Акушерство(1998)

вой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы — возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.

В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) не- о с л о ж н е н н ы й лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) о с л о ж н е н н ы й лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); с е п т и ч е ский аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, соответствует температуре, состояние удовлетворительное.

При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.

Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, нарушения функций нервной системы, обмена веществ, картины крови, изменения в других системах и органах; боли достигают значительной степени. Отмечаются симптомы, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.

Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледная, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.

Клиническое течение септического аборта (также исход, прогноз) сходно с течением генерализованной септической инфекции. Возможно возникновение септического шока и острой почечной недостаточности.

П р о ф и л а к т и к а и лечение с а м о п р о и з в о л ь н ы х а б о р т о в заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В соответствующих случаях показано устранение всяких интоксикаций и влияния других повреждающих факторов внешней среды. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи вита-

267

минами, что очень важно в зимний и весенний период. Ограничение искусственных абортов (особенно прерывание первой беременности) является важной мерой профилактики самопроизвольных абортов. В этом плане показано применение эффективных и безвредных противозачаточных средств.

Женщин, у которых были самопроизвольные аборты, тщательно обследуют, выясняют причины возникновения данной патологии и проводят соответствующее лечение до наступления последующей беременности. При наличии соответствующих показаний применяют общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры, гормоны, противовоспалительные и другие средства.

При наличии шеечно-влагалищных свищей, глубоких разрывов шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности, возникшей в связи с травмами, показано хирургическое лечение (пластические операции дня устранения недостаточности истмического отдела и разрывов шейки матки). Хирургическим путем устраняют синехии, возникшие после глубокого выскабливания матки, а также пороки развития матки, предрасполагающие к выкидышам (см. рис. 162,6, 163,6).

В женских консультациях берут на учет всех женщин, у которых были самопроизвольные аборты, а также первобеременных с признаками инфантилизма, эндокринных нарушений и других заболеваний, предрасполагающих к возникновению выкидышей. Таких женщин тщательно обследуют, рекомендуют строгое соблюдение режима: правильное питание, устранение эмоциональных раздражителей и физического напряжения. При возникновении малейших признаков угрозы аборта беременную направляют на лечение в стационар, где возможно создание условий покоя — фцзического, психического и др.

При самопроизвольных выкидышах применяют различное лечение в зависимости от стадии аборта, наличия признаков инфекции, этиологии и др.

Л е ч е н и е при у г р о ж а ю щ е м а б о р т е обычно комплексное, проводится с учетом необходимости устранения основного этиологического фактора и включает средства, регулирующие функции нервной системы (валериана, триксазин. пипольфен и др.), рациональное (включая витамины) питание; при необходимости дополнительно назначают витамин Е (по 10—15 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 — 200 мг/сут), витамин А (6000—10000 ME в сутки) и др. Необходим постельный режим в течение 2 — 3 нед и более в зависимости от успеха лечения. Влагалищное исследование производится по показаниям.

При наличии ощутимых сокращений матки применяют свечи с папаверином гидрохлоритом или сульфатом магния. Снижению активности сокращений матки способствуют электрофорез магния и эндоназальная гальванизация. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией желтого тела и недостатком прогестерона в организме. Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5—10 мг/сут в течение 1 0 — 1 2 дней, по показаниям — более длительно), так как он снижает возбудимость матки и ее сократительную деятельность. Прогестерон не показан при отсутствии его недостатка (о чем судят по экскреции продукта метаболизма прогестерона — прегнандиола), а также при дисфункции коры надпочечников.

Если имеются симптомы инфантилизма и недостаток эстрогенов в организме, показано применение не только прогестерона, но и эстрогенных препаратов. Эстрогены способствуют улучшению кровоснабжения матки, гиперплазии мышц и усилению функций плаценты. При нарушении функции коры надпочечников и щитовидной железы назначают соответствующие препараты (преднизолон, тиреоидин и др.).

268

Рис. 170. Операции при истмико-цервикальной недостаточности.

а— наложение кругового шва на шейку матки; б — ушивание наружного маточного зева.

Сцелью стимуляции эндокринных функций плаценты или в виде заместительной терапии применяют гонадотропины в сочетании с эстрогенными препаратами и прогестероном. Назначают также радреномиметические средства (партусистен, ритодрин и др.), расслабляющие мускулатуру матки и снижающие ее сократительную деятельность.

При нарушениях функций нервной системы, кроме соответствующих медикаментозных средств, показана психотерапия.

При заболеваниях инфекционной этиологии (грипп, ангина, пневмония, пиелит, токсоплазмоз, малярия и др.), пороках сердца, гипертонической болезни и др., предрасполагающих к аборту, лечение проводится по общим правилам.

В случаях истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения. При раскрытии шейки матки и зиянии внутреннего зева производят операции, способствующие сужению внутреннего зева или временному закрытию наружного зева шейки матки. С целью сужения внутреннего зева на соответствующем уровне шейки матки накладывают толстый циркулярный шов (под слизистой оболочкой или на ее поверхности), который снимают в конце беременности (рис. 170, а). Второй вариант операции состоит в удалении слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединении его краев кетгутовыми швами (рис. 170,6). Образующийся в этой области рубец легко разрушается перед родами. Существуют другие модификации хирургических методов лечения. В настоящее время с успехом применяется иглоукалывание (акупунктура)

Ле ч е н и е при н а ч а в ш е м с я а б о р т е в основном такое же, как при угрожающем выкидыше. Строже соблюдают постельный режим, систематически применяют средства, снижающие возбудимость и сократительную деятельность матки. Если причинами начавшегося аборта являются тяжелые инфекционные заболевания и интоксикации, целесообразность настойчивого лечения сомнительна в связи с тем, что при этом нередко происходят повреждения зародыша. Если лечение оказывается безуспешным, кровянистые выделения продолжаются длительное время и усиливаются, возникают показания к удалению плодного яйца.

При а б о р т е в х о д у показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов. Эту операцию обычно прово-

269

дят в неотложном порядке, чтобы предупредить возникновение большой кро-вопотери и инфекции.

В случаях п о з д н е г о аборта , не сопровождающегося значительной кровопотерей, выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение плода, плаценты и оболочек; после этого производят выскабливание матки, если есть подозрение на задержку в ней частей плода и плаценты. При сильном кровотечении вскрывают плодный пузырь и после рождения плода удаляют послед (рукой или инструментами).

П о л н ы й а б о р т характеризуется изгнанием из полости матки всего плодного яйца. Однако при полном аборте, особенно совершившемся в ранние сроки беременности, в матке обычно задерживается децидуальная оболочка (иногда ворсины хориона), даже в тех случаях, когда из матки вышло неповрежденное плодное яйцо. Задержавшаяся децидуальная оболочка тормозит регенерацию слизистой; в связи с этим кровянистые выделения продолжаются дольше обычного и возникает угроза развития инфекции (децидуальный эндометрит). Поэтому после аборта в ранние сроки беременности рекомендуется выскабливание матки с целью удаления задержавшихся частей децидуальной оболочки. При полном позднем аборте выскабливание матки производится только в случае задержки частей плаценты или при подозрении на задержку частей плодного яйца. Если осмотр плодного яйца не вызывает сомнения в его целости, можно отказаться от хирургических вмешательств.

Н е п о л н ы й а б о р т опасен ввиду возможности значительной кровопотери, инфицирования остатков плодного яйца, матки с придатками, тазовой брюшины и клетчатки. Поэтому при неполном аборте необходимо удалить остатки плодного яйца из полости матки непосредственно вслед за установлением диагноза. Обычно предпочитают инструментальное опорожнение матки; при позднем аборте допустимо пальцевое удаление последа; некоторые акушеры после этого производят осторожное выскабливание матки.

Л е ч е н и е п р и и н ф и ц и р о в а н н о м в ы к и д ы ш е (неосложненном) вначале применяют антибиотики (преимущественно широкого спектра действия) или сульфаниламидные препараты, после установления нормальной температуры удаляют остатки плодного яйца по возможности бережно (осторожное выскабливание или вакуум-аспирация). Многие сторонники активной тактики вначале удаляют инфицированные остатки плодного яйца и после этого назначают антибактериальные препараты, общеукрепляющие и другие средства. При сильном кровотечении инфицированные остатки плодного яйца удаляют в неотложном порядке.

При ос л о ж не н н о м и с е п т и ч е с к о м а б о р т е проводится комплексное лечение; борьба с микробом-возбудителем (антибиотики, желательно с учетом чувствительности к ним возбудителя, сульфаниламидные препараты), применение общеукрепляющих, болеутоляющих, десенсибилизирующих средств, устраняющих нарушения функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем и органов. Принципы лечения при осложненном и септическом аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции.

С целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают средства, усиливающие сокращение матки (хинин, питуитрин и др.). В случае необходимости инфицированные остатки плодного яйца удаляют методом вакуумаспирации, при котором меньше риск повреждения стенок матки, пораженных септическим процессом. Выскабливание матки производят при возникновении сильного кровотечения, опасногодляжизниженщины.

Задержавшийся(несостоявшийся) выкидыш. Сравнительноредконаблюдаются случаи задержки в полости матки погибшего плодного яйца. Если оно задерживается в матке на длительный срок, говорят о задержавшемся, или несостоявшемся, выкидыше (missed abortion). Причиной длительной задержки

270

мертвого плода и оболочек является резкое снижение возбудимости и сократительной деятельности матки, зависящее от нарушения нервной и эндокринной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и оболочки подвергаются некрозу, аутолизу, нередко мацерации; иногда происходит мумификация и даже петрификация плода (в ранних стадиях развития зародыш обычно подвергается аутолизу).

Клиническими признаками задержавшегося выкидыша являются прекращение роста матки, исчезновение других признаков беременности, реже ухудшение самочувствия (головные боли, неприятный вкус во рту и др.). Нередко бывают сукровичные выделения из матки.

Распознавание задержавшегося выкидыша основывается на учете данных анамнеза и приведенных клинических признаков. При необходимости уточнить диагноз определяют экскрецию эстриола, количество которого при гибели плода резко падает. Биологические реакции становятся отрицательными. При ультразвуковом сканировании определяется деформация зародыша и всего плодного яйца.

В прежние годы при задержавшемся выкидыше предпочитали консервативновыжидательную тактику. В настоящее время к длительному выжиданию самостоятельного рождения плодного яйца не прибегают, так как возможны его инфицирование, сильное кровотечение и другие осложнения (из элементов хориона может возникнуть опухоль — хорионэпителиома). Поэтому при задержавшемся выкидыше на ранних сроках удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. При выскабливании возникает угроза кровотечения и других осложнений (повреждение стенки матки) в связи с тем, что части плодного яйца нередко плотно прикреплены к стенке матки. Поэтому операцию должен производить опытный врач.

При позднем аборте назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки (хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, проста -гландины и др.), по схемам, применяемым для возбуждения родовой деятельности.

После изгнания плодного яйца нередко приходится прибегать к контрольному выскабливанию матки.

Плацентарный полип. Один из видов осложнения аборта. Если после удаления плодного яйца в матке остается частица плаценты (или ворсистой оболочки), эта ткань обволакивается кровью, прорастает элементами соединительной ткани и остается в связи с маткой. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию окружающей слизистой оболочки; в связи с этим кровянистые выделения не прекращаются длительное время и существует опасность присоединения инфекции. Плацентарный полип удаляют из матки путем выскабливания кюреткой.

Искусственный аборт. Законодательством различных стран вопрос о допустимости прерывания беременности решается различно в зависимости от социально-экономических условий, идеологических (в том числе религиозных) концепций и т. д. Во многих странах искусственное прерывание беременности запрещается, за исключением тех случаев, когда беременность угрожает состоянию здоровья женщины (аборт производится по медицинским показаниям).

Проводимые в нашей стране мероприятия по поощрению материнства и охране детства, а также рост сознательности и культурного уровня женщин позволили отказаться от запрещения абортов в законодательном порядке. Женщине предоставлено право самой решать вопрос о выборе времени и условий, которые она сочтет благоприятными для рождения и воспитания де-

271

никновсния угрожающего кровотечения, оставления в матке частей плода и плаценты и возникновения заболеваний септической этиологии. Поэтому беременность после 12 нед прерывают при наличии медицинских показаний путем применения средств, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, питуитрин, хинина гидрохлорид и др.), но они не всегда эффективны. Эффективным методом стимуляции сокращений матки и аборта является применение простагландина. Методики использования препарата различны (интраамниальное, экстраамниальное или внутривенное введение). В некоторых учреждениях прибегают к заоболочечному или интраамниальному введению стерильного изотонического раствора хлорида натрия (отслойка плодного яйца и последующее изгнание его из полости матки). Эти способы прерывания беременности небезопасны в отношении занесения инфекции. При наличиг: показаний прибегают к влагалищному кесареву сечению или к метрейризу в сочетании с применением препаратов, усиливающих сокращения матки.

Несмотря на разрешение прерывания беременности в срок до 12 нед, полностью еще не исключены случаи искусственного ее прерывания самой беременной или другими лицами вне лечебного учреждения (незаконные, или криминальные, аборты). С целью прерывания беременности вводят в матку химические вещества, бужи и другие предметы, принимают различные средства внутрь и т. д. Все эти методы прерывания беременности представляют опасность для женщины главным образом из-за возможности занесения патогенной микрофлоры (в том числе и возбудителей газовой гангрены) в полость матки, что ведет к возникновению как местных, так и общих септических заболеваний. Часто возникают кровотечения, ведущие к острой анемии, опасной для жизни. При производстве аборта путем введения в матку инструментов и других предметов могут произойти перфорация матки и повреждение кишечника, сальника, крупных сосудов, мочевого пузыря. Все эти осложнения угрожают жизни женщины и нередко приводят к смерти.

Воспалительные заболевания и повреждения матки и других органов возможны даже при производстве аборта врачом в больничных условиях. Однако в этих условиях серьезные осложнения наблюдаются реже, а при их возникновении необходимая медицинская помощь оказывается быстрее.

Искусственные аборты, даже производимые врачом в лечебном учреждении, оказывают отрицательное влияние на здоровье женщин, особенно при прерывании первой беременности и повторных абортах. Наиболее частым осложнением являются воспалительные заболевания, ведущие нередко к нарушению детородной функции (бесплодие, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность). У женщин, которым производились аборты, при последующей беременности и родах нередко возникают осложнения: предлежание и приращение плаценты, слабость родовых сил, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Воспалительные заболевания и повреждения матки предрасполагают к разрыву ее стенок во время родов.

Аборты могут быть причиной возникновения расстройства нервной системы, а также функции яичников, надпочечников и других желез внутренней секреции. Поэтому разрешение абортов не означает их поощрение; наоборот, в нашей стране проводятся мероприятия по снижению числа абортов. К ним относятся меры поощрения материнства (охрана прав, интересов и здоровья матери и ребенка, материальная помощь многодетным матерям, развитие сети детских учреждений: яслей, детских садов, школ-интернатов, санаториев и др.), санитарно-просветительная работа и другие меры воспитания и разъяснения. Снижение числа абортов достигается также применением противозачаточных средств.

273

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕСРЕДСТВА

Существует много способов предупреждения беременности. К ним относятся хирургические вмешательства, применение химических препаратов, механических и других средств.

Х и р у р г и ч е с к и е м е т о д ы стерилизации применяются по медицинским показаниям только в тех сравнительно редких случаях, когда по характеру заболевания женщине противопоказана беременность. Сущность хирургических вмешательств сводится к иссечению части трубы (реже ее перевязке) или к погружению яичников в брюшину, чтобы предупредить проникновение яйцеклеток в трубы. Существуют и другие методы оперативных вмешательств. Обычно иссекают часть маточных труб с последующей перевязкой и перитонизацией культей. Эти операции в большинстве случаев осуществляются одновременно с другими хирургическими вмешательствами (кесарево сечение и др.); показания к их производству обсуждаются консультативно.

Р е г у л и р о в а н и е п о л о в о й ж и з н и (ритм-метод) имеет определенное значение. Предупреждению беременности может способствовать воздержание от половых сношений в период овуляции и в течение нескольких дней после предполагаемого срока разрыва зрелого фолликула. В связи со сложностью определения точного срока овуляции рекомендуется воздержание с 10—11-го до 19 —20-го дня менструального цикла при 28дневном цикле. При точном соблюдении указанного режима успех достигается в большинстве случаев.

Прерванное половое сношение (coitus interruptus) — достаточно надежный способ предохранения от беременности; однако он не рекомендуется потому, что сопряжен с нарушением физиологического процесса и может быть вреден при длительном употреблении (нарушение функций половой, нервной и других систем).

К м е х а н и ч е с к и м противозачаточным средствам относятся приспособления, препятствующие проникновению сперматозоидов в матку и трубы: мужские презервативы, колпачки, которые надеваются на шейку матки или вводятся во влагалище, и др. Мужской резиновый презерватив предупреждает попадание спермы во влагалище и матку; сперма, выделяющаяся во время полового акта, остается в презервативе. Колпачки, вводимые во влагалище и надеваемые на шейку матки, предупреждают проникновение сперматозоидов в полость матки. Существуют разные типы колпачков. Наиболее удобным и надежным является влагалищный колпачок (рис. 171, а), представляющий собой резиновый чехол, прикрепленный к эластичному ободку. Ободок колпачка сжимают между пальцами и колпачок вводят по задней стенке влагалища вглубь до тех пор, пока нижний край ободка не дойдет до заднего свода влагалища; после этого ободок расправляют и верхний край его пальцем подвигают к переднему своду. При правильном введении колпачка ободок его вплотную прилегает к сводам влагалища. Колпачки, надеваемые на шейку матки (рис. 171,6), изготовляются из резины, алюминия, серебра и различных синтетических материалов. Колпачки можно рекомендовать только при отсутствии воспалительных процессов, разрывов шейки матки, эрозий и других заболеваний.

Колпачки стерилизуют путем кипячения, хранят в слабом дезинфицирующем растворе. После полового сношения колпачок удаляют из влагалища. Колпачок на шейке матки может оставаться 2 — 3 сут.

Колпачки бывают различных размеров и подбираются для каждой женщины индивидуально.

Механические противозачаточные средства нередко применяют в сочетании с химическими. Края колпачков рекомендуется смазывать противозачаточными пастами или спринцевать влагалище после полового сношения раствором борной, лимонной и других слабых кислот.

К к о м б и н и р о в а н н ы м (механическим и химическим) противозачаточным средствам относятся специальные губки и тампоны, которые пропитываются раствором слабых кислот или других веществ, подавляющих жизнедеятельность сперматозоидов. Губки и тампоны пропитывают 2 % раствором молочной кислоты или раствором столового уксуса (1 столовая ложка столового уксуса на стакан воды), или 1 % раствором хинина. Их вводят до полового акта глубоко во влагалище (чтобы прикрыть шейку матки), а после сношения извлекают и производят спринцевание каким-либо дезинфицирующим раствором.

Спринцевание влагалища обычно применяется в качестве дополнения к другим методам предохранения от беременности. При отсутствии прочих противозачаточных средств спринцевание можно рекомендовать как самостоятельный метод предупреждения беременности. Для спринцевания употребляют раствор молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), уксусной или борной кислоты (2 — 3 чайные ложки на 1 л воды). Спринцевание должно производиться немедленно после полового акта.

Механические противозачаточные средства снижают половое чувство, недостаточно удобны и не всегда могут быть рекомендованы (воспалительные заболевания, эрозии и др.). Губки, тампоны и спринцевания недостаточно эффективны.

К х и м и ч е с к и м противозачаточным средствам относятся специальные пасты, шарики, таблетки, в состав которых входят вещества, токсически действующие на сперматозоиды (хинина гидрохлорид, хинозол, грамицидин, слабые кислоты и др.).

Пасты и таблетки вводят во влагалище до полового акта. Там они расплавляются и обволакивают шейку матки и стенки влагалища.

Указанные средства дают удовлетворительный эффект, но полный успех не гарантируется.

Продолжительное применение одного и того же противозачаточного средства, особенно содержащего химические вещества, нецелесообразно. Эти средства следует менять и комбинировать.

Г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы широко применяются в течение последних лет. Этот метод предохранения от беременности основан на подавлении процесса овуляции с помощью применения таблеток, в состав которых входят эстрогенные и гестагенные (прогестероновое действие) препараты.

Комбинированные (эстрогены, гестагены) препараты (инфекундин, бисе-курин, овулен, эновид, эслютон и др.) подавляют овуляцию в результате действия на систему гипоталамус — гипофиз (снижение синтеза гонадотропных гормонов). Полагают, что противозачаточный эффект усиливают изменения в эндометрии (подавление нормальных циклических процессов), а также физических и химических свойств секрета желез шейки матки. Комбинированные таблетки принимают внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла ежедневно. Этот метод прост и надежен в отношении предохранения от беременности.

275

Рис.172.Внутриматочныепротивозачаточныесредства

Применяется и другой способ гормональной контрацепции: с 5-го дня в течение 10—15 дней принимают только эстрогенный препарат, а затем до 25-го дня — оба компонента (эстроген и про-

гестин). Употребление гормональных противозачаточных препаратов у некоторых женщин вызывает побочные явления (тошнота, снижение полового чувства, нарушение менструаций и др.), которые в большинстве случаев имеют преходящий характер. Наблюдаются случаи нарушения жирового обмена, аллергические реакции, изменение свертываемости крови. Поэтому продолжаются поиски новых эффективных противозачаточных препаратов, содержащих минимальное количество гормонов.

Гормональные противозачаточные препараты не рекомендуется применять долго (более года), следует делать перерывы, во время которых назначаются негормональные контрацептивные средства.

В течение последних лет широко применяются в н у т р и м а т о ч н ы е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е средства (ВМС), изготовляемые из нераздражающих, биологически инертных материалов. Современные ВМС чаще изготовляются из полиэтилена, к нему иногда добавляют серебряную жилку (для рентгеноконтрастности), лавсанлетиленовую бактерицидную оплетку, медьсодержащие нити (антимикробное действие). ВМС имеют различную форму (рис. 172): петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, кольца, буквы «Т» и др., все они заканчиваются тонкой капроновой нитью. После введения ВМС в матку концы нити выступают из наружного зева во влагалище (потягиванием их ВМС извлекаются из матки при необходимости). ВМС имеют различную величину соответственно размерам матки у женщин (нерожавшие, рожавшие и др.).

ВМС вводятся в матку в условиях асептики, при помощи специальных проводников; они могут оставаться в полости матки месяцы и годы, извлекаются при желании женщины иметь ребенка или в случае возникновения осложнений.

Противозачаточный эффект ВМС в основном связан с усилением сократительной активности матки и маточных труб, обусловливающей слишком быстрое поступление в матку недостаточно созревшей яйцеклетки. Незрелая яйцеклетка, неподготовленная к оплодотворению, удаляется из матки. Если случайно оплодотворение произойдет, то бластоциста, попавшая в полость матки, не способна к имплантации, и беременность не наступает. Определенное значение имеют изменения эндометрия (незавершенность циклическихпроцессов), неблагоприятные для имплантации.

Перед применением ВМС врач детально изучает состояние здоровья женщины, чтобы выявить возможные противопоказания. К ним относятся воспалительные заболевания матки и придатков (в острой и подострой стадии и хронические процессы с частым обострением), цервицит, эрозии (псевдоэрозии) шейки матки, кольпит, III и IV степень чистоты влагалищной флоры, новообразования половых органов, нарушения менструальной функции. Введение ВМС возможно после излечения воспалительных заболеваний, расстройств менструальной функции, санации влагалища.

276