Глава 14. Нервно-мышечные заболевания

Нервно-мышечные заболевания — большая группа болезней, при которых отмечается пора­жение мышечной ткани, нервно-мышечного синапса, периферических нервов, передних рогов спинного мозга. Наиболее распространенными нервно-мышечными забо­леваниями являются миопатии, миотонии, миастения.

МИОПАТИИ

Миопатии — сборная группа болезней, отличающих­ся различными типами наследования, вариабельностью сроков начала, темпом нарастания симптомов, различ­ной топографией поражения мышц, разным первичным биохимическим дефектом. Все миопатии сопровождают­ся мышечными поражениями, которые носят первич­ный (первично-мышечный) или вторичный (неврогенный) характер.

Этиология

Миопатии обусловлены изменениями генетической информации и передаются по наследству. Клинико-гене-тическими исследованиями установлены многообразные формы наследования: аутосомно-доминантный, аутосом-но-рецессивный и Х-сцепленный (доминантный и ре­цессивный) типы. Миопатии чаще передаются по рецес­сивному типу, то есть проявляются при встрече гетеро­зиготных носителей патологического гена. Для многих

миопатий локализация патологического гена в хромосо­ме пока не установлена. Так как миопатий могут начи­наться спустя много лет после рождения, можно сделать вывод, что имеют значение не только генетика, но и образ жизни, питание, экологическая обстановка, раз­личные экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на обмен веществ.

Патогенез

В основном патогенез первичных миопатий сводится к усиленному распаду мышечных белков, повышению про-ницаемости мембран мышечных волокон с выходом из саркоплазмы в кровь ферментов, аминокислот, калия и других метаболитов. Имеют значение дефицит макроэр-гических соединений в мышцах, нарушение капилляро-соединительнотканных образований мышц, структурные и функциональные нарушения в окончаниях перифери­ческих мотонейронов. Установлены изменения нуклеино­вых кислот, углеводного и жирового обмена, обмена кор-тикостероидов. Распад специфических мышечных белков сопровождается замещением их жировой и соединитель­ной тканью.

'Патогенез неврогенных (невральных и спинальных) амиотрофий до настоящего времени не изучен. Невраль-ные амиотрофий являются следствием генетически обус­ловленного поражения периферических нервов, в кото­рых развиваются аксонная атрофия и сегментарная демиелинизация. Поражение мышц является вторичным и обусловлено их денервацией. Спинальные амиотрофий вызваны первичной дегенерацией тел мотонейронов спин­ного мозга и/или их аналогов — двигательных ядер че­репных нервов. Таким образом, нарушение функции мышц при спинальных амиотрофиях также является вто­ричным.

Патоморфология

Характерным гистологическим признаком первичной миопатий является беспорядочное расположение мышеч­ных волокон и увеличение промежуточной соединитель­ной и жировой ткани. Нормальные, атрофированные и

гипертрофированные мышечные волокна располагаются вперемежку. В поздних стадиях волокна теряют попе­речную исчерченность, фрагментированы.

При неврогенных амиотрофиях пучки атрофирован-ных мышечных волокон чередуются с участками сохран­ных волокон («пучковая атрофия»), что отличает гистоло­гическую картину от изменений, характерных для пер­вичной миопатии. При спинальной амиотрофии в передних рогах спинного мозга отмечаются признаки гибели мото­нейронов, вплоть до их исчезновения и замещения гли-ей. При невральной амиотрофии находят демиелиниза-цию и распад аксона. В мионевральных синапсах отсут­ствуют нормальные моторные бляшки.

Классификация

Составление классификации миопатий, основанной на знании первичного биохимического дефекта, являет­ся делом будущего. В настоящее время используется клас­сификация, в основу которой положены клинические критерии (Л. О. Бадалян, 1973). Выделяют 4 основные группы миопатий:

1. Первичные миопатии (прогрессирующие мышеч­ные дистрофии).

2. Вторичные миопатии (невральные и спинальные амиотрофии).

3. Смешанные формы миопатий.

4. Миопатические синдромы.

Клиника

Клиника первичных миопатий (прогрессирующих мышечных дистрофий). Типичными представителями прогрессирующих мышечных дистрофий являются детс­кая псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна, юве-нильная конечностно-поясная миопатия Эрба-Рота, пле-че-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи—Дежерина.

Детская псевдогипертрофическая миопатия описана французским невропатологом Дюшенном (1861) и относит­ся к наиболее злокачественным, быстро прогрессирующим

формам мышечных дистрофий. Встречается с частотой 1 случай на 3500 рожденных мальчиков во всех геогра­фических регионах и этнических группах мира. Тип на­следования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Ген миопатии Дюшенна был картирован на коротком плече Х-хромосомы. Данный ген является самым боль­шим из известных на сегодняшний день и кодирует син­тез белка, получившего название дистрофии. В норме в мышечном волокне дистрофия обеспечивает связь между сократительным аппаратом мышечного волокна и сарко­леммой. У больных миопатией Дюшенна отмечается от­сутствие дистрофина при иммуногистохимическом ис­следовании мышечного биоптата.

Заболевание начинается до 5 лет и быстро прогрес­сирует. Клиническая картина характеризуется прогрес­сирующей мышечной слабостью и атрофиями, начина­ющимися с мышц тазового пояса, бедер и переходящими затем на мышцы плечевого пояса. Типичны гиперлор­доз поясничного отдела, «утиная походка», «крыловид­ные лопатки». Характерным признаком являются псев­догипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Часто поражается сердечная мышца, возможно ожирение диспластичес-кого характера, встречаются отставания в психическом развитии. Летальный исход чаще наступает в возрасте до 20 лет.

Ювенильная конечностно-поясная миопатия описа­на Эрбом (1883), наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1,5 случая на 100 000 насе-ления. Как правило, болеют сибсы (дети одной супру­жеской пары). Первые признаки заболевания проявля­ются обычно на втором десятилетии жизни, однако встре­чается и более раннее начало. Первыми симптомами являются слабость мышц тазового пояса и проксималь­ных отделов нижних конечностей. Походка становится переваливающейся, «утиной». Выражен поясничный лор­доз, появляется «осиная» талия. Лопатки выступают и приобретают крыловидный характер. Лицо становится гипомимичным («лицо сфинкса»), возможно развитие псевдогипертрофии губ («губы тапира»). Сухожильные

I

рефлексы угасают. При попытке подняться из положе­ния «сидя на корточках» больной совершает это дей­ствие в несколько этапов, подключая в помощь руки и как бы «взбираясь» по себе (вставание «лесенкой»). Бо­лезнь медленно, но неуклонно прогрессирует и постепен­но приводит больного к полной обездвиженности. На­блюдается как восходящий, так и нисходящий тип раз­вития атрофии.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи-Деже-рина описана авторами в 1884 г. и отличается от других форм значительным поражением мышц лица и плечево­го пояса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается с частотой до 1,5 случаев на 100 000 населе­ния. Заболевание протекает относительно доброкачествен­но, медленно прогрессирует. Первые симптомы появля­ются обычно в школьном возрасте или несколько позже. Экспрессивность заболевания вариабельна не только в разных поколениях, но и у сибсов. В пределах одной семьи могут встречаться тяжелые, легкие и абортивные проявления болезни. Клинически выявляются гипоми-мия, невозможность полного смыкания глазных щелей, псевдогипертрофия круговой мышцы рта («губы тапи­ра»), атрофии и парезы проксимальных отделов рук, «крыловидные лопатки», поражение большой грудной мышцы. Длительное время сохраняются сухожильные рефлексы. Атрофии и парезы в нижних конечностях встречаются в далеко зашедших случаях (см. вклейку рис. XXI).

Клиника вторичных невральных миопатий (невраль-ных амиотрофий). Классическим представителем явля­ется нввральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута. За­болевание впервые описано и выделено как самостоя­тельная нозологическая форма в 1886 г. (Шарко и Мари) и почти одновременно Тутом под названием «перонеаль-ная мышечная атрофия». Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже встречаются фор­мы с аутосомно-рецессивным и рецессивным, сцеплен­ным с Х-хромосомой типом наследования. Заболевание начинается обычно в возрасте 10-16 лет, реже в более позднем возрасте.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута клини­чески выражается медленно прогрессирующим синдромом полиневропатии. Заболевание дебютирует с постепенно­го развития слабости и атрофии в дистальных отделах ног, причем преимущественно страдают разгибатели и абдукторы стоп, развивается свисающая стопа, походка носит характер «степпажа». Обычно двигательная де­фектность сначала замечается окружающими, а затем становится очевидной для больных. Ноги напоминают перевернутые бутылки. Рано угасают глубокие рефлек­сы, особенно ахилловы. Мышечные атрофии симметрич­ны, медленно переходят на дистальные отделы верхних конечностей. Часто обнаруживается деформация стоп: они становятся «полыми» («фридрейховская стопа»), с высоким сводом, экстензией основных и флексией кон­цевых фаланг пальцев. Типичными являются расстрой­ства чувствительности по полиневритическому типу (по типу «носков» и «перчаток»), чего не наблюдается при других формах миопатий. Часто находят вегетативно-сосудистые и трофические нарушения в виде акроциано-за, мраморности, отека кожи. Характерно усиление па­резов в связи с охлаждением («холодовые парезы»).

Значительно реже в клинической практике встреча­ются другие варианты невральных амиотрофий: гипер­трофический неврит Дежерина-Сотта, невральная ами­отрофия Русси-Леви, другие гередитарные полиневро­патии.

Клиника вторичных спинальных миопатий (спиналь-ных амиотрофий). Эти заболевания обусловлены первич­ным поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов.

Детская спинальная амиотрофия Верднига-Гофман-на. Манифестация заболевания на первом году жизни. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Клиничес­кая картина болезни характеризуется развитием генера­лизованной мышечной слабости, мышечной гипотонии («вялый ребенок») и арефлексии. В пораженных мыш­цах обнаруживаются фасцикулярные подергивания. За­болевание быстро прогрессирует и в течение 1-3 лет при­водит к летальному исходу.

Юношеская спинальная амиотрофия Кугелъберга-Веландер. Первые проявления заболевания обнаружива­ются в детском возрасте, а иногда в 15-16 лет. Отмеча­ются атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, фасцикулярные подергивания в различных мышечных группах. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Поздняя проксимальная булъбоспинальная амиот­рофия Кеннеди. Заболевание описано в 1968 г. Первые признаки выявляются в возрасте 40-45 лет, когда обна­руживается слабость мышц проксимальных отделов ко­нечностей. Одновременно развиваются атрофические па­резы конечностей, сопровождающиеся фасцикулярны-ми подергиваниями. Нарушается глотание. В языке обнаруживаются фасцикуляции и атрофия. Рефлексы угасают. Часто наблюдаются эндокринно-обменные на­рушения (гинекомастия). Течение болезни характери­зуется медленным прогрессированием патологического процесса. Тип наследования — рецессивный, сцеплен­ный с Х-хромосомой.

Спинальная амиотрофия Аран-Дюшенна. Развивает­ся незаметно и прогрессирует медленно. Заболевают чаще мужчины в возрасте 40-60 лет. Характерно поражение дистальных отделов рук (тенар, гипотенар, межпальце­вые промежутки). Атрофии симметрично нарастают («рука скелета»). Значительно позже поражаются мыш­цы шеи и нижних конечностей.

Спинальная амиотрофия Вулъпиана-Вернгардта. Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследова­ния. Чаще манифестирует в возрасте после 40 лет, со­провождается атрофиями мышц проксимальных отделов рук, в пораженных мышцах наблюдаются фасцикуляр­ные подергивания.

Клиника смешанных форм миопатий. Это формы промежуточные между первичной миопатией и невраль-ной амиотрофией. Классическим представителем явля­ется лопаточно-перонеальная амиотрофия (миопатия Да-виденкова). 3аболевание начинается относительно по­здно — в 25-30 лет. Поражаются дистальные отделы ног при нерезких чувствительных расстройствах по по­линевритическому типу, что типично для невральной

амиотрофии. Наряду с этим наблюдаются атрофии мышц проксимальных отделов рук и плечевого пояса. Эти ат­рофии носят миопатоподобный характер и напоминают таковые при миопатии Ландузи—Дежерина.

Клиника миопатических синдромов. К этим синдро­мам относятся фенокопии миопатии, иногда напоминаю­щие наследственные формы, однако являющиеся прояв­лением соматического заболевания. Эти страдания встре­чаются довольно часто, многочисленны и причины их вызывающие. Представляется возможным перечислить лишь основные миопатические синдромы.

Эндокринные миопатии чаще наблюдаются при па­тологии щитовидной железы. Выделяют острую тирео-токсическую миопатию, сопровождающуюся миогенным тетрапарезом и развитием бульварных нарушений. Чаще встречается хроническая тиреотоксическая миопатия, которая сопровождается постепенным развитием мы­шечных атрофии и парезов проксимальных отделов рук и ног.

Адекватное лечение тиреотоксикоза может привести к ликвидации миопатических проявлений. Встречается и миопатический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы (гипотиреозом).

При болезни Иценко-Кушинга возможно развитие мышечной слабости с атрофиями. Аналогичные измене­ния могут наблюдаться при длительном применении кор-тикостероидов — так называемая стероидная миопатия. При недостаточности половых желез возможно развитие климактерической миопатии Невина (проксимальные мышечные атрофии с парезами и угасанием сухожиль­ных рефлексов).

Миопатические проявления с атрофиями мышц и парезами могут встречаться при дерматомиозите и поли­миозите.

При злокачественных новообразованиях описаны пa-ранеопластические миопатии. Чаще они встречаются при висцеральных раках, а именно при раке легкого. Поми­мо преимущественно проксимальных парезов и атрофий могут наблюдаться миастенические проявления (синд­ром Ламберта-Итона).

Диагностика миопатии

Диагноз первичных миопатий, невральных и спиналь-ных амиотрофий устанавливается на основании типич­ных клинических проявлений, генеалогического анам­неза, биохимических показателей, результатов гистоло­гического и гистохимического исследования материала мышц и нервов, данных электромиографического и мо-лекулярно-генетического исследований.

Вспомогательными методами диагностики первичных миопатии являются увеличение активности креатинофос-фокиназы и альдолазы в сыворотке крови, а также низ-кийуровень "лимонной кислоты. Типичными также яв­ляются креатинурия и уменьшение экскреции с мочой креатинина.

Гистологическое исследование мышечного биоптата по­зволяет дифференцировать первичное мышечное пораже­ние и неврогенную амиотрофию, а также поражение мышц другого генеза (воспалительного, токсического и др.). В ред­ких случаях для подтверждения невральной амиотрофии производится биопсия кожного нерва (обычно участок икроножного нерва на уровне наружной лодыжки).

Важную роль в диагностике миопатии играет элект­ромиографическое исследование. При первичной миопа­тии регистрируется электромиограмма миопатического типа (сниженные по длительности и амплитуде потенци­алы в связи с диффузным уменьшением числа мышеч­ных волокон). При невральной амиотрофии выявляется денервационный тип электромиограммы, при спиналь-ной — переднероговой тип.

Имеются данные о диагностике миопатии Дюшенна при помощи ультразвуковой и рентгеновской компью­терной томографии мышц. При этом обнаруживаются уплотнения мышц и уменьшение их объема, а также избыточное развитие жировой и соединительной ткани.

Активно разрабатываются молекулярно-генетические методы диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний.

Дифференциальная диагностика первичных миопатии проводится с миопатическими синдромами. При подозре­нии на невральную амиотрофию необходимо исключить

хронически протекающие полиневриты (полиневропатии). Спинальную амиотрофию необходимо дифференцировать от переднего подострого полиомиелита, бокового амиот-рофического склероза (как нозологической формы, так и синдрома).

Лечение миопатий

Этиотропная терапия миопатий как генетически де­терминированных заболеваний не разработана. Однако систематическое проведение комплексных курсов пато­генетического лечения способствует замедлению патоло­гического процесса, а иногда и его стабилизации.

При первичных миопатиях широко используются препараты, направленные на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным стволам и через мионевральные синапсы. Для улучшения трофики мышц применяют ретаболил (неробол), церебролизин, вита­мин Е, аденозинтрифосфорную кислоту, оротат калия, рибоксин, глутаминовую кислоту. Для улучшения не­рвно-мышечной проводимости назначают антихолинэс-теразные средства (прозерин, галантамин, калимин). По­казан прием вазоактивных средств (никотиновая кисло­та, компламин, никошпан, галидор), витаминов А, С» группы В. Возможно использование ингибиторов проте-аз (гордокс, контрикал).

Медикаментозное лечение сочетается с физиотерапев­тическим: кальций-фосфор электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации, соляно-хвойные ванны. Полезны массаж и дозированная лечебная физкультура.

Радикальной терапии невральных и спинальных ами-отрофий не существует. Лечебные мероприятия анало­гичны проводимым при первичных миопатиях.

миотонии

Миотонии — наследственно-дегенеративные нервно-мышечные заболевания, объединенные наличием общего симптома — миотонического феномена. Он заключается в резком затруднении расслабления мышц после сильно­го сокращения. Различают врожденную миотонию (бо-

лезнь Томсена), атрофическую миотонию (болезнь Россо-лимо-Баттена-Штейнерта-Куршманна), холодовую па-рамиотонию Эйленбурга и ряд других более редких нозо­логических форм.

Этиология

Миотонии обусловлены генетической патологией и передаются по наследству. Чаще наблюдается аутосом-но-доминантный тип наследования, однако указывается и на более редкую возможность аутосомно-рецессивного варианта заболевания.

Патогенез

Ведущую роль в возникновении миотонического фе­номена играет патология нервно-мышечной проводимос-ти вследствие нарушения функции пресинаптической и постсинаптической мембран и изменения ионного и ме-диаторного обмена.

Патоморфология

При световой микроскопии в мышечном биоптате выявляются отдельные гипертрофированные мышечные волокна. При атрофической миотонии наряду с атрофи­рованными обнаруживаются гипертрофированные мы­шечные волокна, а также разрастание соединительной и наличие жировой ткани между ними. Электронная микроскопия обнаруживает умеренную гипертрофию саркотубулярной системы, изменения миофибрилляр-ного аппарата, увеличение размеров митохондрий и из­менение их форм.

Клиника

Врожденная миотония описана Лейденом (1874) и Томсеном (1876), который сам страдал этим заболева­нием, как и некоторые члены его семьи. Заболевание обычно начинается в возрасте 10-12 лет. Наблюдается постепенное нарастание симптомов с последующей ста­билизацией. Частота заболевания 0,4 на 100 000 насе­ления. Заболевание передается по аутосомно-доминант-ному типу, мужчины болеют гораздо чаще. Имеются

отдельные указания на аутосомно-рецессивный тип пе-редачи заболевания.

Клиническая картина представлена миотоническим феноменом: мышечное сокращение нормальное, однако расслабление резко затруднено, совершается замедленно и с трудом из-за своеобразного спазма (мышечной кон­трактуры). Повторение однотипных движений делает расслабление все более свободным, иногда даже нормаль­ным, однако после отдыха все явления повторяются. Наиболее ярко затруднение движений выражено в кис­тях и пальцах, в жевательной мускулатуре, в ярких слу­чаях оно наблюдается во всех мышцах. Характерным симптомом является повышение механической возбуди­мости: при ударе молоточком в мышце возникает «ямка» или «ровик», которые держатся довольно длительное вре­мя (до 1,5 минут). Патогномоничным симптомом являет­ся характерная «ямка» в языке при ударе молоточком по нему. При ударе молоточком по возвышению большого пальца последний приводится и остается в таком положе­нии некоторое время (симптом «большого пальца»). Как правило, у больных хорошо развита мышечная система, они имеют атлетическое телосложение, хотя мышечная сила несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы нормальные. Миотонические проявления уси­ливаются на холоде и при физическом переутомлении, уменьшаются — в тепле.

Атрофическая миотония (болезнь Россолимо-Батте-на—Штейнерта—Куршманна) впервые выделена в само­стоятельную нозологическую форму Г. И. Россолимо в 1901 г. Синонимами этого заболевания являются дист­рофическая миотония или миотоническая дистрофия. Для атрофической миотонии характерны миотонические симп­томы, мышечные атрофии (миопатический синдром) и эндокринно-обменные нарушения. Характерная локали­зация мышечных атрофии — грудинно-ключично-сосце-видные мышцы и мышцы лица (жевательные, височные и мышцы, поднимающие верхнее веко). Гипотрофии рас­пространяются на дистальные отделы конечностей, рано угасают глубокие рефлексы. Эндокринно-обменные на­рушения выражаются в развитии раннего облысения,

артериальной гипотонии, аменореи, импотенции, гипо-гонадизма, катаракты. Наряду с развернутой клиничес­кой картиной могут наблюдаться и рудиментарные про­явления болезни. Начало заболевания приходится на возраст 20-30 лет, течение медленно прогрессирующее. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Ген, ответственный за развитие миотонической дистро­фии, локализуется на хромосоме 19 и кодирует синтез миотонинкиназы (белок, относящийся к семейству про-теинкиназ). При миотонической дистрофии выявлено угнетение синтеза миотонинкиназы.

Парамиотония Эйленбурга (1886) — наследственное семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Эта патология известна также под назва­нием «холодовых» параличей Левандовского (1916). Бо­лезнь проявляется вскоре после рождения и сохраняется в течение всей жизни. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением периодических миотоничес-ких спазмов в лицевых и фарингеальных мышцах, а так­же дистальных отделах конечностей, возникающих под влиянием общего или местного (прием холодной пищи, аппликация льда на область лба и др.) охлаждения. Спаз­мы переходят в своеобразное окоченение мышц с последу­ющим развитием вялых миогенных парезов и парали­чей, которые сохраняются в течение нескольких часов и затем постепенно регрессируют. Характерным симпто­мом является парадоксальная миотония (нарастание ми-отонического феномена при повторных движениях).

Диагностика

Диагноз врожденной миотонии устанавливается на основании типичных клинических проявлений (миото-нический феномен) и генеалогического анамнеза. Допол­нительным методом диагностики может служить раз­дражение мышцы электрическим током, при котором выявляется медленное расслабление мышцы после его выключения (электрическая миотоническая реакция). Диагноз атрофической миотонии устанавливается при характерном сочетании миотонического, миопатическо-го и эндокринно-обменного синдромов.

Лечение

Этиотропной терапии не существует. Эффективным патогенетическим лекарственным средством является аймалин (гилуритмал, пульснорма). Могут оказаться по­лезными дифенин, тегретол, диакарб. В комплексном лечении миотонии широко используют ретаболил, ви­тамины группы В и Е, препараты кальция, лечебные ванны.

МИАСТЕНИЯ

Миастения —_аутоиммунное заболевание, сопровож­дающееся слабостью и патологической утомляемостью мышц вследствие блокады аутоантителами постсинапти-ческих ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений.

Этиология

Миастения не относится к наследственным заболева­ниям, ее этиология полностью не установлена. У 60— 70% больных находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии.

Патогенез

В основе заболевания лежит нарушение нервно-мы-шечной передачи, что подтверждается комплексом фар-макологических воздействий и современными морфоло­гическими исследованиями. Согласно аутоиммунной те­ории, патологически измененная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против холино-рецепторов, что вызывает конкурентный блок синапти-ческой проводимости.

Играют роль нарушение синтеза ацетилхолина в ре­зультате дефекта активности ферментов и недостаточная чувствительность холинергических рецепторов концевой пластинки. В сыворотке больных миастенией можно об­наружить антитела к скелетным мышцам и к эпители­альным клеткам вилочковой железы.