4.3. Трансфузионно––инфузионная терапия

Основными показаниями к трансфузионно-инфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации ВМФ являются острая кровопотеря, шок (травматический, ожоговый, инфекционно-токсический), анемии различного генеза, синдром длительного раздавливания, обезвоживание, экзо- и эндогенные интоксикации, лучевая болезнь, нарушение энтерального питания.

На кораблях при наличии врача и массовом поступлении раненых показания к переливанию крови ограничиваются острой кровопотерей, угрожающей жизни пострадавшего (более 1,5 л) а также шоком тяжелой степени.

На ПМП корабля при оценке степени кровопотери и тяжести шока следует учитывать общедоступные клинические признаки: состояние сознания, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых (окраска, сухость, тургор), выраженность и наполнение поверхностных вен, пульс, А/Д, частоту и глубину дыхания, почасовой диурез.

В условиях ПМП корабля следует использовать внутривенный струйно-капельный способ введения инфузионных растворов путем пункции одной из поверхностных вен в области локтевого сгиба или предплечья больного.

В таблице 2 представлена трансфузионная программа при острой кровопотере и шоке в условиях ПМП корабля.

Таблица 2

Содержание трансфузионно-инфузионной терапии при острой кровопотере и шоке

Величина кровопотери, в л.	<0,5	<1,0	<1,5	<2,0	>2,0
Степень тяжести шока	I		II	III
Количество вводимых в первые сутки средств: коллоидных растворов, л глюкозо-солевых растворов, л крови, эритроцитной массы, доз	0,5 до 1 ––	0,5––1 1—1,5 ––	0,8––1 1,5—2 2	1––1,5 2––3 2––3	>1,5 3––4  4
ВСЕГО, л	0,5––1,5	1,5––2,5	3––4	4––5	6––7

Примечания:

–– при острой кровопотере и шоке 60––70 % суточной дозы указанных средств следует вводить в первые шесть часов;

–– при травмах головы объем солевых растворов уменьшается в два раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличиваются на 30––40%; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20––30%;

–– при отсутствии эритроцитной массы объем введения кровезаменителей увеличивают в два раза.

На надводных кораблях и подводных лодках при отсутствии заготовленной крови инфузионную терапию рекомендуется начинать с переливания кровезамещающих жидкостей, что дает возможность быстро возместить дефицит объема циркулирующей крови и подготовиться к гемотрансфузии.

Инфузионно-трансфузионная терапия у больных и раненых на этапах медицинской эвакуации ВМФ основывается на следующих принципах:

–– соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного лечебного учреждения;

–– своевременное (раннее) начало ее проведения;

–– дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и кровезаменителей;

–– назначение трансфузий крови и ее компонентов только по абсолютным показаниям в случаях острых массивных кровопотерь, переливание цельной крови оправдано при отсутствии необходимых компонентов –– эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы;

–– использование наиболее простых и безопасных методов ее проведения.

Перед переливанием крови врач обязан убедиться в ее доброкачественности, независимо от ранее проведенных исследований определить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую несовместимость, провести пробы на индивидуальную, групповую и резусную совместимость, а также биологическую пробу.

Контейнер, в котором хранится консервированная кровь (эритромасса, плазма), должен быть герметичным, на этикетке написаны номер , группа и резус-принадлежность крови, фамилии донора и врача, заготовившего кровь, дата заготовки и название учреждения, где кровь заготовлена, отметка «Стерильно», кроме того должно быть указано, что данная среда проверена на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ-1, 2, 1-0, сифилис. Плазма крови, пригодная к переливанию, должна быть золотисто-зеленоватой, прозрачной, без хлопьев и мути, а граница ее с осевшими форменными элементами –– четкой. Недопустимо переливание компонентов крови при нарушении герметичности контейнеров, если плазма стала мутноватой или розовой, а также если потеряна этикетка, или срок годности компонента истек.

Для оценки взболтанной крови (эритромассы) следует взять в пробирку 5––10 мл ее и отцентрифугировать. Розовое окрашивание плазмы после центрифугирования свидетельствует о гемолизе.

Группа крови донора и реципиента определяется на планшете с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток двух серий или реагентов (цоликон анти––А и цоликон анти––В).

Резус-принадлежность крови реципиента определяется с помощью стандартного реагента анти Rh (D) или реагента антирезус D супер.

Для проведения проб на индивидуальную совместимость используют сыворотку отстоявшейся крови больного, взятой в сухую пробирку без стабилизатора. На чистой сухой поверхности планшета при комнатной температуре смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин. кровь совместима.

Проба на индивидуальную совместимость по резусу-фактору проводится в пробирке с 33 % раствором полиглюкина.

Биологическая проба проводится следующим образом: первые 50 мл донорской крови вводят струйно тремя порциями по 10––15 мл с трехминутными перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (боли в пояснице, груди, озноб, одышка) и объективные (тахикардия, падение артериального давления) признаки несовместимости, переливание крови продолжают до конца.

При отсутствии одногруппной эритроцитной массы по жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной массы 0 (I) группы реципиентам всех групп, а группы А (II) и В (III) лицам с АВ (IV) группой, при этом объем переливаемой среды должен быть не более 750 мл ( три дозы).

В ходе трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют состояние и самочувствие реципиента, его реакцию на переливание. Через сутки после переливания крови необходимо произвести анализ мочи, а через трое суток –– клинический анализ крови.

Каждый случай гемотрансфузии записывают в протоколе переливания крови истории болезни, в котором отражают: показания к гемотрансфузии, информированное согласие пациента на переливание этой среды, паспортные данные, пробы, проведенные перед переливанием, метод переливания, время переливания, наличие или отсутствие реакции на трансфузию.

Контейнеры с остатками компонентов крови, а также пробирки с кровью, использованные для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение двух суток для проверки в случае посттрансфузионных осложнений.

Существуют следующие методы переливания крови:

Переливание в вену и внутрикостно. Для пункции (секции) используют вены локтевого сгиба, предплечья, тыла кисти и стопы. При многократных переливаниях крови и кровезаменителей рекомендуется выполнить венесекцию. В лечебных учреждениях для длительного переливания применяется катетеризация тонким полиэтиленовым катетером нижней полой через бедренную или верхней полой вены через подключичную вену. При массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратного шока на каждые 500 мл перелитой крови следует вводить в вену 10 мл 10 % раствора хлористого кальция для нейтрализации лимоннокислого натрия. При невозможности внутривенного вливания растворов и крови применяют внутрикостное переливание. Наиболее удобно пунктировать крыло подвздошной кости и грудину с использованием специальных игл (Кассирского, Бира, др.).

Пункцию кости осуществляют после анестезии 0,5 % раствором новокаина. Сверлящим движением прокалывают кортикальный слой кости, извлекают мандрен и производят аспирацию шприцом. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в губчатом веществе кости. Вводят 10––15 мл 1 % раствора новокаина и приступают к переливанию крови.

Внутриартериальное переливание. Для внутриартериальных трансфузий лучше всего использовать артерии конечностей. Выбранную для вливания артерию обнажают, причем при коллапсе и состоянии клинической смерти –– без анестезии. Иглу вводят в артерию на глубину 2––3 см по направлению к сердцу и присоединяют к системе для внутриартериальной трансфузии. Последняя отличается от системы для внутривенного вливания тем, что не имеет капельницы и игла для впуска воздуха во флакон соединена с манометром и резиновой грушей, с помощью которой во флаконе создается давление 180––200 мм рт.ст. Во время трансфузии рекомендуется 60––80 раз в минуту пережимать трубку, чтобы создать пульсирующий ток крови.

Прямое переливание. На снабжении имеется универсальный трансфузионный аппарат, позволяющий вводить любые растворы и кровь с заданной скоростью. Прямое переливание можно осуществить и с помощью простейшего аппарата, который состоит из шприца, соединенного через тройник с резиновыми трубками для донора и реципиента. После стерилизации аппарат заполняют 2 % раствором цитрата натрия или гепарина (5000 ед. на 100 мл физиологического раствора).

Возможные реакции и осложнения, возникшие при переливании гемотерапевтических и кровезамещающих средств делятся: на ранние (непосредственные) и поздние (отсроченные); по своему характеру –– на иммунные и не иммунные.

К ранним (непосредственным) иммунным реакциям и осложнениям относятся:

–– острый внутрисосудистый гемолиз вследствие переливания несовместимых эритроцитов;

–– посттрансфузионные реакции негемолитического типа (пирогенные, аллергические, анафилактические);

–– некардиогенный отек легких.

К ранним (непосредственным) не иммунным осложнениям относятся:

–– острый внутрисосудистый гемолиз вследствие переливания разрушенных эритроцитов;

–– бактериально-септический шок вследствие переливания инфицированной среды;

–– острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких вследствие волемической перегрузки;

–– тромбоэмболия, воздушная эмболия.

Отсроченные (отдаленные) иммунные осложнения включают:

–– внесосудистое разрушение эритроцитов реципиента вследствие переливания среды, содержащей антитела к антигенам эритроцитов;

–– реакцию «трансплантат против хозяина» (приживление лимфоцитов в организме пациента с подавленным (химиотерапия, лучевая терапия, лучевая болезнь) иммунитетом);

–– аллоиммунизация антигенами клеток и белков крови донора.

Отсроченные (отдаленные) не иммунные осложнения включают:

–– гемосидероз, обусловленный перегрузкой железом вследствие многократных трансфузий эритроцитов;

–– гепатиты В, С;

–– СПИД;

–– паразитарные инфекции (малярия);

–– цитомегаловирусная инфекция;

–– сифилис.

Наиболее часто встречающиеся посттрансфузионые реакции и осложнения, их причины, диагностика и лечение представлены в таблице 3.

Таблица 3