Акушерство(1998)

кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса). Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: 1) криз может возникать при любом сроке беременности, реже во время родов и в послеродовом периоде; преэклампсия развивается во второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде; 2) при гипертоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрурия; преэклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (отеки, протеинурия, цилиндрурия); 3) при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица; ощущение жара, усиленное потоотделение; для преэклампсии эти признаки нехарактерны.

Течение родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, также имеет свои особенности: часто возникает преэклампсия, эклампсия, отмечается повышенная кровопотеря в третьем периоде родов. В первые часы после родов артериальное давление часто значительно снижается (на 90—105 мм рт. ст.), а в последующие дни вновь повышается.

Л е ч е н и е гипертонической болезни у беременных проводится индивидуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным: охранительный режим, диетотерапия (достаточное количество углеводов и белков в рационе), медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 -0,2 г 3 раза в день, резерпин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день. Важное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериального давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии; в стадии 1Б этого не происходит.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Артериальная гипотензия — состояние, при котором систолическое артериальное давление у женщин детородного возраста не превышает 105 мм рт. ст., а диастолическое — 60 мм рт. ст.

Гипотензия отмечается у 2,9—18,3% беременных. Артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Первая наблюдается при острой сердечно-сосудистой недостаточности и клинически проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Хроническая гипотензия разделяется на физиологическую и патологическую. При первой беременная, несмотря на гипотензию, не отмечает каких-либо болезненных ощущений и вполне трудоспособна. У беременных с патологической гипотензией наблюдается ряд болезненных ощущений, нарушается трудоспособность. В соответствии с классификацией Н. С. Молчанова следует различать симптоматическую и нейроциркул я горную патологическую гипотензию. Симптоматическая гипотензия наблюдается при тяжелых общих заболеваниях (туберкулез, инфекционные болезни, опухоли), анемии у беременных. Нейроциркуляторная форма возникает при нарушениях регуляции функций сердечнососудистой системы. Причины этих расстройств весьма разнообразны и не всегда ясны. У ряда больныхвыявляется нарушение функции коры надпочечников и гипофиза.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а патологической гипотензии: головокружение, слабость, легкая утомляемость, сердцебиение, потливость. При объективном обследовании обнаруживают лабильность пульса и артериального давле-

247

ния, значительные колебания температуры тела в течение суток, замедление скорости кровотока, гипогликемию.

Беременность и роды при артериальной гипотензии сопровождаются рядом осложнений, число которых значительно больше в группе беременных с патологической гипотензией, чем в физиологической. Так, у женщин с патологической гипотензией в 5 раз чаще отмечались ранние токсикозы и преждевременные роды, в 3 раза чаще возникали угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности и угрожающая асфиксия плода, в 4 раза чаще производились акушерские операции, перинатальнаясмертностьзначительновыше, чем при физиологической гипотензии.

Беременные с физиологической гипотензией' нуждаются в общеукрепляющем лечении и систематическом наблюдении. При патологической артериальной гипотензии необходимо прежде всего лечение основного заболевания. При нейроциркулярной гипотензии показаны психотерапия, лечебная физкультура, общее ультрафиолетовое облучение. Из медикаментозных средств целесообразно назначение кофеина, стрихнина, настойки женьшеня, китайского лимонника. При выраженных симптомах гипотензии в конце беременности целесообразно за 2—3 дня до родов, во время них и в первые дни после родов применятьглюкокортикоиды(постепенноуменьшаядозу).

БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИЯ

Развитиенормальнойбеременностисопровождаетсяизменениямиколичестваисоставапериферической крови: нарастает общее количество крови на единицу поверхности тела, это происходит за счет гидремии — увеличения количества плазмы; вместе с тем снижаются процент гемоглобина и число эритроцитов в единице объема крови. С первых недель беременности увеличивается СОЭ, постепенно возрастает число лейкоцитов(нейтрофилы), уменьшается содержание альбуминов в крови.

Анемия у беременных наблюдается весьма часто (до 30%). В 70 — 95% случаев это гипохромная железо дефицитная анемия; значительно реже встречаются другие ее формы: гиперхромная — В12, фолиеводефицитная (мегалобластическая), гемолитическая и гипопластическая анемия. Анемия может возникнутькакдонаступлениябеременности, такивпроцессеееразвития(чаще во второй половине).

В анамнезе больных гипохромной анемией обращают на себя внимание данныео значительномчисле перенесенных ранее заболеваний: острые инфекционные болезни, грипп, желудочно-кишечные заболевания, глистные инвазии, тонзиллит, отит, гайморит, повторные кровотечения. У ряда больных анемией выявляются признаки нарушения развития: позднее менархе (в 17 лет и позже), самопроизвольные, аборты, преждевременныероды, атакжегипотензия.

При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что свидетельствует о связи между анемиейиахилией. Унекоторыхбеременныханемияможетвозникнутькакпрофессиональноезаболевание, обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда. В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение следующие факторы: 1) нарушение всасывания железа (при ахилии); 2) нерациональное питание (недостаток железа); 3) повышенный расход железа во время беременности (в процессеразвитияплодатребуетсядо500 мгжелеза); 4) повышенныйтканевыйобменприбеременности.

У некоторых женщин гипохромная анемия возникает в результате кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременнойееот-

248

слойки, разрыва матки, кровотечения в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде. Это так называемые гипохромные анемии.

При гематологическом исследовании обнаруживают, что в соответствии со снижением концентрации гемоглобина уменьшается число эритроцитов (снижается величина цветного показателя), уменьшается средний диаметр эритроцитов и содержание железа в сыворотке крови, возникает их гипохромия, анизо- и .пойкилоцитоз, нередко наблюдается снижение количества нейтрофи-лов. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, нередко беременность протекает с субфебрильной температурой. Исследования резистентности эритроцитов, содержания билирубина и концентрации железа в сыворотке крови также говорят против весьма распространенного взгляда о повышенном разрушении эритроцитов у беременных, страдающих анемией.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а анемии : легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса.

Д и а г н о з гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.

Течение родов и послеродового периода при анемии имеет ряд особенностей: значительно повышается процент гипотонических кровотечений, хирургических вмешательств в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде, послеродовых септических заболеваний.

Развитие детей и новорожденных не отличается какими-либо особенностями. При сочетании анемии с токсикозом и сердечно-сосудистой патологией у новорожденных часто наблюдаются признаки гипотрофии, асфиксии и внутричерепной травмы.

Л е ч е н и е гипохромной анемии у беременных заключается в назначении богатой железом диеты и препаратов железа. Больные, страдающие железодефицитной анемией, должны получать пищу, содержащую значительные количества мяса, и печень (в жареном или вареном виде). Целесообразно употребление в пищу яблок, моркови, гранатов, свеклы, черной смородины и витаминов Bi2, Вь В6, фолиевой кислоты. Применение гемотрансфузий также нецелесообразно, так как эффект их лишь кратковременный. Основным методом лекарственной терапии железодефицитной анемии является применение препаратов железа, причем предпочтительнее их прием внутрь, а не парентеральное введение. Наиболее эффективны таблетки феррокаля, по 2—6 таблеток во время еды 3 раза в день. Их следует принимать с аскорбиновой кислотой. Необходима длительная, в течение 2 — 3 мес, терапия под контролем содержания железа в сыворотке (проверять после отмены препарата через 5 дней). При назначении лечения необходимо правильно диагностировать заболевания, которые также могут обусловить дефицит железа в организме (кровоточащая язва желудка, двенадцатиперстной кишки).

.Систематическое лечение указанными выше препаратами оказывается обычно эффективным и не возникает необходимости в переливании крови. При постгеморрагической анемии, обусловленной значительной кровопотерей, показано переливание крови и кровезаменителей с последующим систематическим лечением и введением препаратов железа.

Гиперхромная мегалобластическая анемия в условиях средней полосы СССР встречается очень редко; в некоторых южных районах нашей страны эта форма анемии нередко осложняет беременность. В ее патогенезе большое значение имеет недостаток витамина B12; таким образом, гиперхромную анемию можно рассматривать как гиповитаминоз.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гиперхромной анемии весьма характерна. Кроме обычных признаков анемии (слабость, головокружение, бледность, та-

249

хикардия, гипотония), наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, "тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлор-гидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеину-рия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. При исследовании белой крови обнаруживают лейкопению, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопению, лимфопению, моноцитопению.

Для л е ч е н и я применяют витамин B12 (внутримышечно по 200 мкг ежедневно или через день) обычно в течение 2—3 нед. Одновременно назначают соответствующую диету, фолиевую кислоту (внутрь по 0,02 — 0,03 г в порошках, таблетках 2 — 3 раза в день). При своевременном выявлении заболевания систематическое лечение дает хороший эффект.

Гемолитическая и гипопластическая анемия встречаются при беременности очень редко. Ввиду серьезности заболевания вопрос о правильной диагностике, методах лечения и возможности сохранения беременности при указанных выше трех формах анемии должен решаться акушерами при консультациях с гематологами.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ

Пурпура тромбоцитопеническая (болезнь Верльгофа) наиболее частая форма геморрагического диатеза при беременности. В 90% случаев она является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении.

Беременность может сочетаться как с острой, так и с хронической рецидивирующей формой этого заболевания. Характерный признак болезни Верльгофа — множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек. Эти кровотечения обусловлены тромбоцитопенией и нарушением ретракции сгустка.

Д и а г н о з тромбоцитопенической пурпуры у беременной основывается на данных анамнеза, клинического и гематологического обследования. В анамнезе часто имеется указание на гиперполименорею, которая у большинства больных начинается с менархе. Значительно реже первые симптомы заболевания возникают лишь во время беременности.

При исследовании периферической крови обнаруживают снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, со стороны белой крови отмечается сдвиг влево вплоть до миелоцитов. При анализе миелограммы отмечают увеличение процентного содержания молодых эритробластов. Нарушается гемокоагуляция: обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбопластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови.

Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности. Эти осложнения часто возникают при острой форме заболевания и длительном его течении (свыше 5 лет). Наиболее серьезным осложнением является кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. Послеродовой период в связи с повышением кровопотери и хирургическими вмешательствами нередко осложняется септическим заболеванием.

У детей, родившихся от матерей с болезнью Верльгофа, очень часто наблюдаются симптомы геморрагического диатеза. На течение болезни Верль-

250

гофа беременность оказывает неблагоприятное влияние уже в ранние ее сроки, часто возникают рецидивы заболевания.

Ввиду опасности перечисленных осложнений необходимо своевременно решить вопрос о допустимости сохранения беременности. Она противопоказана при острой форме заболевания, длительном течении заболевания, частых тяжелых кризах, выраженной тромбоцитопении и других характерных отклонениях. Все остальные больные нуждаются в обследовании и стационаре, иногда повторной госпитализации, совместном и динамическом наблюдении акушера и гематолога.

Л е ч е н и е во время беременности в период ремиссии болезни Верльгофа состоит в назначении общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют длительно гормонотерапию (40 — 60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. Переливание тромбоцитов не показано, так как может увеличить цитолиз, не оправдано также назначение препаратов кальция и викасола. При отсутствии эффекта от терапии необходимо обсудить вопрос о спленэктомии.

Во время родов проводят профилактику асфиксии плода по Николаеву, назначают с конца первого периода и до Окончания родов окситоцин, в раннем послеродовом периоде производят переливание свежецитратной крови, плазмы. Ведение родов, как правило, консервативное.

Новорожденные нуждаются в тщательном обследовании и уходе. За 1 —1 1/2 нед до родов, во время и после родов продолжают лечение преднизолоном в поддерживающей дозе. При выраженных нарушениях назначают преднизолон по 5 мг в сутки, витамины С, Р, К, производят переливание свежеприготовленной крови.

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет может возникнуть в различные периоды жизни до наступления беременности или же впервые проявиться во время беременности.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а сахарного диабета характеризуется сухостью во рту, жаждой, поллакиурией и полиурией, повышенным аппетитом и вместе с тем похуданием и общей слабостью. При лабораторном исследовании обнаруживают сахар не только в моче, но и повышенное содержание его в крови, а также характерную сахарную кривую после нагрузки сахаром. При обнаружении сахара в моче необходимо исключить почечную глюкозурию.

Течение сахарного диабета при беременности имеет свои особенности. В первой половине беременности и в последние недели уровень сахара в крови и моче снижается; во второй половине беременности, во время родов и послеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается; нередко возникает ацидоз.

Беременность у больных сахарным диабетом часто протекает патологически. При сахарном диабете повышается процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожденных. Ввиду опасности перечисленных выше осложнений беременность некоторым больным сахарным диабетом противопоказана. Безусловные противопоказания к беременности возникают в следующих случаях: 1) тяжелая форма сахарного диабета с частым возникновением ацидоза; 2) осложнение сахарного диабета диабетическим гломерулосклерозом или ретинопатией; 3) внепанкреатический диабет; 4) заболевание сахарным диабетом обоих супругов (опасность наследственного сахарного

251

диабета, врожденных пороков развития ребенка); 5) инсулинорезистентная и лабильная форма диабета; 6) сочетание диабета и резус-сенсибилизации матери; 7) сочетание диабета и активного туберкулеза; 8) наличие в анамнезе при компенсированном во время беременности диабете повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития.

При первой явке беременной в женскую консультацию в ранние сроки (до 12 нед) необходимо предупредить больную о возможных осложнениях беременности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плода и предложить прерывание беременности. Если все же женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирована для всестороннего обследования и выбора лечения.

Л е ч е н и е беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть комплексным и проводится совместно акушером и эндокринологом. Суточный пищевой рацион должен включать в среднем 300 — 350 г углеводов, 120 г белков, 50 г жиров, витамины С, группы В; рекомендуются также свежий творог (содержащий метионин) по 200 — 250 г в день, овсянка.

Беременным, страдающим сахарным диабетом, чаще всего назначают инсулин: дозировка зависит от показателей глюкозурического и гликемического профиля больных.

Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине беременности не позже 32 нед беременности для детального обследования и решения вопроса о сроке родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы), прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути; нередко возникают затруднения при извлечении плечевого пояса плода в связи с большой массой, диспропорцией между размерами его головки и туловища. Кесарево сечение производится в основном по акушерским показаниям. Во время родов необходимо введение инсулина. Лечение инсулином продолжается и в послеродовом периоде с учетом уровня сахара в моче и крови.

Новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом, требуют тщательного обследования и при резком снижении сахара в крови — введения глюкозы; в дальнейшем необходимо проверять у них каждые 3 мес мочу на сахар, ограничивать углеводы.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

В настоящее время сохранение беременности (при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре) возможно у большинства женщин, больных туберкулезом. Так, своевременное распознавание и систематическое лечение позволяют сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких. При этом необходимо учитывать условия труда и быта больной.

В настоящее время прерывание беременности показано при: 1) фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы туберкулеза с образованием каверны; 2) активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы, при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; 3) двустороннем туберкулезе почек.

252

При наличии показаний к прерыванию беременности следует производить его в ранние сроки (до 12 нед); прерывание беременности в более поздние сроки нецелесообразно и, как правило, вызывает обострение и прогрессирование туберкулезного процесса.

Если у беременной выявлен туберкулез и беременность можно сохранить, то необходимо немедленно начать комплексную терапию вплоть до хирургического вмешательства. В первые 3 мес беременности, на IX и X месяце необходимо проводить лечение в стационаре, в остальные месяцы беременности — в диспансере. Для лечения применяют парааминосалицилат натрия (ПАСК), стрептомицин, изониазид, тубазид в сочетании с витаминами B1, Вб, В12 и С, в конце беременности

— ПАСК и изониазид. При неэффективности препаратов I ряда или резко выраженных побочных явлениях назначают препараты II ряда (циклосерин, этионамид).

Успехи современной комплексной терапии туберкулеза позволили пересмотреть тактику ведения родов. Так, показания к наложению акушерских щипцов резко ограничены; оно производится лишь по акушерским показаниям (асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты во втором периоде родов и т. п.) и при легочно-сердечной недостаточности. Показания к кесареву сечению возникают у больных с тяжелой акушерской патологией: клинически или анатомически узким тазом, предлежанием плаценты со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечном положений крупнбго плода, раннем излитии вод. У всех остальных больных туберкулезом роды возможны через естественные родовые пути, без хирургического вмешательства. Всем роженицам целесообразно проводить дыхательную гимнастику, обезболивание родов и назначать спазмолитические средства.

Прогноз беременности и родов как для матери, так и для плода относительно благоприятен, если больная систематически лечилась во время беременности. Всем новорожденным должна проводиться профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью.

После выписки из стационара больная и новорожденный должны находиться под наблюдением в туберкулезном диспансере, женской и детской консультации. Необходимо уделять особое внимание контролю за условиями быта больной, чтобы предотвратить заражение ребенка.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

В настоящее время различают две формы вирусного гепатита — гепатит А, или инфекционный, и гепатит В, или сывороточный. Они различны по клиническому течению, исходу, опасности заражения внутриутробного плода, ребенка. Источником инфекции при вирусном гепатите А является больная в конце инкубационного и начале желтушного периода. Инкубационный период длится от 7 до 50 дней. Клинические признаки этого заболевания в I триместре беременности напоминают токсикоз: снижение аппетита, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области. Дифференциально — диагностические признаки: 1) продолжительность указанных симптомов не более 1 нед; 2) рвота возникает в любое время дня, а не преимущественно утром; 3) беременная за эти дни не теряет массы тела; 4) температура тела повышается, нередко появляется озноб; 5) увеличивается печень и селезенка; 6) еще до появления желтухи, темной мочи и гипербилирубинемии нарастает количество трансфераз в крови. Желтушный период непродолжительный, лишь изредка затягивается; никогда не возникает хронический активный гепатит. Вне эпиде-

253

мических вспышек вирусный гепатит А протекает благоприятно, процент недонашивания не повышается. Новорожденный не подвержен риску инфицирования и не нуждается в специальной профилактике.

Л е ч е н и е больной такое же, как и вне беременности. П р о ф и л а к т и к а состоит в общегигиенических мероприятиях. В случае контакта с больным рекомендуется внутримышечное введение 1,5 — 3 мл стандартного противокоревого у-глобулина в первые 7 — 1 0 дней после контакта.

Сывороточный вирусный гепатит вызывается вирусом В, который устойчив к химическим и физическим факторам, он теряет свои патогенные свойства при автоклавировании (120°С, 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 С, 60 мин) или кипячении после обязательной тщательной механической очистки инструментов от следов крови с последующей обработкой детергентами (не менее 30 мин). Вирус В передается при акушерских операциях, гемо-трансфузии, введении лекарственных средств, взятии крови из вены и пальца, при половом акте, а также при прохождении ребенка через родовые пути.

Инкубационный период продолжается от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия продолжается от 2 до 6 нед, характеризуется выраженной интоксикацией, уртикарными высыпаниями, артралгией, значительным повышением содержания трансфераз и билирубина, мало измененной тимоловой пробой. Желтушный период продолжителен, протекает тяжело. Гепатит В опасен для жизни беременной ввиду возможности возникновения печеночной недостаточности, энцефалопатии, перехода прекоматозной стадии в коматозную и летального исхода. Искусственное прерывание беременности в острой стадии болезни нецелесообразно, так как ухудшает состояние больной. Ввиду опасности кровотечения следует иметь для переливания свежую цельную кровь, фибриноген, ε-аминокапроновую кислоту, кровезамещающие жидкости. Риск инфицирования ребенка особенно реален в острой стадии болезни. С целью профилактики внутрикожного заболевания первичная обработка новорожденного должна производиться с большой осторожностью. Грудное вскармливание возможно; при наличии трещин сосков лучше от него воздержаться. Подобные больные должны госпитализироваться в инфекционные отделения (больницы) со специальными боксами для беременных.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГРИПП

По данным ряда авторов, при гриппе повышается процент преждевременных родов, аномалий (слабости) родовой деятельности, послеродовых заболеваний, пороки развития у детей наблюдаются редко.

Л е ч е н и е гриппа у беременной такое же, как и у небеременной. Беременные и родильницы как больные, так и подозрительные на заболевание гриппом, должны быть изолированы; палаты, где лежали больные, следует обязательно продезинфицировать. В период заболевания матери новорожденный вскармливается сцеженным материнским молоком.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудитель болезни —β- гемолитический стрептококк 12-го типа группы А. Заболевание обычно начинается в детском возрасте. Оно может возникнуть после ангины, катара верхних дыхательных путей, гнойничковых заболеваний кожи, рожи, как осложнение скарлатины, позднего токсикоза беременных. Гломерулонефрит может протекать в острой и хронической форме. Острый гломеру-

254

лонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме. Первая форма возникает внезапно, через 10—12 дней после стрептококкового заболевания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертензией, одышкой, головной болью, болями в пояснице, макрогематуриеД, пра-теинурией и цйТГиндрурией. Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но долго сохраняются патологические изменения в моче. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, микрогематурией и протеинурией. Эта форма болезни протекает легко, чаще принимает хроническое течение. При острой форме гломерулонефрита плод обычно погибает антенатально или рождается преждевременно. Беременность при острой форме гломерулонефрита, гипертонической форме болезни, обострении хронического гломерулонефрита с азотемией противопоказана.

Хронический гломерулонефрит у беременной чаще всего имеет латентную форму, реже гипертоническую, нефротическую или смешанную. Латентная форма характеризуется незначительной протеинурией, непостоянной гематурией и цилиндрурией, иногда наблюдается постоянная гематурия. Все формы хронического нефрита завершаются рано или поздно хронической почечной недостаточностью. При гломерулонефрите у беременной часто возникает поздний токсикоз, преждевременные роды, повышается перинатальная смертность. При латентной форме пиелонефрита возможно сохранение беременности; при нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Подобные больные должны госпитализироваться не позже 36—37 нед беременности.

Л е ч е н и е беременных с пиелонефритом должно быть инфузионно-де-зинтоксикационным и симптоматическим. Эффективно применение ампициллина — по 500 мг 4 раза в день.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АППЕНДИЦИТ

Аппендицит у беременной — тяжелое осложнение. Особая опасность этого заболевания при беременности обусловливается рядом причин: смещением кверху червеобразного отростка и сальника с ростом беременности, уменьшением возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса, кровенаполнением и разрыхлением ткани и быстрым прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости.

Основные симптомы аппендицита у беременной те же, что и у небеременной женщины. В первые часы приступа общее состояние иногда удовлетворительное, язык слегка обложен, влажный, температура субфебрильная, пульс соответственно учащен. При пальпации определяются местная болезненность и легкое мышечное напряжение в правой подвздошной области; в крови количество лейкоцитов достигает 10,0— 12,0 • 10?/л. При более тяжелой форме отмечаются общая вялость, значительное учащение пульса, сухой язык, резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, выраженный лейкоцитоз.

Аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от внематочной беременности, апоплексии яичника, острого и подострого воспаления придатков матки, пиелита, холецистита, мочекаменной болезни.

Учитывая трудности диагностики, необходимо тщательно изучить анамнез (жизни и болезни), динамику заболевания, всесторонне обследовать боль-

255

ную, в том числе произвести влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное исследование. При неясном диагнозе необходимы срочная консультация хирурга, повторные осмотры больной каждые 2 —3 ч.

Л е ч е н и е беременной с острым аппендицитом должно быть хирургическим; консервативная тактика опасна и грозит развитием диффузного или разлитого перитонита. После аппендэктомии беременность обычно не нарушается и в дальнейшем роды происходят самопроизвольно.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ХОЛЕЦИСТИТ

Заболевание холециститом ижелчнокаменной болезнью наблюдается у беременных нередко. По данным ряда авторов, у 30—35% заболевание возникает во время беременности или после родов. Беременность может быть провоцирующим фактором по следующим причинам: при ней возникает дискинезия желчных путей, затруднение оттока желчи, во второй половине беременности — гиперхолестеринемия.

Заболевание характеризуется болями, иррадиирующими в правое плечо и надключичную область, чувством давления в правом подреберье и в области желудка, нарушением аппетита, повторной рвотой, повышением температуры.

Д и а г н о с т и к а основана на перечисленных выше симптомах, данных пальпации печени, результатах дуоденального зондирования, ультразвукового исследования (до 32 нед беременности).

При появлении указанных выше симптомов необходимо холецистит дифференцировать от стенокардии, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, пиелита, воспаления придатков матки и аппендицита. Нередко при этом наблюдается так называемый холецисто-кардиальный синдром. Необходимо учитывать также наличие самостоятельных болей в правом подреберье, повышение температуры, лейкоцитоз; болезненность при пальпации в правом подреберье и указанные выше характерные симптомы холецистита. Если приступ холецистита впервые возникает после родов, необходимо дифференцировать его от аппендицита и воспаления придатков матки.

Вопрос о хирургическом вмешательстве у беременной или родильницы возникает сравнительно редко и решается совместно с хирургом.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Некоторые аномалии развития половой системы (сплошная поперечная перегородка влагалища, фетальная, рудиментарная матка, выраженный половой инфантилизм) исключают возможность наступления беременности. Однако она возможна при нерезко выраженном инфантилизме. Беременность у этих женщин часто протекает патологически: повышается (по сравнению с нормально развитыми беременными) процент самопроизвольных, иногда повторных абортов и преждевременных родов. Во время родов нередко возникает первичная слабость схваток, длительность родов увеличивается, повышается опасность инфекции, гипоксии и внутриутробного заболевания плода. Процесс отслойки плаценты часто нарушается, возникают гипотонические кровотечения.

Патологическое течение родов, хирургическое вмешательство при них обусловливают повышенную заболеваемость. У новорожденных, перенесших асфиксию, часто возникают пневмония и другие заболевания.

256