Акушерство(1998)

ное разъяснение роженице смысла необходимых мероприятий, хирургических вмешательств, если в них возникает необходимость; 2) применение анестезии при всяких болезненных, травмирующих манипуляциях; 3) регуляция родовой деятельности (назначение средств, обеспечивающих отдых, сон), регулярное питание роженицы, систематическое опорожнение кишечника, мочевого пузыря; 5) своевременное выявление аномалий родовой деятельности и их коррекция (родоускоряющие, спазмолитические средства).

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами представляет собой крайне тяжелую форму акушерской патологии. Материнская летальность при массивной эмболии водами превышает 50%.

Околоплодные воды — сложная биологическая среда, в значительной степени отличающаяся по своим биологическим свойствам от плазмы крови матери и плода. В водах содержатся многие биологически активные вещества (серотонин, гистамин, тромбопластин и др.), которые при попадании в кровоток матери приводят к развитию шока и нарушениям свертывающей системы крови. Существуют следующие возможные пути проникновения около-плодных вод в кровь матери: 1) трансплацентарный (через дефекты пла-центы); 2) через сосуды шейки матки; 3) через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты); 4) через сосуды любого участка матки (кесарево се-чение, нарушение целости плодных оболочек, разрывы матки).

К предрасполагающим факторам следует отнести бурную родовую деятельность, чрезмерную стимуляцию сократительной деятельности матки окситоцином, наличие мекония в околоплодных водах, амниоцентез и амниоскопию. В патогенезе эмболии околоплодными водами большое значение имеет скорость проникновения вод в материнский кровоток и их количество. При одномоментном массивном поступлении околоплодных вод в кровоток беременной или роженицы биологически активные вещества вызывают распространенный спазм сосудов легких и бронхов — основу кардиогенного шока. При постепенном попадании вод в кровоток матери развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС). Развитие синдрома ДВС имеет определенную фазность. Первая фаза характеризуется выраженными процессами гиперкоагуляции в результате массивного внутрисосудистого тромбообразования, главным образом в сосудах легких. Вторая фаза — коагулопатия потребления характеризуется потерей способности крови к свертыванию. При массивной эмболии околоплодными водами синдром ДВС носит острый характер, и поэтому обнаружение его первой фазы не всегда возможно ввиду быстрого наступления гипокоагуляции крови. Развитие синдрома ДВС усугубляет явления шока, гемодинамические нарушения, гипоксию и сердечно-легочную недостаточность.

Наиболее характерные патологоанатомические изменения при эмболии оклоплодными водами обнаруживают в легких погибших больных (смешанные тромбы, содержащие вместе с фибрином отдельные элементы плотных частей вод).

Клиническая картина эмболии сосудов легочной артерии при попадании значительного количества околоплодных вод в кровоток матери характеризуется внезапно наступившим ознобом и повышением температуры до 39 °С и выше. Эти симптомы можно рассматривать как своеобразную анафилактическую реакцию на введение в организм сложного по своему составу белково-солевого раствора. К этим явлениям быстро присоединяется гипок-

357

сия, которая характеризуется выраженным цианозом кожи лица, конечностей и нарушениями функции дыхания. Типичными симптомами являются также нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: быстрое снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения и напряжения. Состояние больной быстро ухудшается, нередко возникает возбуждение с тоническими и клоническими судорогами. Возбуждение сменяется угнетением, и в течение короткого промежутка времени может наступить смерть женщины при явлениях отека легких и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Если больным удается пережить острую фазу шока, то в течение ближайших 30 мин, иногда несколько позднее у них развивается тяжелое нарушение процесса свертывания крови, которое особенно отчетливо проявляется после опорожнения матки. Одновременно часто возникает выраженная гипотония (атония) матки. Развитие геморрагического диатеза на этом этапе заболевания характеризуется также кровоточивостью из десен, из мест инъекций и т. д.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в немедленном родоразрешении абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной акушерской ситуации). Родоразрешение в большинстве случаев проводится параллельно с методами реанимации и интенсивной терапии.

Для борьбы с гипоксией производится срочная интубация, и больная переводится на управляемое аппаратное дыхание. В дальнейшем можно перейти на другие виды оксигенотерапии (кислородная палатка, гипербаротерапия). Важное место отводится инфузионно-трансфузионной терапии, которая способствует восстановлению нарушенной гемодинамики. Для этих целей используют внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, концентрированных растворов глюкозы с инсулином; вместе с раствором внутривенно вводят 20 — 30 мл 0,5 % раствора новокаина, гидрокортизон (100—150 мг), норадреналин. Из других препаратов показано применение атропина, эуфиллина, кордиамина, строфантина и других средств, направленных на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы. При стойком кардиогенном шоке, не поддающемся общепринятым лечебным мероприятиям, показано внутриартериальное переливание крови или полиглюкина. Указанная инфузионная терапия осуществляется при одновременном обеспечении адекватного дыхания путем вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

На ранних стадиях шока, до появления кровоточивости и кровотечений, показано применение гепарина внутривенно капельно в дозе 500—700 ЕД в час. Гепарин вводят вместе с реополиглюкином или с глюкозой. Своевременное введение гепарина может в ряде случаев предупредить развитие гипокоагуляции крови и возникновение тяжелого маточного кровотечения. Введение гепарина производят под строгим контролем показателей свертывания крови.

Второй этап лечения синдрома ДВС бывает связан с возникшим кровотечением вследствие коагулопатии потребления.

Профилактика эмболии околоплодными водами основывается на предупреждении тех форм акушерской патологии, которые лежат в основе попадания амниотической жидкости в кровоток матери (регуляция родовой деятельности, предупреждение тяжелых форм поздних токсикозов и пр.).

358

АКУШЕРСКИЙ ШОК

Шоком называется резкое прогрессирующее понижение всех жизненных функций организма вследствие тяжелых нарушений деятельности ЦНС, системы кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок необходимо отличать от коллапса, являющегося следствием остро развивающейся сосудистой недостаточности, с резким снижением артериального давления, уменьшением сосудистого тонуса. Хотя клиническая картина шока и коллапса часто бывают очень близкими, патогенез этих состояний различен: при шоке вначале развиваются и доминируют нарушения со стороны ЦНС, а при коллапсе первичными являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Акушерский шок, имея много общего с операционным или травматиче-ским шоком, отличается некоторым своеобразием этиологических факторов и клинического течения. Чаще всего в акушерской практике шок возникает на фоне сильного кровотечения, обусловленного предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения и т. д. У значительного числа больных возникновение шока обусловлено травмой (разрыв матки, остро прервавшаяся трубная беременность). В этих случаях кровопотеря может не достигать значительной величины, а шок развивается вследствие перераздражения нервных окончаний брюшины. Большое значение в происхождении этой патологии имеют нейро-исихическое и физическое перенапряжение роженицы, чувство страха, переутомление, бессонница, чрезмерная болезненность схваток, голодание и обезвоживание организма при длительных, патологически протекающих родах. В отдельных случаях шок бывает обусловлен развитием инфекции.

Шок и терминальные состояния значительно чаще возникают у беременных и рожениц с тяжелыми формами поздних токсикозов, тяжелыми эксграгенитальными заболеваниями, при крайне консервативном ведении осложненных родов, запоздалой диагностике тяжелых форм акушерской патологии, недостаточном обезболивании родов при акушерских операциях, при дефектах оперативной техники.

Вакушерстве (как и в хирургии) различают две фазы шока: эректильную (кратковременная и непостоянная) и торпидную.

Вакушерской практике эректильная фаза шока, чаще всего связанная с психическим возбуждением роженицы, ее повышенной раздражительностью, ощущением страха, сильными родовыми болями, проявляется сильным возбуждением женщины, появлением блуждающего взгляда, некоординированными движениями, спутанностью речи, снижением ориентировки и нарушением сознания. Эта фаза обычно бывает кратковременной и быстро переходит в последующую (торпидную), обычно квалифицируемую как собственно шок.

Вторпидной фазе в соответствии с состоянием больной выделяют три степени шока: шок I степени (легкий) — снижение систолического артериального давления до 90—100 мм рт. ст., нерезко выраженная тахикардия (90—100 ударов в минуту), легкая заторможенность, понижение рефлексов; шок II степени (средней тяжести) — артериальное давление снижено до 90 — 80 мм рт. ст., пульс учащен до 110—120 в минуту, сознание сохранено, но выражена заторможенность, дыхание учащенное, поверхностное; шок III степени (тяжелый) — снижение систолического артериального давления до критического уровня 60—70 мм рт. ст., крайне тяжелое общее состояние, резкая бледность кожных покровов с сероватым оттенком, полная общая заторможенность, потливость, спадение поверхностных вен.

Если ухудшение прогрессирует, наступает так называемое терминальное состояние, для которого характерно крайнее угнетение жизненных функций организма. Различают следующие стадии терминального состояния: предаго-

359

нальную, агональную и клиническую смерть. Различие между первой и вто-рой стадией лишь в выраженности симптомов: в первой стадии сознание спутано, во второй — утрачивается; артериальное давление и пульс на периферических артериях в обеих стадиях не определяются. В предагональной стадии пульс прослушивается только на сонных и бедренных артериях или по сердечным сокращениям; дыхание в обеих стадиях поверхностное, учащенное. В агональной стадии иногда возникает двигательное возбуждение. Клиническая смерть характеризуется остановкой сердца и дыхания; эта стадия продолжается 5 — 7 мин, а затем наступает биологическая смерть. Приведенная выше классификация шока является, несомненно, условной. Признаки различных степеней шока не всегда выражены; иногда наблюдается внезапный переход одной степени в другую, что связано с отягощающими факторами: недостаточным обезболиванием, хирургическим вмешательством (без жизненных показаний) при недостаточной стабилизации гемодинамики и дыхания, транспортировкой больной.

Лечение проводится комплексное. Основная трудность терапии акушерского шока заключается в том, что противошоковые мероприятия обычно приходится осуществлять одновременно с выполнением той или иной операции и анестезиологического пособия, которые, как правило, проводят независимо от стадии развития шока и терминального состояния.

При шоке, независимо от его основной причины, необходимо быстро и одновременно проводить следующие мероприятия: остановку кровотечения, обезболивание, коррекцию дыхательной недостаточности, инфузионно-транс- фузионную терапию для нормализации объема циркулирующей крови, регу-ляцию сосудистого тонуса, кислотно-основного состояния крови (КОС) и др. Методы остановки кровотечения определяются характером патологии (разрыв матки, предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде и пр.) и объемом потерянной крови. Важным элементом интенсивной терапии при шоке является надежное и адекватное обезболивание, которое должно защитить оргнизм от дополнительной травмы при оперативном вмешательстве и способствовать выведению больной из шока. Наиболее целесообразным в этих случаях следует считать поверхностный интубационный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Хорошим противошоковым эффектом обладает аналгезия дроперидолом и фентанилом. При шоке нежелательно использовать масочный наркоз, а также местную анестезию. Особенно большое значение при шоке имеет продолжительность искусственной вентиляции легких и выбор оптимального времени для экстубации Обычно экстубацию у таких больных производят сравнительно поздно, после полной ликвидации явлений дыхательной недостаточности.

Большое значение в терапии шока имеет инфузионно-трансфузионная терапия, при этом большую роль играют быстрое начало этих мероприятий, полное восполнение объема потерянной крови, оптимальное соотношение количества переливаемой крови и кровезаменителей.

При шоке I степени кровопотеря должна быть восполнена полностью, при II — необходима трансфузия в объеме не менее 110—120%, при шоке III степени — соответственно 120—150%.

Адекватная трансфузионная терапия при шоке I и II степени осуществляется капельным и струйным методами (часто под давлением), внутривенным вливанием крови, эритроцитной массы, плазмы, полиглюкина и других растворов. При шоке III степени и терминальных состояниях эти вливания производят сразу в несколько вен и артерий. Такие вливания практически превращаются в операцию частичного или даже полного замещения крови. Для устранения ацидоза показано внутривенное введение

200—250 мл

360

4% раствора гидрокарбоната натрия. В целях борьбы с гиперкалиемией и гипонатриемией прибегают к введению 10—20 мл 10% раствора глюконата кальция (внутривенно), раствора хлорида натрия. Для возмещения потерянных белков вводят гидролизаты, аминокровин, нативную плазму; нарушения углеводного обмена корригируют с помощью внутривенного введения раствора глюкозы с инсулином (из расчета 4 ЕД инсулина на 25 г глюкозы). Широко используют введение витаминов.

В борьбе с шоком большая роль принадлежит введению глюкокортикоидов и кардиотонических препаратов. Глюкокортикоиды вводят в первые сутки в дозе от 250 до 1000 мг; в дальнейшем дозы этих препаратов постепенно снижают. Из кардиотонических средств наиболее эффективным препаратом является норадреналин. Показано также внутривенное введение новокаина, применение димедрола и пипольфена. При развитии синдрома ДВС показано применение средств, описанных в разделе «Эмболия околоплодными водами».

Больная в состоянии шока должна быть в теплом помещении, ее необходимо согревать, давать горячее питье. Категорически противопоказаны перекладывание и перевозка больной в течение ближайших часов и даже суток после выведения из состояния шока.

Проведение комплексной терапии шока предупреждает возникновение таких тяжелых осложнений, как астенический синдром, постгипоксическая энцефалопатия и синдром послеродовой недостаточности функции гипофиза.

Глава XXVIII

РОДОВОЙТРАВМАТИЗМ

Во время родов часто возникают повреждения тканей промежности, влагалища и шейки матки, имеющие характер поверхностных ссадин и трещин. Нередко наблюдаются разрывы промежности, шейки матки и слизистой оболочки влагалища, связанные с перерастяжением тканей или хирургическими вмешательствами. При патологических родах иногда возникают повреждения, угрожающие жизни женщины (разрыв матки), ведущие к последующему нарушению трудоспособности и важнейших функций организма. Кроме повреждения тканей родовых путей при осложненных родах, нередко возникают родовые травмы плода, которые обнаруживаются в периоде новорожденности или позднее.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ, ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

В периоде изгнания происходит значительное растяжение влагалища, вульвы и промежности. Разрывы промежности относятся к наиболее частым видам акушерской патологии и наблюдаются в среднем у 10—12% рожениц. У первородящих разрывы промежности происходят в 2—3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Разрывы промежности. Возникновению разрывов промежности способствуют: 1) недостаточная эластичность (ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, высокая промежность; 2.) прорезывание головки неблагоприятным размером, что наблюдается при разгибательных предлежаниях (переднеголовное, лобное, лицевое), при чрезмерно большой головке, плотности ее костей и недостаточной конфигурации (переношенный плод); 3) оперативные роды (наложение щипцов и др.); 4) узкий таз, особенно плоскорахитический (быстрое прорезывание) и инфан-

361

Рис. 211. Разрыв промежности I степени.

1—передняя стенка влагалища; 2 - задняя стенка влагалища; 3 - задняя спайка; 4 - кожа промежности

Рис. 212. Разрыв промежности II степени.

1 — передняя стенка влагалища; 2 - верхний край разрыва; 3 - задняя стенка влагалища; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности.

тильный таз (острый лобковый угол); 5) неправильное ведение родов; преждевременное разгибание и быстрое прорезывание головки.

Различают самопроизвольные и искусственные разрывы промежности. К самопроизвольным относятся повреждения, возникшие неза-висимо от внешних воздействий. Искусственными считаются разрывы вследствие погрешностей в ведении родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв может начаться со стенки влагалища и распространиться с ее задней поверхности на промежность. Чаще разрыв начинается с задней спайки, распространяется на промежность и может перейти на стенки влагалища.

Разрыв промежности чаще наступает не внезапно; ему обычно предшествует ряд изменений, свидетельствующих о готовящемся разрыве. В связи с нарастающим давлением головки на промежность она куполообразно выпячивается, становится цианотичной и отечной. Эти признаки свидетельствуют о сдавлении венозных сосудов. В дальнейшем происходит сжатие просвета артерий (стенки их более упруги), что приводит к анемизации тканей. В связи с этим кожа промежности становится бледной; при растяжении тканей кожа промежности становится блестящей, на ней появляются мельчайшие трещины. Указанные изменения (выпячивание промежности, цианоз, отек, побледнение) являются признаками угрожающего разрыва промежности.

При угрожающем разрыве промежности производят срединный ее разрез — перинеотомию. Гладкие края резаной раны зажи ают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.

Различают три степени разрыва промежности.

Разрыв I степени. Нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища); мышцы промежности остаются неповрежденными

(рис. 211).

362

Рис. 213. РазрывпромежностиIII степени.

1-задняя стенка влагалища; 2 - верхний фай разрыва; 3 — задняя спайка; 4 — слизистая оболочка прямой кишки; 5 - наружный сфинктер прямой кишки; б - задний проход.

Рарыв II степени. Нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки (рис. 212).

Разрыв III степени. Кроме указанных выше тканей, разрывается наружный сфинктер прямой кишки, а иногдаистенка прямой кишки(рис. 213).

К редкому виду травм относится центральный разрыв промежности при сохранении целости задней спайки. Плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности.

Уже упоминалось, что разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и промежности, представляют опасность в отношении проникновения патогенных микробов и развития послеродовых заболеваний септической этиологии.

При разрывах промежности возникает кровотечение, обычно умеренное. Сильное кровотечение может быть при разрыве III степени, особенно при варикозном

расширении вен. Следует отметить, что сильное (профузное) кровотечение происходит при повреждениях клитора.

Разрывы промежности предрасполагают к возникновению опущения и выпадения половых органов. Особенно опасны в этом отношении невосстановленные повреждения или разрывы, зашивание которых произведено неправильно в техническом отношении. При разрывах III степени возникают не только опущение и выпадение матки и влагалища, но также недержание газов и кала.

Лечение при разрывах промежности и вульвы сводится к немедленному восстановлению анатомических отношений в тканях путем наложения швов.

Наложение швов на промежность производится непосредственно после рождения последа. Чем продолжительнее срок от момента разрыва до наложения швов, тем больше опасность инфицирования раны. До рождения последа накладывать швы не рекомендуется, потому что неизвестно, как пройдет последовый период (не исключается необходимость введения руки в матку).

Наложение швов при разрывах промежности производят при соблюдении всех правил асептики; подготовку операционного поля и рук хирурга осуществляют по правилам, принятым для акушерских операций. При разрывах I и II степени швы накладывают под анестезией новокаином или дают родильнице вдыхать закись азота с кислородом. При разрыве III степени применяют обезболивание закисью азота (с кислородом), эфиром и другими наркотическими веществами. Наложение швов при разрыве III степени представляет собой сложную задачу и его рекомендуется производить опытному врачу.

Перед наложением швов обнажают рану промежности при помощи зеркал и тщательно изучают характер повреждения. Для лучшей ориентировки

363

накладывают один кетгутовый шов на верхний угол раны, находящийся на стенке влагалища, концы нитки берут зажимом и оттягивают кверху. После этого накладывают два зажима на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности; с помощью шва и двух зажимов рану раскрывают, высушивают тампонами и изучают характер повреждения. Срезают размозженные оборванные участки краев раны.

При разрыве I степени сначала накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочкувлагалища, а потом шелковые на кожу промежности (рис. 214, а, 215). Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раневой поверхностью. В противном случае останутся пространства, где будет накапливаться кровь, мешающая заживлению (рис. 214,6). При завязывании нитей края раны должны вплотную прилегать друг к другу (см. рис. 214, а).

При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следующий. Вначале также накладывают шов на верхний угол раны (рис. 216),

затем несколькими погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку Последний шов подтягивают кверху, что создает удобство при зашивании кожи промежности. На кожу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают или накладывают косметический подкожный кетгутовый шов. Затем рану смазывают настойкой йода.

При разрыве III степени вначале зашивают нарушенную стенку прямой кишки, затем отыскивают разошедшиеся концы разорванного сфинктера и соединяют их швами После этого швы накладывают в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.

Рис. 216. Наложение швов приразрыве промежности II степени.

364

Вместе с промежностью часто повреждаются малые половые губы; реже наблюдаются кровоточащие разрывы клитора и тканей вульвы в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. При всех этих разрывах накладывают швы, используя тонкий кетгут. При наложении швов вблизи уретры в нее предварительно вводят металлический катетер.

Послеоперационный уход при разрывах промежности сводится к содержанию поверхности швов в чистоте. На рану накладывают стерильную марлевую закладку, которую меняют через 3 —4 ч (допускается уход за швами без употребления закладок). При уходе за родильницей область швов не обмывают, а только осторожно обсушивают стерильным тампоном и обрабатывают настойкой йода или раствором перманганата калия, после мочеиспускания и дефекации производят дополнительный туалет наружных половых органов и обсушивают область швов.

При разрывах I и II степени на 3—4-й день назначают слабительное, швы снимают на 5 —6-й день.

После наложения швов при разрыве III степени, кроме тщательного ухода, в послеоперационном периоде назначают особую диету, чтобы задержать дефекацию до 6 —7-го дня. В первые 5 дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сладкий чай, фруктовые соки, кефир), позднее пищевой рацион постепенно расширяют; а на 7-й день дают слабительное.

Разрыв влагалища. Разрывы влагалища бывают самопроизвольными и насильственными (оперативное родоразрешение). Они возникают при недостаточной растяжимости стенок влагалища, инфантилизме (узкое влагалище), разгибательных предлежаниях, крупной головке плода, стремительном течении родов. Разрывы чаще возникают в нижней трети влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности. В средней и верхней частях влагалища разрывы встречаются реже. Разрывы стенок влагалища нередко являются продолжением разрыва промежности или шейки матки. Повреждения иногда проникают до околовлагалищной (и даже до околоматочной) клетчатки, что создает угрозу образования гематом и возникновения инфекционного процесса. Разрывы стенок влагалища сопровождаются кровотечением, иногда сильным.

Разрывы влагалища обнажают при помощи зеркал и накладывают кетгутовые швы. При разрыве нижней трети влагалища можно наложить швы, разведя его боковые

стенки пальцами левой руки.

Профилактика разрывов промежности, влагалища и вульвы сводится к правильному ведению родов, особенно в периоде изгнания. Большое значение имеет строгое соблюдение правил, рекомендуемых во время врезывания, прорезывания и выведения головки. Особенно важно бережное и правильное выполнение родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец и др.) с точным учетом механизма родов, присущих данному предлежанию.

При угрозе разрыва промежности производят перинеотомию или эпизиотомию.

Гематомы наружных половых органов и влагалища. Гематомы вульвы и влагалища. Разрыв сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и стенки влагалища ведет к возникновению гематом. Гематомы возникают в области больших половых губ, промежности, под стенкой влагалища (в околовлагалищной клетчатке).

Величина гематом зависит от калибра поврежденного сосуда и свертываемости крови; иногда они достигают размеров головки новорожденного. При значительном кровотечении гематома распространяется в околовлагалищной клетчатке, под кожей половых губ и в области ягодичных мышц.

365

Гематомы наблюдаются редко; возникновение их обычно связано с механическим воздействием, вызывающим повреждение стенок сосудов. Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови и эластичность стенок сосудов. При патологических изменениях в сосудистой системе гематома может возникнуть без внешних повреждающих воздействий. Гематомы редко наблюдаются во время беременности (травмы), обычно они возникают в процессе родов (наложение щипцов, экстракция плода, стремительные или затяжные роды).

Клиническая картина характеризуется возникновением синюшно-багрового образования в области наружных половых органов или под слизистой оболочкой влагалища; при значительном скоплении крови отмечаются напряжение тканей над кровоизлияниями и болезненность; значительное кровоизлияние сопровождается появлением признаков анемии. Гематомы нередко инфицируются; при этом возможно нагноение. В таких случаях повышается температура тела, возникает озноб, усиливается боль, появляются изменения в крови, характерные для нагноительных процессов.

Диагностика гематом особых трудностей не представляет. Характерными признаками ее являются сине-багровая окраска опухолевидного образования, отсутствие отчетливых границ, пастозная или эластическая консистенция; при значительной гематоме наблюдается деформация вульвы.

Лечение зависит от величины гематомы и особенностей клинического течения. Небольшие гематомы обычно не требуют лечения: они постепенно рассасываются и полностью исчезают. При больших гематомах лечение консервативное, выжидательное. Назначают постельный режим, местно лед; при гематомах вульвы можно применить давящую повязку, внутрь — витамины С, Р, К, хлорид кальция; при необходимости — антианемическое лечение. Если гематома быстро увеличивается, нарастают проявления анемии, то показано хирургическое вмешательство. Оно сводится к разрезу покровов гематомы, удалению скопившейся крови и перевязке кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или оставляют дренаж из марли. Такое же лечение проводят в том случае, если на покровах гематомы имеются повреждения, являющиеся входными воротами для микробов (предупреждение нагноения). При нагноении гематомы производят опорожнение хирургическим путем.

Профилактика заключается в бережном ведении родов, правильном выполнении акушерских операций и своевременном лечении в случае повреждения сосудов.

Разрывы шейки матки. Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краев зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением и остающиеся часто незамеченными.

Во время родов, особенно патологических, нередко происходят разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями. Разрывы шейки матки обычно располагаются сбоку (чаще слева), иногда доходят до свода влагалища и переходят на не го; разрыв может доходить до параметральной клетчатки. Различают три степени разрыва шейки матки. К I степени относят разрыв (с одной или двух сторон) не более 2 см, ко II — более 2 см, но не достигающий свода, к III степени — разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на нею (сливающийся с разрывом верхнего отдела влагалища). При глубоком разрыве шейки матки повреждаются сосуды и обычно возникает кровотечение. При разрыве шейки матки III степени оно бывает значительным, нередко принимает угрожающий характер. Кровотечение, как правило, бывает наружным; при глубоком разрыве кровь частично проникает в параметральную клетчатку и образует в ней гематому.

366