Акушерство(1998)

При недостаточной васкуляризации отдаленных участков децидуальной оболочки и гибели части ворсин в ранние сроки беременности в плаценте образуются участки резкого истончения (дефекты), где почтинет ветвистого хориона (плацента окончатая — placenta fenestrata).

Дистрофические и другие изменения в эндометрии (перенесенные воспалительные заболевания, травмы, связанные с абортами и др.) предрасполагают к развитию обширной, но ненормально тонкой плаценты (плацента пленчатая — placenta membranacea). В таких случаях дифференцировка хориона на ветвистый и гладкий задерживается, ворсины сохраняются на половине (и более) плодного яйца.

Сравнительно редко наблюдаются другие нарушения формы плаценты: овальная, бобовидная, подковообразная, поясообразная (placenta zonaria). Редкой формой аномалии развития является наличие белесоватого вала вокруг плаценты (placenta circumvallata), образование которого связано с тем, что оболочки отходят не от краев плаценты, а кнаружи от них на 1,5 — 2 см. Иногда край плаценты возвышается над поверхностью ее в виде вала.

И н ф а р к т ы п л а ц е н т ы возникают принарушении кровообращения, ведущего к некрозу ворсин; в дальнейшем здесь откладывается фибрин. Свежие инфаркты красного цвета. После организации и отложения фибрина инфаркты имеют вид беловатых округлых бляшек. Они располагаются на плодовой и материнской поверхностях. Иногда инфаркты достигаю! значительных размеров и пронизывают всю толщу плаценты. Большие инфаркты часто наблюдаются при заболеваниях почек, токсикозах беременных. Небольшие инфаркты на развитие плода не влияют, крупные могут быть причиной нарушения развития плода и даже внутриутробной смерти его.

На материнской поверхности плаценты при доношенной беременности нередко видны белые точечные участки, имеющие плотную консистенцию. Эти участки представляют собой отложения извести в отмирающих ворсинах (известковые инкрустации). Заметного влияния на развитие плода известковые инкрустации не оказывают.

В плаценте сравнительно редко возникают опухоли, преимущественно сосудистые (ангиомы), а также субхориальные кжлы. Опухоли обычно доброкачественные и практического значения не имеют. Кроме дистрофических, воспалительных и других патологических изменений, в плаценте могут возникать компенсаторно-приспособительные процессы. К ним относятся образование новых ворсинвпоздниесрокибеременности, увеличениепротяженностикапилляров в ворсинах и др.

Аномалии пуповины. Встречаются различные аномалии развития сосудов пуповины: наличие третьей артерии, два раздельных сосудистых пучка, атипичные анастомозы, аневризмы, артериальные узлы и др., чрезмерное удлинение и укорочение пуповины, образование истинных и ложных узлов и др. Наибольшее практическое значение имеет чрезмерно длинная и короткая пуповина. Длина пупочного канатика у зрелого плода составляет около 50 см, но нередко наблюдается отклонение от этой средней величины в сторону удлинения и укорочения.

Д л и н н а я п у п о в и н а (7080 см) не является редкостью: имеются сообщения о длине, превышающей 150 см (200 см и больше). При большой длине пуповины роды могут произойти без всяких осложнений. Однако нередко наблюдается о б в и т и е чрезмерно длинной пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода (рис. 154).

Однако обвитие может быть и при нормальной (даже укороченной) длине пупочного канатика. Обвитие бывает однократным и многократным; оно возникает при усиленных движениях и изменениях положения плода в полости матки. Если обвитие нетугое и в период изгнания натяжения пуповины не

227

Рис. 154. Обвитиепуповинывокругшеииконечностейплода.

происходит, никаких вредных последствий для плода (и матери) не возникает. При тугом обвитии и возникновении относительной короткости пуповины во втором периоде родов отмечается ее натяжение, ведущее к сужению просвета пуповинных сосудов и к асфиксии плода. По этой же причине может возникнуть преждевременная отслойка плаценты. В некоторых случаях нарушение условий газообмена плода в связи с обвитием пуповины наступает в периоде раскрытия (если совершаются резкие движения, приводящие к натяжению пуповины).

Большая длина пуповины способствует ее выпадению во время излития околоплодных вод при подвижной головке.

В ы п а д е н и е м пуповины называется проникновение ее части (петли) за пределы наружного зева и расположение во влагалище ниже предлежащей части. Иногда выпадение пуповины происходит и при

нормальной ее длине, если воды отходят при подвижной головке (повторные роды, узкий таз, крупный плод и т. д.), при тазовом предлежании, поперечном и косом положениях плода.

Выпадение пуповины всегда представляет большую опасность для плода, так как выпавшая петля пуповины неизбежно сдавливается головкой (и другими крупными частями) и возникает асфиксия плода. Плод удается спасти только при оказании своевременной квалифицированной помощи (кесарево сечение, поворот и извлечение плода и др.).

У к о р о ч е н и е п у п о в и н ы бывает абсолютным и относительным. А б с о л ю т н о к о р о т к о й называется пуповина длиной менее 40 см. Укорочение пуповины до 20 — 30 см не является большой редкостью. Крайне редко наблюдаются случаи укорочения пуповины до 10 см и меньше. Резкое укорочение пуповины иногда наблюдается при нормальном развитии плода. Относительно короткой считается пуповина обычной длины (или более обычной), укоротившаяся вследствие обвития ее вокруг шеи или туловища плода. Чрезмерно короткая пуповина мешает движениям плода и может служить причиной возникновения неправильных положений. В периоде изгнания короткая пуповина натягивается, что может замедлить продвижение плода по родовому каналу или вызвать преждевременную отслойку плаценты от стенки матки. В таких случаях возникает серьезная угроза для матери (кровотечение) и плода (асфиксия), для устранения которой необходимо оказание неотложной акушерской помощи.

И с т и н н ы е у з л ы пуповины (рис. 155,а) наблюдаются нечасто; они образуются в ранние сроки беременности, когда небольшой плод проскальзывает через петлю пуповины. Если узел туго не затягивается, плод рождается живым. Узел может затянуться во время беременности или родов и тогда плод умирает от асфиксии.

Л о ж н ы е у з л ы пуповины (рис. 155,6) представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике, образующиеся в связи с варикозным расширением участка пупочной вены или скоплением соединительной студенистой ткани (вартонова студень). Ложные узлы патологического значения не имеют.

228

Рис. 155. Узлы пуповины.

а— истинныйузел; б— ложныйузел.

прикрепление пуповины (рис. 156). Иногда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты — оболочеч- н о е (плевистое) прикрепление пуповины (рис. 157). При этом виде прикрепления пуповинные сосуды идут к плаценте между водной и ворсистой оболочкой. Если этот участок оболочек располагается в нижнем сегменте матки, он может разорваться во время родов; при этом из нарушенных пуповинных сосудов возникает кровотечение из организма плода, опасное для его жизни.

Р а з р ы в п у п о в и н ы наблюдается редко. Он может возникнуть при стремительных родах (без акушерской помощи) и некоторых родоразрешающих операциях, если пуповина короткая. К разрывам предрасполагают аномалии пуповины (варикозное расширение вен, недостаточное развитие эластических волокон и др.).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОЛОЧЕК ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Пузырный занос (mola hydatidosa). Пузырным заносом называется заболевание плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью (рис. 158, я, б). Пузырь-

Рис. 156. Краевое прикрепление пуповины.

Рис. 157. Оболочечное прикрепление сосудов пуповины.

229

Рис. 158. Пузырныйзанос. а— препарат; 6 — схема.

Рис. 159. Пузырный занос (деструирующая форма).

ки располагаются на шнуровидных стебельках, между которыми можно обнаружить частицы децидуальной оболочки. Величина пузырьков различна — от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда. Нередко в центре пузырного заноса можно обнаружить остатки плодного яйца, иногда — частицы распадающихся тканей зародыша. При превращении хориона в пузырный занос происходит разрастание эпителия ворсин, особенно синцития. Количество ядер в синцитии возрастает, в протоплазме возникают вакуоли. В цитотрофобласте процессы пролиферации выражены меньше. Строма ворсин становится отечной,

соединительнотканные элементы отодвигаются к периферии, в центре накапливается гомогенное слизистое жидкое вещество. Уменьшается также количество сосудов в ворсинах; при значительном накоплении жидкости в ворсинах, превратившихся в пузырьки, сосуды атрофируются. Синцитий, покрывающий пузырьки, обладает способностью не только к пролиферации, но также к ферментативному расплавлению децидуальной оболочки. Поэтому пузырьки врастают в депидуальную оболочку, которая значительно истончается; вокруг пузырьков нередко образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов децидуальной оболочки.

230

При значительной пролиферации и ферментативной активности синцития пузырьки прорастают децидуальную оболочку, внедряются в мускулатуру матки, разрушая мышечные элементы и сосуды ( п р о л и ф е р и р у ю щ а я форма). В редких случаях инвазивная способность покровного эпителия пузырьков настолько значительна, что они разрушают стенки матки и проникают в брюшную полость. Эта разрушающая форма (деструирующая) пузырного заноса по характеру роста напоминает опухоль (рис. 159).

По степени пролиферации и анаплазии (понижение дифференцировки, склонность к опухолевому росту) различают три формы пузырного заноса: 1) д о б р о к а ч е с т в е н н а я : без пролиферации и анаплазии; 2) п о т е н ц и а л ь н о з л о к а ч е с т в е н н а я : с гиперплазией и персистентной анаплазией хориальногоэпителия; 3 ) з л о к а ч е с т в е н н а я : свыраженнойпролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Ткани пузырного заноса содержат значительно больше хориального гонадотропина, чем ворсины хориона при нормальной беременности. В жидкости можно обнаружить муцин, альбумин, неорганические вещества.

Пузырный занос бывает полным и частичным. При полном пузырном заносе перерождаются все ворсины хориона. Эта форма пузырного заноса наблюдается в первые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Ч а с т и ч н ы й пузырный занос возникает в более поздние сроки беременности и характеризуется тем, что пузырчатому превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты.

При полном пузырном заносе плод всегда погибает, распадается и рассасывается. При частичном пузырном заносе плод тоже чаще погибает; развитие плода возможно только при перерождении небольшого участка плаценты, но такие случаи бывают редко. После смерти плода пузырный занос продолжает расти и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты, происходящие из желтых тел; эти кисты после удаления пузырного заноса обычно подвергаются обратному развитию.

Эт и о л о г и я пузырного заноса выяснена недостаточно. Предполагают, что это может быть связано

сизменениями в яйцеклетке, возникшими до оплодотворения под влиянием различных повреждающих факторов. Возможна связь этого заболевания с влиянием на плодное яйцо различных патогенных агентов, в том числе зависящих от заболевания матери. Некоторые авторы считали причиной пузырного заноса инфекционные заболевания, токсикозы и различные осложнения беременности; другие отрицают этиологическую роль указанных заболеваний. Допускают, что в происхождении пузырного заноса известное значение имеютнарушенияфункции яичникови других желез внутренней секреции.

Пузырный занос относится к редким заболеваниям. Частота его, по данным различных авторов, колеблется от 0,05 — 0,06 до 0,25%. Пузырный занос у пожилых повторнородящих встречается чаще, чем

умолодых.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а пузырного заноса характеризуется следующими основными признаками.

1.Кровотечение из матки — важнейший симптом пузырного заноса. Оно начинается в первые месяцы беременности и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда (редко) с ней выделяются пузырьки заноса. Кровотечение обычно необильное, оно усиливается, как правило, во время рождения пузырного заноса.

2.Отсутствие достоверных признаков беременности: части плода не прощупываются, сердечные тоны и движения плода не определяются.

3.Несоответствие между сроком беременности и величиной матки. Размеры матки нередко значительно больше, чем при нормальной беременности соответствующего срока (при сроке III месяца величина матки соответствует

231

сроку IV —V месяцев беременности и т. д.). Быстрое увеличение матки объясняется величиной пузырного заноса (мельчайшие ворсины превращаются в довольно крупные пузырьки), а также скоплением крови между отдельными частями заноса и стенкой матки. Этот признак при пузырном заносе иногда не проявляется (быстрый рост матки не наблюдается).

4. Частое возникновение токсикозов беременных. Наблюдаются тошнота, рвота, слюнотечение, нефропатия; описаны случаи эклампсии в первой половине беременности. В связи с длительным кровотечением развивается анемия.

Пузырный занос обычно рождается самостоятельно чаще всего на IV—V месяце беременности; иногда рождение заноса задерживается. При частичном заносе беременность иногда продолжается до X месяцев. Рождающийся занос отслаивается от стенок матки и изгоняется наружу под влиянием схваток. При этом в матке нередко остаются частицы пузырного заноса и децидуальной оболочки; в таких случаях кровянистые выделения продолжаются дольше обычного, нередко возникают метроэндометриты и другие заболевания.

При деструирующей форме пузырного заноса возникает опасное для жизни кровотечение. Опасность пузырного заноса состоит еще в том, что после него нередко развивается злокачественная опухоль — хорионэпителиома. Она быстро растет и дает метастазы в некоторые органы.

Д и а г н о с т и к а основывается на указанных выше основных клинических признаках пузырного заноса. Дополнительным методом диагностики могут служить биологические реакции на беременность. При пузырном заносе в организме женщины образуется большое количество гонадотропного гормона. Поэтому эти реакции бывают положительными даже при введении мышам разведенной мочи женщины. Электрокардиография, фонокардиография, ультразвуковое исследование уточняют диагноз (нет признаков сердечной деятельности плода).

Л е ч е н и е проводится в стационаре даже при подозрении на пузырный занос. Учитывая возможность опасных осложнений, пузырный занос удаляют, не выжидая. Если величина матки не превышает таковую при 12 нед беременности, расширяют шеечный канал и удаляют занос тупой кюреткой. При более значительной величине матки, если нет сильного кровотечения, с целью ускорения отслойки и изгнания пузырного заноса назначают хинин, питуитрин, окситоцин и другие средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При сильном кровотечении и достаточном раскрытии зева пузырный занос удаляют одним или двумя пальцами, введенными в полость матки. При сильном кровотечении и закрытом зеве приходится расширять шеечный канал металлическими расширителями и после этого осторожно удаляют пузырный занос пальцем. Выскабливание матки при пузырном заносе опасно, так как возможно прободение истонченной стенки матки; приходится осторожно удалять пузырный занос тупой кюреткой.

После рождения пузырного заноса, когда матка сокращается и опасность прободения уменьшается, производят проверочное выскабливание матки и удаление задержавшихся частиц пузырного заноса. После удаления пузырного заноса за женщиной систематически наблюдают в течение 1 —1*/2 лет, чтобы не пропустить возникновения хорионэпителиомы.

Хориокарцинома (choriocarcinoma). Хориокарцинома (хорионэпителиома) представляет собой быстрорастущую злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток хориона. Макроскопически она имеет вид сине-багровых узлов или диффузного разрастания в стенке матки. Опухоль располагается на сосудах, поэтому частицы ее заносятся гематогенным путем в разные органы. Метастазы хориокарциномы обнаруживаются во влагалище, легких, мозге, печени, кишечнике и других органах. Отличительной особенностью этой опухоли является быстрота возникновения метастазов.

232

Клиническая картина характеризуется наличием ациклических кровянистых (или кровянистогнойных) выделений, которые появляются непосредственно после опорожнения матки или позднее. Матка увеличивается, иногда становится узловатой. Позднее развивается малокровие, повышается температура, появляются кашель, кровохарканье (метастазы в легкие) и другие нарушения, связанные с возникновением метастазов в том или ином отделе. Метастазы во влагалище имеют вид сине-багровых узлов.

Многоводие. Многоводие (hydramnion, polyhydramnios характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод. В норме количество околоплодных вод в конце беременности составляет около 1 л (от 0,5 до 1,5 л). При многоводии оно достигает 3 — 5 л, иногда 10—12 л и даже больше. Причины возникновения многоводия еще недостаточно выяснены; предполагают, что имеют значение инфекционные (в том числе вирусные) заболевания, а также аномалии развития плодного яйца. Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению вод могут способствовать как избыточная продукция вод амниоти-ческ-им эпителием, так и замедление процесса выведения вод. Поэтому многоводие следует рассматривать как заболевание амниона, характеризующееся нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функции. Нередко многоводию сопутствуют аномалии развития плода: анэнцефалия, волчья пасть, эктопия мочевого пузыря и др., что указывает на общность причин, вызвавших данные аномалии.

Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, несовместимости матери и плода по резус-фактору; при двойнях многоводие одного плода нередко сочетается с маловодием другого. Обычно многоводие начинает развиваться в середине или во второй половине беременности.

Наблюдается о с т р о е и х р о н и ч е с к о е м н о г о в о д и е . Острое многоводие встречается значительно реже хронического. Острое многоводие развивается быстро, хроническое — постепенно.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется резким увеличением матки в связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, стеснением соседних органов, подниманием кверху диафрагмы. У беременной появляются одышка, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе. При многоводии нередко возникают поздние токсикозы беременности, тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода.

Беременность при слабо выраженном многоводии в большинстве случаев продолжается до физиологического конца. При значительном многоводии нередко (более 20%) наступают преждевременные роды. При остром многоводии обычно возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения, дыхания и других функций.

Роды при выраженном многоводии нередко бывают осложненными, Часто наблюдается слабость родовых сил, связанная с перерастяжением матки, снижением ее возбудимости и способности к активным сокращениям. Течение родов бывает затяжным, раскрытие зева происходит медленно. Во время излитая вод нередко наблюдается выпадение пуповины или ручки плода, которая располагается рядом с головкой или опускается ниже. Быстрое истечение вод может способствовать несвоевременному отделению плаценты. Пониженная сократительная деятельность матки иногда служит причиной гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Д и а г н о с т и к а основывается на ряде признаков. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластическая; при очень большом количестве вод матка становится плотной. При ощупывании матки легко опре-

233

деляется флюктуация. Объем живота на уровне пупка больше 100 см, нередко достигает 110—120 см и более; много рубцов беременности. В связи с чрезмерным накоплением вод части плода прощупываются с трудом, причем они часто меняют положение в связи с большой подвижностью плода. В связи с много во дием сердечные тоны плода кажутся глухими или не выслушиваются. При влагалищном исследовании во время родов выявляется, что плодный пузырь резко напряжен не только во время схваток, но и в паузах между ними.

Л е ч е н и е многоводия консервативным способом (антибиотики, бийохинол, диета и др.) в большинстве случаев неэффективно. Если нет выраженных расстройств кровообращения и дыхания, следует стремиться сохранить беременность до срока, когда плод будет жизнеспособным; при нерезко выраженных симптомах многоводия беременность продолжается до физиологического завершения.

При остром многоводии, сопровождающемся нарушениями кровообращения и дыхания, возникает необходимость досрочного родоразрешения. Попытки извлечения вод путем пункции матки через брюшную стенку неэффективны и могут вызвать осложнения (ранение плаценты, кровотечение); прокол оболочек через шеечный канал также не дает нужных результатов; воды быстро накапливаются вновь.

При ведении родов необходимо применять меры профилактики. В первом периоде рекомендуется вскрыть напряженный плодный пузырь при неполном раскрытии зева (на 3 — 4 см). Воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки. Во избежание быстрого излития вод оболочки пузыря лучше вскрыть не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева. С этой же целью предлагают вскрыть напряженный плодный пузырь катетером; изменением просвета катетера можно регулировать количество вытекающих вод. После излития вод объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются и схватки нередко усиливаются. При слабости родовых сил назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки, проводят мероприятия по профилактике асфиксии плода.

После рождения плода родильнице вводят питуитрин или окситоцин, чтобы предупредить гипотоническое кровотечение. При выпадении пуповины делают попытку к ее вправлению, при неудаче заканчивают роды оперативным путем.

Маловодие (oligohydramnion). Маловодием называется такое состояние, когда количество околоплодных вод меньше 0,5 л. При резко выраженном маловодий количество вод менее 100 мл (даже несколько миллилитров); весьма редкая аномалия — отсутствие околоплодных вод. Маловодие встречается значительно реже, чем многоводие (3 — 4 случая на 1000 родов).

Причины возникновения маловодия выяснены недостаточно. Возникновение этой патологии обычно объясняется недостаточным развитием амниотического эпителия или понижением его секреторной функции. Возможно, некоторое значение имеет повышенная способность амниона к резорбции околоплодных вод (описаны случаи исчезновения околоплодной жидкости, количество которой было обычным). Нередко маловодие наблюдается у одного из однояйцевых близнецов. Это объясняется неравномерным распределением между двумя близнецами крови, циркулирующей в общей плаценте. Однако эти аномалии могут зависеть и от других причин, вызывающих нарушения развития и функции водной оболочки.

При маловодии часто возникают осложнения беременности и родов. Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при маловодии наблюдаются чаще, чем при нормальном количестве околоплодных вод. Бере-

234

Рис. 160. Плоскийплодныйпузырь.

менная ощущает боли в области матки, усиливающиеся при движениях плода. Роды бывают затяжные, раскрытие зева происходит медленно (отсутствие плодного пузыря, способствующего сглаживанию шейки матки и раскрытию зева), схватки болезненные и малоэффективные. Иногда происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся кровотечением. При обследовании роженицы напряжение плодного пузыря во время схваток определить не удается («плоский пузырь»), оболочки плотно прилегают к

предлежащей части (рис. 160). Разрыв оболочек способствует ускорению раскрытия зева и уменьшению общей продолжительности родов. При вскрытии оболочек вытекает незначительное количество мутных вод (нередко с примесью мекония).

Маловодие оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. При малом количестве вод движения плода ограничены; развитие его задерживается, нередко возникает косолапость, иногда — искривление позвоночника и другие деформации костной системы. При резко выраженном маловодии между кожными покровами и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Не исключена возможность возникновения этих тяжей в связи с аномалией развития эктодермы. Тяжи иногда обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей или пальцев плода; при сжатии пуповины цлод погибает. При маловодии наблюдаются и другие пороки развития плода (эвентрация, гемицефалия и др.).

Кроме маловодия, развивающегося при ненарушенных оболочках (первичное маловодие), существует более редкая форма этой патологии, связанная с повреждением оболочек и постепенным истечением вод во время беременности (вторичное, или травматическое, маловодие). Через щель, образующуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки, воды вытекают не сразу, а в течение более или менее длительного времени ( а м н и о н а л ь н а я гидр о р е я); истечение вод может быть постоянным или периодическим. В некоторых случаях истечение вод компенсируется функционирующим амниотическим эпителием и беременность может продолжаться до физиологического завершения. Однако чаще происходит преждевременное прерывание беременности. Кроме маловодия, этому способствует инфекция, проникающая из влагалища в полость плодного яйца.

При повреждении оболочек в исключительно редких случаях плод выходит из амниотической полости и развитие его может продолжаться внеоболо-чечно. Амнион и хорион спадаются и располагаются около плаценты; спавшийся амнион продолжает выделять околоплодные воды, которые вытекают из матки непрерывно или периодически в небольшом количестве. Беременность также обычно заканчивается преждевременными родами; у плода часто наблюдаются деформации туловища и конечностей.

Преждевременный и ранний (несвоевременный) разрыв плодных оболочек. Разрыв плодных оболочек (и

излитие передних вод) является с в о е в р е менным, если он происходит в конце первого периода родов, при полном или почти полном раскрытии маточного зева. Своевременный разрыв оболочек определяет физиологический характер сглаживания шейки матки и раскрытия зева; он также благоприятен для плода. Неповрежденные оболочки препятствуют проникновению микробов в полость матки. Если разрыв оболо-

235

чек своевременный, «безводный» промежуток (отсутствие передних вод) бывает коротким, восхождения микробов из влагалища в магку не происходит, плод и оболочки не инфицируются. При несвоевременном разрыве плодных оболочек и излитии вод возникают различные нарушения, неблагоприятные для матери и плода. Разрыв оболочек (и излитие вод) до начала родовой деятельности называется прежде вр е мен ны м , при наличии схваток, но до полного (или почти полного) раскрытия зева — ранним.

Преждевременный и ранний разрыв оболочек (преждевременное и раннее иэлитие вод) наблюдается нередко(12—15% всехродов). Причиныэтогоосложнения заключаются в следующем.

1.Преждевременный и ранний разрыв оболочек (преждевременное и раннее отхождение вод) часто встречается в тех случаях, когда предлежащая часть не заполняет вход в малый таз, пояс соприкосновения (прилегания) не образуется, передние и задние воды не разграничиваются. Это отмечается при узком тазе, поперечных и косых положениях плода, многоводии, тазовых (особенно ножных) предлежаниях, а также при выраженном разгибании головки (лобное, лицевое), затрудняющем вставление головки во вход таза. В таких случаях возможно перемещение значительного количества вод (особенно при схватках) в нижний отдел плодного яйца, чтоспособствует растяжению и преждевременному (раннему) разрыву оболочек.

2.Плодный пузырь во время беременности и родов не получает должной опоры при патологических изменениях в области нижнего сегмента матки и истмико-цервикальной недостаточности (травмы после родов, аборты, операции), поэтому разрыв оболочек происходит до начала родов или в первом периоде их до полного раскрытия зева. Преждевременному и раннему отхождению вод способствуют ригидность шейки матки и другие изменения, связанные с бывшими ранее воспалительными заболеваниями и хирургическими вмешательствами. Преждевременный (ранний) разрыв плодных оболочек может произойти вследствие функциональной недостаточности нижнего сегмента и шейки матки, может возникнуть при нарушениях эндокринной и нервнойрегуляции функций половых органов женщины.

3.Изменения в оболочках также могут быть причиной преждевременного и раннего их разрыва. К таким изменениям относятся недостаточная эластичность, дистрофические и другие процессы. Обычно разрывается часть оболочек, располагающаяся над маточным зевом, реже — в более высоко расположенном

участке. В последнем случае говорят о высоком боковом разрыве оболочек; при таком варианте разрыва воды подтекают медленно.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при преждевременном и раннем излитии околоплодных вод разнообразна. В некоторых случаях течение родов почти не нарушается; это относится преимущественно к раннему разрыву оболочек, совершившемуся при прогрессирующем раскрытии зева (на 3 — 5 см). При преждевременном излитии вод, а также при разрыве оболочек в самом начале периода раскрытия осложнения в родах возникают часто. В случаях преждевременного разрыва оболочек прогноз родов тем хуже, чем больше проходит времени с момента излития вод до начала родовой деятельности.

При преждевременном и раннем излитии вод первый период родов бывает затяжным, так как отсутствует плодный пузырь, играющий важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева; схватки бывают болезненными. Преждевременному излитию вод нередко сопутствует слабость родовых сил, в связи с чем возрастает продолжительность родов. Затяжные роды неблагоприятны для матери и плода, особенно при длительном безводном периоде.

При преждевременном и раннем разрыве плодных оболочек полость матки длительное время свободно сообщается с влагалищем, что способствует

236