52. Дифференциальная диагностика острого иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы. Рецептура мидриатических и миотических лечебных средств, показания к их применению.

При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. Может быть отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при сильном напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока через веки в зоне цилиарного тела также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; при исследовании в проходящем свете в стекловидном теле обнаруживается диффузное или хлопьевидное помутнение, заметно снижающее остроту зрения.

Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги.

Сочетание двух симптомов - конъюнктивальная инъекция (ярко-красная гиперемия в области конъюнктивы век и переходных складок, которая уменьшается по направлению к роговице) и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите. Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.). Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Острый приступ первичной глаукомы — высшая степень расстройства регуляции ВГД в глаукомном глазу, неинфекционной природы. Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесенного нервного потрясения, иногда после закапывания в конъюнктивальный мешок мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приема жидкости. Тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза,острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение.

Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в сильном тумане. Источники света кажутся окруженными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно, иногда до счета пальцев у лица. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД, достигающее 50 мм рт. ст. и более.

Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное (или слегка пониженное) ВГД при остром иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при остром приступе глаукомы.

53. Профилактика глазного травматизма на кораблях и в частях ВМФ в мирное время.

Выполнение работ в специальных защитных очках, шлемах, щитках и пр. Руководствоваться правилами работ и техникой безопасности. Просветительская работа. Следить за освещенностью на местах. Нормальное и качественное питание. Личная и общественная гигиена.

54. Контузии глазного яблока и тактика корабельного врача при них (классификация, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии), либо непрямым путем (при ушибе более или менее отдаленных от глаза частей тела).

При первичном осмотре больного следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - легкая, средней тяжести или тяжелая. К легким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отек роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжелых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки и т.д.

Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением ее прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается. Дегидратацию роговицы можно ускорить частыми закапываниями 40% раствора глюкозы.

Контузия роговицы часто сочетается контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.

Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель 1% раствора пилокарпина, не требует. Но такие лица должны быть осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга.

Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на поврежденный глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови, которая в силу тяжести стремится опуститься вниз. Если её немного и она не перекрывает область зрачка, то острота зрения достаточно хорошая. В случае, когда гифема не превышает 2 мм по высоте и острота зрения снижена не более, чем на 0,1-0,2, больному следует назначить постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Наклейка на глаз. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют еще и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации в глазное отделение (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).

Особую осторожность надо соблюдать при контузионном субконъюнктивальном разрыве склеры, который возникает под действием на глаз тупой силы, направленной спереди и снизу. Разрыв обычно располагается на месте противоудара - в верхнем отделе склеры, концентрично лимбу (в области шлеммова канала, где склера наиболее тонка). Т.к. она рвется не от прямого воздействия, а изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы.

Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего санитарным транспортом в лежачем положении.

Может случиться и так. В анамнезе контузия, больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идет о тяжелом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки. В этом случае предположительно выставляется диагноз "тяжелая контузия заднего отдела глазного яблока", и получивший такую травму срочно госпитализируется (лежа, санитарным транспортом).

Симптомы контузий легкой степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином). Лечение у себя: холод, покой, солкосерил (или тетрациклиновая мазь).

Симптомы контузий средней степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином); 4) гифема (кровь в передней камере); 5) отрыв радужки от корня – иридодиализ; 6) кольцо Фоссиуса – отпечаток радужки на хрусталике и его помутнение; 7) Плавающие помутнения в vitrum; 8) Контузионный отек сетчатки (Берлиновское помутнение – молочно-белое по средней трети сетчатки).