41. Множественные инородные тела роговицы и конъюнктивы; тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуация).

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими - в случае их локализации в более глубоких ее отделах. Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхност-ные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным рого-вичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигатель-ных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополни-тельные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3-кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0.4 % раствора инокаина или 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно (слайд № 11) удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпи-телием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обыч-но оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с по-мощью специальной копьевидной иглы, или обычной инъекционной иглы. При этом если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом.

В глаз закладывают мазь с антибиотиком (10% тетрациклиновая, 10% эритромициновая, 5% левомицетиновая глазые мази) и накладывают повязку. Как вариант используют МКЛ, пропитанную антибиотиком.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживле-ние наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду воз-можно через 2-4 дня.

Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подле-жат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, поро-ха и т. п. внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, беспокоящие постра-давшего. Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков кератита.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как во-круг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного ве-щества в ржавый цвет.

Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически ак-тивны, а так же если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, тре-бует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использованием операци-онного микроскопа или щелевой лампы. После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Над-рез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмаз-ным ножом или осколком бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита (слайд № 12). В случае неудачи инород-ное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания осколка. Частично отсепаровав несквоз-ной диск роговичной ткани в пределах насечки, приподнимают его. Обнажен-ное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватыва-ют пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнкти-вальную полость закапывают дезинфицирующие капли. Может использоваться способ, когда под инородное тело заводится роговичная игла, после чего произ-водится надрез роговицы и удаление инородного тела. На роговицу можно на-деть лечебную МКЛ.

После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения воз-можности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Брже-ского - Сомова.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % рас-твор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или перибульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для на-дежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладыва-ют уздечные швы. После дозированного парацентеза роговицы в меридиане за-легания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вво-дится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со сторо-ны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по воз-можности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы, Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру ката-рактальной ложечки или пинцета. После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или шелковые узловатые швы 8/0; при не-обходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную МКЛ.