют опорно-двигательную культю, удобную для протезирования, обеспечивающую оптимальный косметический результат. Для этого в область мышечной воронки помещают орбитальный имплантат, который изготавливают из разных материалов: углеродных композитов, силиконов, гидрогелей, гидроксиапатита, донорского хряща и др. Прямые мышцы ушивают над имплантатом, на тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) накладывают кисетный шов, а на рану конъюнктивы — непрерывный шов в горизонтальном направлении. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика. Первый протез можно поместить в конъюнктивальную полость непосредственно во время операции или на первой перевязке. Если стандартный протез не устраивает пациента, то заказывают индивидуальный в Центре глазного протезирования. Протезы следует менять ежегодно.

Эвисцерация глазного яблока — это операция, производимая с целью удаления внутреннего содержимого глазного яблока. Полость склеры обрабатывают спиртовым раствором йода и промывают антисептиками. В склеральный мешок помещают имплантат. Заканчивают операцию и выполняют протезирование так же, как при энуклеации.

Эвисцерация с иссечением заднего полюса и невротомией отличается тем, что в задней трети склерального мешка лезвием вырезают склеральное кольцо, через образованное отверстие выполняют невротомию - предотвращение симпатической офтальмии. Затем в склеральный мешок вводят имплантант и ушивают веки.

21. Объем офтальмологических исследований и оказания помощи в практике корабельного врача. Исследование остроты зрения и ее значение при выборе военной специальности. Рецепт на очки при миопии.

Офтальмологическое оснащение, имеющееся на ПМП

Векоподъемники

Флаконы с притертыми пробками и пипетками

Стеклянные палочки для глазных мазей

Таблицы Сивцева

Таблицы Рабкина или Юстовой

Лупа на ручке

Основные офтальмодиагностические

приемы, применимые в ПМП

Осмотр наружных отделов глаза при боковом освещении

Визометрия

Выворачивание век

Исследование цветоощущения

Ориентировочная проверка поля зрения

Пальпаторное исследование офтальмотонуса

Цветная слезно-носовая проба

Основные лечебные мероприятия, рекомендуемые для ПМП при заболеваниях глаз

Инстилляция глазных капель

Закладывание мазей или ГЛП

Промывание конъюнктивального мешка

Удаление поверхностно-лежащих инородных тел

Местные тепловые процедуры

Ношение очков-консервов

Заболевания глаз,

подлежащие лечению в ПМП

Конъюнктивиты (кроме эпидемических)

Блефариты и блефароконъюнктивиты

Ячмени и халязионы

Инородные тела на конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы

Легкие контузии век

Ультрафиолетовая офтальмия

Ожоги глаз I степени

Определение остроты зрения субъективным методом

1. Усадить пациента на расстоянии 5 м от таблицы (либо напротив зеркала в 2,5 м от вас).

2. Включить аппарат Рота.

3. Закрыть непрозрачным экраном второй глаз.

4. Продемонстрировать ряды таблицы, начиная с первого.

5. Принять во внимание, что ряд знаков может быть засчитан, если от первого до пятого включительно ошибок в чтении нет. При наличии одной ошибки последующие ряды засчитываются, при наличии двух нет.

6. При остроте зрения ниже 0,1 продемонстрировать палочки / или пальцы / на расстоянии менее 5 м.

7. При отсутствии форменного зрения исследовать светоощущение и светопроэкцию:

а/ взять офтальмологическое зеркало в правую руку;

б/ периодически направлять отраженный пучок света на глаз исследуемого. Установить наличие светоощущения;

в/ направляя отраженный пучок света на глаз исследуемого справа, слева, снизу, сверху, установить наличие светопроэкции;

г/ записать определение светоощущения и светопроэкции.

Таблицы для определения остроты зрения содержат несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. Принцип составления таблиц основан на том, что весь знак виден под углом 5', а его детали (толщина линий, промежутки между линиями) - под углом 1'. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблица Сивцева рассчитана на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии оптотипы 10-го ряда видны под углом зрения 1 '. Следовательно острота зрения глаза при этом будет равна 1.