Глава 18

Глава 18. НЕОТЛОЖНАЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Под неотложным состоянием по­нимают ситуацию, в которой для предотвращения смер­ти или длительного ущерба для здоровья больного требу­ется срочное, в пределах минут или часов, вмешатель­ство. Наиболее часто срочной неврологической помощи требует больной, потерявщий сознание. Утрата сознания может быть внезапной и кратковременной (секунды или минуты), постепенной и продолжительной (часы и дни), а также с неизвестным началом и продолжительностью. Эти состояния могут наблюдаться при церебральной па­тологии (травма, сосудистые нарушения, опухоль, ин­фекция, эпилепсия), метаболических нарушениях (диа­бет, уремия, гипогликемия, печеночная кома, микседе-ма), интоксикации (алкоголь, ФОС, наркотические и лекарственные средства). Причинами внезапного нару­шения сознания также могут быть резкое вставание или длительное стояние, падение артериального давления или острая кровопотеря; факторы, активирующие вазовагаль-ные рефлексы, — боль, страх, эмоциональные потрясе­ния, мочеиспускание, дефекация, кашель, сдавление об­ласти каротидного синуса; острые сосудистые катастро­фы — инфаркт миокарда, нарушения ритма, эмболия легочной артерии, патология артерий мозга. В случаях, когда нет возможности установить продолжительность утраты сознания, следует искать не только причину комы, но и ее осложнения. Травма черепа и других частей тела может быть следствием падения. Общее переохлаждение

является как осложнением, так и причиной длительной комы. Обезвоживание, задержка мочи, пролежни, пнев­мония, ишемия периферических участков тела усугуб­ляют состояние больного.

При обнаружении пациента, находящегося в крити­ческом состоянии, необходимо вывести его из-под дей­ствия потенциально опасных внешних факторов (пла­мени, газа, электрического тока, воды, уличного дви­жения и др.), придать горизонтальное положение и не перемещать до обследования. Желательно выяснить анам­нез. Существенно помогают собранные сведения у сопро­вождающих лиц или родственников, найденные у боль­ного рецептурные бланки, антидиабетические или про-тивосудорожные препараты и др. При обследовании целесообразно придерживаться следующей схемы.

1. Оценка витальных функций — дыхания (частота, глубина, характер) и кровообращения (частота, ритмич­ность, интенсивность пульса на конечностях, пульсация сонных артерий), определение артериального давления.

2. Осмотр головы и шеи — травмы на лице и волоси­стой части головы; выделения гноя, крови, ликвора из носа или ушей; сухость, прикусывание языка; иктерич-ность склер, кровоизлияния в конъюнктиву, изменения размеров и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкого­ля изо рта; ригидность шейных и затылочных мышц.

3. Осмотр кожных покровов — цвет, влажность, на­личие воспалительных, травматических и ишемических повреждений, следов обморожений или инъекций; состо­яние поверхностного венозного русла.

4. Осмотр туловища и конечностей — спонтанная и пассивная двигательная активность (гиперкинез, тремор, плегия, характер мышечного тонуса, наличие патологи­ческих рефлексов и менингеальных знаков); деформа­ции грудной клетки и конечностей; увеличение печени, селезенки, мочевого пузыря (задержка мочи), наличие переломов позвоночника.

Неврологическое обследование должно дать ответ на следующие вопросы: а) повышено ли у больного внутри­черепное давление; б) есть ли у больного очаговая симпто­матика; в) имеется ли раздражение мозговых оболочек.

В противном случае надо попытаться исключить одну из многочисленных неневрологических причин экстремаль­ного состояния.

5. Если позволяют состояние больного и технические возможности, рекомендуются ЭКГ, ЭхоЭГ, лабораторный анализ крови (газы крови, содержание глюкозы, гемог­рамма), мочи (запах, примеси крови или гноя, ацетон, белок, глюкоза) и ликвора (примеси крови или гноя, белок, цитоз).

Четкое соблюдение последовательности действий по­зволит избежать суеты и потери времени. Нарушение витальных функций предполагает, немедленное нача­ло реанимационных мероприятий в соответствии с международным стандартом, который включает три стадии.

Стадия I (A-B-C). Основные мероприятия по поддер­жанию жизнедеятельности организма (проводятся на любом этапе оказания медицинской помощи).

А — восстановление проходимости дыхательных пу­тей: запрокинуть голову назад, подложить валик под плечи и лопатки, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, открыть рот, удалить слизь, рвотные массы, жидкость, в том числе с помощью электрического отсоса. В ряде слу­чаев необходимо ввести воздуховод или эндотрахеаль-ную трубку (это возможно только при глубокой коме), оптимальны для этих целей трубки, имеющие надувную манжетку и обеспечивающие герметичность.

В — поддержание дыхания и искусственная вентиля­ция легких (ИВЛ): выполнять «изо рта в нос» или с помощью ручных аппаратов (ДП-10, Амбу) через маску с частотой 12-16 дыхательных движений в минуту. ИВЛ проводить до тех пор, пока не будет обеспечено ровное и ритмичное дыхание. Хриплое дыхание — это не признак повреждения мозга, а признак обструкции дыхательных путей. Брадипноэ (менее 10-12 дыхательных движений в минуту), поверхностное, периодическое (типа Чейна-Стокса) или неритмичное дыхание является признаком поражения ствола головного мозга.

С — поддержание кровообращения: непрямой мас­саж сердца проводить на твердой поверхности (пол, щит)

с частотой компрессии 60-80 в минуту, глубиной проги­ба грудины 4-6 см.

Непрямой массаж сердца обеспечивает не более 20-30% от полноценного кровообращения, что диктует не­обходимость проведения второй стадии мероприятий.

Стадия II (D-E-F). Восстановление самостоятельного кровообращения (проводится на этапе оказания врачеб­ной медицинской помощи).

D — лекарственное лечение: наладить систему для внутривенного вливания и ввести 1мг адреналина (1мл 0,1%-го раствора в 10 мл изотонического раствора хло­рида натрия). Повторные введения адреналина возмож­ны каждые 3-5 минут. При стволовых нарушениях ды­хания может оказаться эффективным введение 4-8 мл никотинамида.

Е — ЭКГ-контроль: необходим для определения на­рушений работы сердца. Если имеются фибрилляции желудочков, то приступают к следующему этапу.

F. В идеальном варианте дефибрилляцию сердца нуж­но проводить в первые 1,5 минуты внезапной смерти: первая попытка дефибрилляции у взрослого — напря­жение заряда — 5000 Вольт, при последующих напря­жение увеличивают на 500-1000 Вольт. Одновременно нужно проводить струйную инфузию реополиглюкина с глюкокортикоидами (преднизолон до 5 мг/кг). По пока­заниям — введение адреналина, лидокаина, атропина в 10 мл изотонического раствора внутрисердечно или эн-дотрахеально. Противопоказано введение препаратов кальция из-за их способности усугублять некробиоти-ческие процессы в условиях гипоксии. Введение лекар­ственных средств внутримышечно или подкожно неэф­фективно из-за нарушения микроциркуляции и центра­лизации кровообращения.

Стадия III (G-H-I). Реанимация мозга и постреани­мационная интенсивная терапия (проводится на этапе оказания врачебной помощи).

G. К этому моменту, как правило, удается получить минимум сведений о больном, позволяющих установить причину комы, оценить возможности и направления лечения.

Н. Обложить голову пузырями со льдом.

I. Интенсивная терапия направлена на коррекцию и лечение полиорганной недостаточности.

Проведение перечисленных мероприятий позволяет примерно в 15% случаев внезапной смерти спасти жизнь больного. Мероприятия прекращаются при безуспешнос­ти сердечно-легочно-мозговой реанимации в течение 30 минут после ее начала.

Диагностическими критериями биологической смер­ти является совокупность следующих признаков: отсут­ствие сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрач­ков на свет, мидриаз, помутнение и высыхание роговицы, симптом «кошачьего глаза», появление трупных пятен, снижение температуры тела до температуры окружаю­щей среды.

После стабилизации или в случае сохранности ви­тальных функций оправдан синдромальный подход в оказании неотложной помощи.

Внутричерепная гипертензия развивается при инсуль­те, опухолях, менингите, энцефалите, черепно-мозговой травме, других состояниях и несет опасность для жизни в тех случаях, когда имеется различное давление в облас­тях полости черепа, отделенных мозжечковым наметом, и субарахноидальным пространством спинномозгового канала. Перепад давления служит причиной вклинения вещества мозга либо в отверстие намета, либо в большое затылочное отверстие.

На догоспитальном этапе с целью дегидратации вво­дят: 40-80 мг (2-4 мл) лазикса (фуросемида), 120 мг пред-низолона или 8 мг дексаметазона, возможно использова­ние маннита по 0,5-1,5 мг/кг внутривенно со скоростью 60-80 капель в минуту с одновременным приемом 40-60 мл глицерина внутрь или 120-240 мг (5-10 мл 2,4%-го раствора) эуфиллина внутривенно. Дегидратационный эффект начинает проявляться через 15-20 минут, а сни­жение внутричерепного давления продолжается 4-6 ча­сов. Купирование болевого синдрома осуществляется вве­дением 1 г (2 мл 50% раствора) анальгина и 20 мг (2 мл 1%-го раствора) димедрола. Транспортировка в положе­нии лежа.

При подозрении на внутричерепное кровотечение (гематому) маннит и препараты мочевины применять нельзя.

В условиях стационара дегидратация осуществляется в соответствии с показателями водного баланса (по дан­ным центрального венозного давления, диуреза, объема инфузии) и осмоляльности плазмы, которая на фоне при­менения осмодиуретиков не должна превышать 310-320 мосм/л. Повторные введения дексаметазона по 4 мг воз­можны с интервалом в 4 часа, после введения осмотичес­ких диуретиков необходимо введение 40 мг лазикса для смягчения феномена «отдачи». Для повышения онкоти-ческих свойств крови вводится 10-20%-й раствор альбу­мина по 1 г/кг в сутки. Интенсивную дегидратацию мож­но проводить не более двух суток, взвесив при этом, насколько церебральный эффект лечения важнее, чем опасность обезвоживания организма.

Обязательно проведение профилактики гипоксии и ишемии мозга — оксигенотерапия, улучшение реологи­ческих свойств крови и венозного оттока, регуляция КОС и электролитного баланса.

Отек мозга как причину внутричерепной гипертен-зии устанавливают после исключения экстрадурального кровоизлияния или гематом. Степень отека мозга может уменьшиться под влиянием стероидов и дегидратацион-ных средств.

Эпилептический судорожный синдром (эпилептичес­кий статус) — состояние, имеющее внезапное начало, достаточно ярко очерченные фазы тонических и клони-ческих судорог, нарушения сознания и дыхания. Основ­ная опасность для жизни связана с гипоксическим по­вреждением мозга и аспирацией рвотных масс, слизи или крови (прикусывание языка). Возможны поврежде­ния во время падения и в фазе клонических судорог.

На этапе доврачебной помощи следует уложить боль­ного на бок для профилактики аспирации рвотных масс, снять зубные протезы, следить за проходимостью дыха­тельных путей, при необходимости вставить воздуховод. Защитить больного от травм. В начале припадка для предупреждения прикусывания языка между зубов можно

вставить обернутую полотенцем ложку. Если в тоничес­кую фазу зубы плотно сжаты, не следует пытаться их разомкнуть насильно, так как можно сломать зубы или челюсть. Если припадок не заканчивается через 2-4 ми­нуты, необходимо ввести 10 мг (2 мл 0,5%-го раствора) диазепама (реланиума, седуксена) внутримышечно или внутривенно с 20 мл 40% -го раствора глюкозы (повтор­ное введение через 5 минут).

На этапе врачебной помощи диазепам вводят внутри­венно капельно 15 мг (3 мл 0,5%-го раствора) в 150 мл 10%-го раствора глюкозы. При развитии эпилептическо­го статуса (припадки следуют один за другим без восста­новления сознания межу ними) вводят 2-4 г (10-20 мл 20% раствора оксибутирата натрия), при безуспешнос­ти _ 300-500 мг гексенала или тиопентала внутримы­шечно. Если условия позволяют проводить ИВЛ, то 700-800 мг (70-80 мл 1%-го раствора) гексенала вводят внутривенно медленно. При отсутствии эффекта прово­дят ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кисло­рода (2:1). По показаниям проводят корригирующую кар-диотоническую, метаболическую терапию, профилактику отека мозга и инфекционных осложнений. Развитие тер­минального состояния предполагает проведение реани­мационных мероприятий.

Психомоторное возбуждение сопутствует эпилепсии, нейроинфекции, черепно-мозговой травме, интоксикации, нарушению мозгового кровообращения и др.

На доврачебном (догоспитальном) этапе необходимо изолировать больного, исключить возможность травма-тизации. Внутримышечно — 50 мг (2 мл 2,5%-го раство­ра) аминазина (под контролем артериального давления). Ослабленным больным вводят 10 мг (2 мл 0,5%-го ра­створа) седуксена (реланиума, диазепама) или 60 мг (2 мл 3%-го раствора) феназепама. Возможно сочетание ука­занных препаратов с внутримышечным введением 1,25-2,5 г (5-10 мл 25%-го раствора) сульфата магния и 20 мг (2 мл 1%-го раствора) димедрола. Фиксация в положе­нии лежа, транспортировка в госпиталь.

Госпитальный (врачебный) этап оказания медицинс­кой помощи предполагает диагностику основного заболе-

вания и дополнительное применение средств купирова­ния возбуждения: 3 г (15 мл 20%-го раствора) оксибути­рата натрия внутривенно медленно; 5 мг (1 мл 0,5%-го раствора) галоперидола (при галлюцинозе, дисфории с тяжелой напряженностью); 25—75 мг (1—3 мл 2,5%-го раствора) левопромазина с 0,5%-м раствором новокаина (для купирования возбуждения, сопровождающегося злоб­ностью или агрессией); 20-40 мг (2-4 мл 1 % -го раство­ра) амитриптилина внутримышечно (при сочетании воз­буждения с тревожно-депрессивным синдромом).

Гипертермический синдром связан с избыточной теп­лопродукцией или/и уменьшенной теплоотдачей. Отме­чается повышение температуры тела до 39°С и более. Характеризуется гиперемией («красная» гипертермия) или резкой бледностью («белая» гипертермия), сниже­нием артериального давления, одышкой, ацидозом, на­рушением микроциркуляции и гемоконцентрацией.

Лечебные мероприятия начинают с физического ох­лаждения тела: накладывают пузыри со льдом на конеч­ности в проекции крупных артериальных сосудов и вок­руг головы, укутывают влажной простыней, растирают кожу 20—30%-м раствором этилового спирта, проводят орошение хлорэтилом (воротниковой зоны, подмышеч­ных впадин, внутренней поверхности бедер). «Внутрен­нее» охлаждение осуществляют с помощью охлажден­ных растворов в клизме, при промывании желудка и внутривенных инфузий. Гибернация (угнетение тепло­продукции) проводится литическими смесями: 10 мг (2 мл 0,5%-го раствора) седуксена и 20 мг (2 мл 1%-го раство­ра) димедрола вводят внутривенно повторно 2-3 раза в сутки или 5 мг (1 мл 0,5%-го раствора) седуксена соче­тают с 5 мг (1 мл 0,5% раствора) галоперидола и 20 мг (2 мл 1%-го раствора) димедрола. Для усиления тепло­отдачи применяют 1-2 г (2-4 мл 50%-го раствора) аналь­гина, 15 мг/кг парацетамола (разовая доза для приема внутрь), 0,1 г/кг ацетилсалициловой кислоты (суточная доза для приема внутрь). Наиболее эффективным сред­ством является дантриум (дантролен натрия), который назначают в дозе 1-10 мг/кг в сутки внутривенно, а за­тем по 5 мг/кг для приема внутрь. Если примененные

средства оказались неэффективными, целесообразно на­значение миорелаксантов и проведение ИВЛ.

Коматозное состояние цереброгенной природы может сопровождаться нарушениями витальных функций, су­дорожным синдромом, гипертермией, внутричерепной гипертензией, коагулопатией, электролитными и мета­болическими нарушениями.

Неотложные мероприятия, указанные в соответству­ющих разделах, могут быть дополнены применением ан-тигистаминных средств (пипольфен, тавегил, супрастин), блокаторов кальциевого транспорта (ниматоп, коринфар), снижающих объем повреждений мозговой ткани; препа­ратами, поддерживающими артериальное давление (до­фамин — 400-600 мг (10-15 мл 4% -го раствора) в 400 мл изотонического раствора, со скоростью 5-10 капель в минуту) и сердечный ритм — 5-10 мг (2-4 мл 0,25%-го раствора) изоптина. В качестве кардиотонических средств применяют 0,5-2 мл кордиамина вместе с инфузионны-ми растворами или 0,5-1,0 мг (0,5-1 мл 0,1%-го раство­ра) атропина. Для снижения артериального давления показаны инфузии дибазола (20-30 мг), 25 мг пентами-на (0,5 мл 5%-го раствора).

Для обеспечения полноценного контроля за состоя­нием больного и своевременного проведения манипуля­ций необходимы:

» постановка катетера в центральную вену;

■ катетеризация мочевого пузыря;

■ постановка носового катетера для оксигенотерапии. Контроль витальных функций и оценка состояния

проводится каждый час, опорожнение мочевого пузыря не реже трех раз в сутки, смена положения тела больно­го и расслабление пневмоманжетки на интубационной трубке каждые 2 часа.

При нарастании явлений гипоксии и отека мозга оправдано внутривенное комплексное применение сле­дующих препаратов: 50-100 тыс. АЕ контрикала (тра-зилола) в 50 мл изотонического раствора, 100-200 мг лидокаина, 5-10 мг (2-4 мл 0,25%-го раствора) изопти­на (при отсутствии брадикардии и гипотензии), 1-2 г оксибутирата натрия, 1-1,5 г/кг 30%-го стерильного

раствора глицерина, 250 мг (5 мл 5%-го раствора) уни-тиола, 10 мг (4 мл 0,25%-го раствора) цитохрома С, ок-сигенотерапия.

Показания к ИВЛ — тахипноэ более 40 дыхатель­ных движений в минуту.

Противопоказания к транспортировке: а) относи­тельные: критические нарушения дыхания, кровообра­щения и психомоторное возбуждение до их купирования; б) абсолютные: атоническая кома с резким нарушением дыхания и кровообращения, нарастание гипертермии, терминальные состояния (преагония, агония), синдром децеребрационной ригидности.

Инфекционно-токсический шок возникает при тяже­лых формах нейроинфекции (менингите, энцефалите, миелите, инфекционном полирадикулоневрите) и опасен для жизни в связи с развитием синдрома циркуляторной недостаточности и метаболических нарушений. Прояв­ляется потрясающим ознобом, гипер(гипо-)термией, «мра-морностью» кожных покровов, акроцианозом, прогрес­сивным падением артериального давления, нитевидным пульсом, рвотой, олиго(ан-)урией. Характерно наличие трех стадий — компенсированного (крайне тяжелые про­явления инфекционного процесса); декомпенсированно-го (прогрессирование микроциркуляторных нарушений); необратимого шока (нарушение центральной гемодина­мики, анурия, депонирование крови).

На этапе догоспитальной помощи необходимо обеспе­чить покой, контролировать артериальное давление, для поддержания которого последовательно применять: ме-затон 10 мг (1 мл 1%-го раствора) внутримышечно, внут­ривенно — 400 мл полиглюкина, 400 мл 5%-го раствора глюкозы со 150-200 мг преднизолона, или 10 мг декса-метазона, при дальнейшем падении давления — дофа­мин. Для устранения интоксикации — инфузия 400 мл гемодеза. Оксигенотерапия.

В стационаре проводится немедленная катетеризация центральной вены. Под контролем ЦВД, АД, диуреза продолжают инфузию растворов (до 1 л декстрана), кор-тикостероидов (из расчета до 4-6 мг/кг преднизолона), контрикала 50-100 тыс. АЕ (тразилола), антибиотиков

(пенициллин 4 млн., ампициллин 2 г, левомицетина сук-цинат 1г — дозы разовые). При развитии дыхательных нарушений — ИВЛ.

Болевой синдром сопутствует многим заболеваниям и требует прежде всего уточнения локализации, этиоло­гии и патогенетического лечения. Причиняя мучитель­ное страдание, только в некоторых случаях болевой син­дром сопровождает неотложные состояния, угрожающие жизни: головная боль при субарахноидальном кровоиз­лиянии, ишемии, внутричерепной гипертензии, менин­гите, гипертонической энцефалопатии; боли в спине, ту­ловище, конечностях, связанные со сдавлением или ишемией спинного мозга или его корешков при травме, абсцессе, кровоизлиянии, острой грыже межпозвонково­го диска, инфекционном поражении (полирадикулонев-рит Гийена-Барре), что само по себе требует специфичес­кой терапии.

На всех этапах оказания медицинской помощи для купирования болевого синдрома необходимо создание покоя (иммобилизации, если это касается конечности или позвоночника) и адекватного кровообращения (ис­пользование вазоактивных и венотонических средств).

Применение анестетиков. Орошение хлорэтилом, смазывание или аппликации растворами (1-3%) дикаи-на, (2%) новокаина, (10%) лидокаина (особенно слизис­тых оболочек), гелем, содержащим лидокаин. Инфильт-рационная (внутрикожная, внутримышечная, паравер-тебральная), проводниковая (в область корешков, стволов, сплетений), сакральная, эпидуральная анестезии в виде различных блокад с применением 0,25-2% раствора но­вокаина или тримекаина. В случае выраженных симпа-талгий эффективны блокады симпатических образова­ний с использованием ганглиоблокаторов (ганглерона, бензогексония).

Применение анальгетиков. Пероральный прием анал-гезирующих средств начинают с производных ацетилса­лициловой кислоты, анальгина, спазмолитиков. При ли­цевых болях наиболее эффективен тегретол (финлепсин) в дозе от 200 мг до 1,2 г, иногда бензогексоний. Внутри­мышечно (внутривенно) используют анальгин, баралгин,

дипидолор, трамал, промедол и др. Применение проме-дола при цефалгиях малоэффективно.

Среди препаратов, повышающих порог болевой чув­ствительности, широко применяются димедрол, произ­водные бензодиазепинов (феназепам, реланиум, седук­сен), амитриптилин.

На госпитальном этапе на фоне ИВЛ для купирова­ния боли возможно проведение наркоза.

Острый приступ головокружения является призна­ком вестибулопатии, как правило, не несет угрозы для жизни больного, но настолько мучителен, что требует экстренной помощи. Больного следует уложить, запре­тить поворачивать голову. Для купирования рвоты вво­дят 2-4 мл реглана (церукала), 25-50 мг пипольфена или 10-20 мг (2-4 мл 0,5%-го раствора) реланиума. В после­дующем целесообразно применение таблетированных форм снотворных (фенобарбитала), транквилизаторов (феназепам, хлозепид, седуксен), вегетотропных средств (пирроксан, грандаксин), бетасерка. При болезни Менье-ра полезным может оказаться ограничение жидкости, бессолевая диета, инфузии 4%-го раствора бикарбоната натрия по 50-100 мл один раз в сутки.

Некоторые состояния, не являющиеся синдромами и нуждающиеся в экстренных мероприятиях, требуют спе­циального рассмотрения.

Миастенический криз проявляется опасной для жиз­ни слабостью дыхательной и бульбарной мускулатуры, приводящей к остановке дыхания. Во время криза преж­де всего следует обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью электроотсо­са или используя положение тела с опущенной вниз го­ловой. Затем необходимо проведение ИВЛ всеми доступ­ными способами. Использование масок при аппаратном ведении ИВЛ у больных не рекомендуется в связи с имеющейся дисфагией. Для скорейшего купирования криза вводится прозерин — 0,5-1,5 мг (1-3 мл 0,05% -го раствора) внутривенно с предварительным введением 0,6 мг атропина (прозерин, введенный внутривенно, мо­жет вызвать остановку сердца), через 15 минут 0,5 мг прозерина вводят подкожно. Возможно введение 60 мг

неостигмина (прозерина) в зндотрахеальную трубку или 2,5 мг внутримышечно. На протяжении всего критичес­кого периода обязательно проведение дренирования ды­хательных путей. В качестве дополнительной помощи применяют преднизолон 90-120 мг в сутки, иммуногло­булин по 0,4 мг в сутки, кардиотонические и симптомати­ческие средства. Для удаления из организма аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам применяют плазмафе-рез и гемосорбцию.

Холинергический криз, являясь следствием передо­зировки антихолинэстеразных препаратов (прозерин, нео-стигмин, калимин, местинон), проявляется миозом, из­быточной саливацией, бронхоспазмом, потливостью, возбуждением, мышечной слабостью, болями в животе, поносом, фибрилляциями и фасцикуляциями. При диаг­ностировании этого состояния немедленно отменяют все антихолинэстеразные препараты, вводят 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-го раствора) атропина подкожно или внутривенно каждый час, контролируя диаметр зрачков. ИВЛ прово­дят с перемежающимся положительным давлением че­рез эндотрахеальную трубку, санируют дыхательные пути.

Черепно-мозговая травма в соответствии с тяжестью повреждения подразделяется на сотрясение, ушиб лег­кой, средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга, что определяет тактику и объем оказания неот­ложной помощи.

Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат стационарному лечению и наблюдению. При сохраннос­ти витальных функций больному нужно обеспечить по­кой, холод на голову, симптоматическую терапию (обез­боливающие, седативные, снотворные) и коррекцию микроциркуляторных нарушений (венотоники, вазоак-тивные препараты, антиагреганты). Целесообразно ран­нее назначение антибактериальной терапии. Использо­вание нейролептиков и наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе и до исключения внутриче­репной гематомы не рекомендуется.

Постепенное угнетение сознания является обычно признаком сдавления внутричерепной гематомой, отека или вклинения мозга, которые требуют хирургического

вмешательства, гемостатической терапии (100-150 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты внутривенно с интервалом 4-6 часов) и дегидратационной терапии. Развитие психомоторного возбуждения, гипертермии, коматозного состояния требует неспецифического неот­ложного лечения (см. соответствующие разделы).

Повреждение позвоночника и спинного мозга требу­ет особой осторожности при транспортировке больного. Пострадавшего укладывают на щит, в положении на спи­не, под коленные суставы подкладывают валик. Неотлож­ные мероприятия касаются купирования нарушений дыхания и сердечной деятельности, боли, устранения задержки мочеиспускания. При выявлении признаков сдавления спинного мозга необходимо хирургическое вмешательство.

Нарушение мозгового кровообращения. Острые со­судистые катастрофы, приводящие к коматозным со­стояниям, как правило, развиваются при разрывах анев­ризм, атеросклеротически измененных сосудов, вторич­ных повреждениях сосудов мозга при новообразованиях или геморрагических синдромах. Неспецифическая те­рапия комы при этом дополняется максимально ран­ним началом интенсивного лечения ишемического по­вреждения мозговой ткани, профилактикой геморрагии и отека головного мозга. Эффективность интенсивной терапии зависит от сохранности регуляции мозгового кровообращения, характеристик региональной гемопер-фузии и гемодинамики, реологических свойств крови, чувствительности больного к проводимой вазоактивной терапии. В случае, когда страдают жизненно важные вегетативные центры, должны использоваться средства, направленные на поддержание дыхательной и сердеч­ной деятельности.

Улучшение реологических свойств крови обеспечива­ется применением реополиглюкина (400-1200 мл/сут) и антиагрегантов, среди которых особое значение имеет ацетилсалициловая кислота (в суточной дозе 2-3 мг/кг) или ацетилсалициловая кислота с медленным высвобож­дением (препарат микристин). Если имеются признаки гиперкоагуляции, назначают гепарин по 5-12 тыс. ЕД

внутривенно через 6—8 часов на протяжении 48 часов (под контролем времени свертываемости крови и про-тромбинового индекса). При геморрагическом инсульте вводится 2 мл 1%-го раствора викасола, 2 мл 12,5%-го этамзилата, 10 мл 10%-го раствора глюконата кальция, 20-60 тыс. ЕД контрикала, 100-150 мл 5%-го раствора аминокапроновой кислоты (дробно через 4-6 часов до 30 г/сут.).

Среди церебральных вазодилятаторов особое место в настоящее время занимают производные винкаминовой кислоты (кавинтон, винпоцетин), трентал и блокаторы кальциевых каналов (как селективные для мозговых со­судов — циннаризин, флунаризин, нимодипин (нимотоп), так и неселективные — верапамил, никардипин). Эти препараты эффективно влияют на тонус мозговых сосу­дов, одновременно улучшают реологические свойства крови и отдачу кислорода тканям, оказывают церебропро-текторное действие.