Поражение почек

Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечает­ся в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдаются диф­фузная инфильтрация почек и увеличение их размеров.

Для выявления поражения почек у больных острым лейкозом при­меняются ультразвуковое исследование почек, радиоизотопная реногра-фия, пробы по Зимницкому и Нечипоренко, общий анализ мочи (воз­можны протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), проба Реберга-Тареева, определение бактериурии, внутривенная пиелография. Наиболее часто поражение почек проявляется изменениями мочи, а эк-страренальные симптомы (артериальная гипертензия, отеки) отсутству­ют. Более тяжелые поражения почек проявляются не только протеинури-ей, микрогематурией, но и повышением артериального давления, появлением отеков, гиперазотемией.

Поражение легких

При остром лейкозе наблюдается пролиферация бластных клеток в межальвеолярных перегородках, в перибронхиальной, периваскуляр-ной ткани, а также на висцеральной и париетальной плевре. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже — при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация легких проявляется кашлем, иногда кровохарканьем, одышкой, крепитаци­ей или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких

Поражение сердца

Ее клиническими проявлениями могут быть расширение границ сердца, тахикардия, аритмии, одышка, глухость сердечных тонов, диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по дан­ным эхокардиографин.

Поражение эндокринной системы

Выраженные нарушения эндокринных желез, обусловленные лей­козной инфильтрацией, нечасто наблюдаются при остром лейкозе.

У некоторых больных острым лейкозом развивается лейкозная ин­фильтрация гипоталамо-гипофизарной зоны, что может проявляться симптоматикой гипопитуитаризма.

Поражение костно-мышечной системы

Поражение костей достаточно часто наблюдается при остром лей­козе, что проявляется болями в костях (у детей чаще в области длин­ных трубчатых костей, у взрослых — в области ребер, позвонков), иногда патологическими переломами вследствие выраженного остео-пороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли в костях чаще обусловлены кортикаль­ной деструкцией и периостальными наслоениями, боли в спине свя­заны с поражением позвонков.

Поражение глаз

Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в различных отде­лах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела глаза. Кли­нически это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечени­ем, снижением остроты зрения. При офтальмологическом исследовании выявляются интенсивная инъекция конъюнктивы, анизокория, ин­фильтрация радужной оболочки, отек роговицы. Инфильтрация кожи

При остром миелоидном лейкозе лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных, слегка выступающих над кожей образова­ний различного цвета — от темно-коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кожные инфильтраты распо­лагаются на разных участках тела, иногда они обнаруживаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные лейкемиды могут сопровождаться интенсивным кожным зудом.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оак

• анемия —Анемия обычно нормохромная, нор-моцитарная, в некоторых случаях наблюдается макроцитоз;

• ретикулоцитопения;

• тромбоцитопения,

• изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличе­ние количества лейкоцитов наблюдается у 15-20% больных ост­рым лейкозом (более 100 х Ю⁹/л) за счет лейкозных клеток (лей­кемическая форма лейкоза), у остальных больных количество лей­коцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно

• бластемия — появление бластов в периферической крови

• уменьшение количества зрелых нейтрофилов',

• феномен «провала» («лейкемического зияния») — отсутствие (выпа­дение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелы­ми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное от­сутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов.

• исчезновение эозинофилов и базофилов;

• увеличение СОЭ.

Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) —

Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:

• количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток (количество бластов может достигать 80-95%). Одновременно мо­жет наблюдаться анаплазия бластных клеток — наличие складчато­сти, вдавлений, фрагментации, вакуолизация ядра.

• выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением коли­чества соответствующих клеток.

Трепанобиопсия подвздошной кости — производится, когда цито­логический анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поста­вить диагноз острого лейкоза.

В трепанате подвздошной кости при остром лейкозе обнаруживаются ха­рактерные признаки, образом: элементы гранулоцитарного ряда и эритробластного ростка бывают почти пол­ностью вытеснены; резко уменьшено содержание мегакариоцитов, или они полностью отсутствуют; костные перекладины атрофичны и уменьшены в количестве».

Общий анализ мочи — специфических особенностей нет, при пора­жении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.

Биохимический анализ крови — возможно увеличение содержания у-глобулинов, серомукоида, фибрина, при поражении печени — гипербилирубинемия, снижение содержания альбумина, при поражении почек и развитии почечной недостаточности — повыше­ние содержания мочевины и креатинина.

Цитохимическое исследование препаратов стернального пункта-то.

Иммунологические и цитогенетические методы исследования, вы­явление поверхностных клеточных дифференцировочных антигенов — позволяют дифференцировать различные варианты острого лейкоза; однако, как правило, эти методики доступны лишь в крупных специ­ализированных гематологических центрах.

Рентгенография и томография легких — при наличии лейкозного пневмонита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих мето­дик также выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот.

Электрокардиография —обнаруживаются изменения миокарда в виде снижения ампли­туды зубца Т в нескольких отведениях, чаще в грудных, возможно появление асимметричных отрицательных зубцов Т.

Ультразвуковое исследование. расширение полостей сердца и сниже­ние фракции выброса (признак уменьшения сократительной способ­ности миокарда). Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов, при лейкемической инфильтра­ции печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезенке. Ультразвуко­вое исследование почек может обнаружить двусторонние диффузные изменения эхоструктуры.

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

В настоящее время выделяют следующие клинико-гематологичес-кие стадии острого лейкоза:

• первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия);

• ремиссия (полная, неполная);

• рецидив (первый, второй и т.д.);

• терминальная стадия;

• выздоровление.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

. Следует еще раз подчер­кнуть, что важнейшим признаком острого лейкоза является обнару­жение в стернальном пунктате бластных клеток в количестве, превышающем 30Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции — это патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейко­зах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток.

Основными дифференциально-диагностическими различиями между лейкемоидными реакциями и острым лейкозом являются следующие:

• наличие четкой связи между перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией и развитием лейкемоидной реакции. При остром лейкозе такая связь не характерна, однако следует помнить, что начало острого лейкоза может протекать под видом вирусной инфекции;

Главным отличительным признаком лейкемоидных реакций является тенденция к обратному развитию и полная нормализация картины пе­риферической крови и миелограммы после купирования первичного этио­логического фактора.

Гипопластичёская анемия и агранулоцитоз

Дифференцировать эти заболевания приходится потому, что кар­тина периферической крови при гипопластической анемии и аграну-лоцитозе может быть сходна с картиной крови при алейкемической форме лейкоза. Гипопластичёская анемия, как и алейкемический ва­риант острого лейкоза, сопровождается панцитопенией и геморраги­ческим синдромом.

Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг

Лечение

Установленный диагноз острого лейкоза является показанием к немедленному началу цитостатической терапии. А. Цитостатическая терапия:

I этап - индукция ремиссии по спец. программам: а) Острые нелимфобластные лейкозы - программа "7+3" - в/в цитозар по 100 мг/м² каждые 12 часов в течение 7 дней и рубомицин по 60 мг/м² в день в первые 3 дня; б) острый лимфобластный лейкоз - программа 4-6 недельной индукции - винкристин 2 мг в/в в 1,8, 15,22-й дни; рубомицин в/в 25мг/м² один раз в 7 дней; преднизолон внутрь по 60 мг/м² ежедневно с 1 -голо 28-й день; либо 2-х фазная программа (8 нед) перв 4 нед: винкристин 1,5 мг/м² раз в 7 дней, преднизолон 40 мг/м² 28 дней, L-аспарагиназа (6000 ЕД/м² с 15 по 28 день), рубомицин (25 мг/м2 раз в 7 дней) во 2 фазе: циклофосфан 650 мг/м² на 29 день 1 раз, затем цитозар 75 мг/м²/сут по 4 дня через 4 дня, 6-меркаптопурин(60 мг/м² с 29 по 57 день)

II этап - консолидация (закрепление).

III этап - профилактика нейролейкоза (интралюмбальное введение цитостатиков, иногда в сочетании с облучением головного мозга до 25 Гр).

IV этап-терапия в ремиссии (для профилактики рецидивов).

Б. Вспомогательная терапия.

1. Дезинтоксикационная (в/в 2,5-3 л/м² в сутки - 5% глюкозы, физ.р-ра с хлоридом калия, форсированный диурез, плазмаферез, гемосорб-ция). 2. Гемокомпонентная (переливание эритро- и тромбовзвеси). 3. Применение ростовых (колониестимулирующих факторов); использование моноклональных антител против лейкозных клеток; стимуляция противоопухолевого иммунитета (интерлейкин-2, интерферон, фактор некроза опухоли, ростовые факторы).

В. Трансплантация костного мозга.