19) Подагра.

метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, про­текающее с повторными приступами острого артрита, кри-сталлиндуцированными синовитами, отложением уратов в тканях.

Мужчины болеют в 20 раз чаще, чем женщины.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная по­дагра — самостоятельное заболевание, вторичная подагра — про­явление других болезней (миелолейкозы, псориаз, ХПН, гемогло­бинопатии, врожденные пороки сердца с эритроцитозом) или следствие применения лекарственных средств (рибоксин, цитоста-тики, салуретики и др.).

Этиология

При первичной подагре нередко обнаруживаются генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и 5-фосфорибозил-1-синтетазы контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. С генетическим де­фектом связана и гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты. Развитию подагры спо­собствуют также избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих вино­градных вин), а также малоподвижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (полицитемия, лейко­зы), сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией.

Патогенез

В основе развития болезни лежит нарушение метаболизма мо­чевой кислоты. Выделяют 3 фазы патогенеза:

1. гиперурикемия и накопление уратов в организме;

2. отложение уратов в тканях;

3. острое подагрическое воспаление.

Гиперурикемия и накопление уратов в организме развиваются вследствие повышенного их биосинтеза и снижения экскреции с мочой.

Гиперурикемия и снижение экскреции уратов с мочой ведут к отложению уратов в тканях.

Острое подагрическое воспаление развивается вследствие от­ложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, способ­ных активизировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, притоку нейтрофилов. Кристаллы уратов откладываются также в интерстиции почек и канальцах, что приводит к развитию подагрической нефропатии — второго важнейшего клинического признака подагры.

Клинико-лабораторные данные

В развитии подагры различают три периода: преморбидный, интермиттирующий и хроническую подагру. В преморбидном пе­риоде имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно.

В интермиттирующем периоде имеет место чередование острых приступов артрита с бес­симптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных).

Начало заболевания имеет 7 вариантов (М. Г. Астапенко, 1980).

1. Типичный острый приступ (классический) 50-80%. чаще среди полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. возможны продромальные явления в виде слабости, повышенной утомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгии. Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма.

Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются резчайшие боли в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39°, кожа над суставом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен.

Первые приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней, затем боли исчезают, кожа становится нормальной, отек исчезает, функция сустава восстанавливается полностью. Сле­дующий приступ наступает через какое-то время (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени светлые промежутки укорачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появляется С-реактивный протеин.

2. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

3. Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

4. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ — т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

5. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического по­лиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигриру­ющий полиартрит с быстрым обратным развитием воспали­тельных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6. Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

7. Пгриартритическая форма — с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Тофусы (подагрические узлы) — специфичный признак по­дагры — образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Тофусы — это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предпле­чий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

Почечнокаменная болезнь возникает у 40% больных (прояв­ляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагриче­ской атаки, может осложняться пиелонефритом), подагрическая нефропатия — подагрический интерстициальный нефрит (изостен-урия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем ХПН) — у 30% больных.